Borang Penamaan Calon 2018/2019 1

MPP/HEP/BPC/2018/2019

KOLEJ SAINS PERUBATAN ANTARABANGSA PUSRAWI (PICOMS)

JABATAN HAL EHWAL PELAJAR

BORANG PENAMAAN CALON PILIHANRAYA MPP PICOMS

Konstitusi Umum Konstitusi Program Lekatkan Gambar

Sila tandakan 1 sahaja mana yang berkenaan.

Arahan :

a. Sila lengkapkan borang permohonan dibawah, sekiranya borang ini tidak lengkap permohonan

akan ditolak secara automatik.

b. Calon WAJIB mengisi borang ini dengan menggunakan Pen Dakwat Hitam sahaja.

c. Sila lampirkan salinan MyKad dan salinan transkrip terkini.

d. Sila lampirkan MANIFESTO calon Pilihanraya MPP.

1. Butiran Calon & Akademik

Nama Penuh

No.Kad Pengenalan

No.Kad Matrik

No. Telefon Bimbit

Program

Sesi

Semester Terkini

Tahun Pengajian Terkini

CGPA Terkini

i. Adakah anda pernah menerima hukuman tatatertib atau sedang menunggu perbicaraan bagi kesalahan tatatertib? Ya Tidak

ii. Adakah anda pernah mengulang semester?

Ya Tidak

Borang Penamaan Calon 2018/2019 2

MPP/HEP/BPC/2018/2019

BORANG PENAMAAN CALON PILIHANRAYA MPP PICOMS

2. Butiran Pencadang & Butiran Penyokong

Nama Pencadang

No.Kad Matrik

No. Telefon Bimbit

Tandatangan

Nama Penyokong

No.Kad Matrik

No. Telefon Bimbit

Tandatangan

3. Pengakuan Calon

Saya sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar belaka. Tandatangan _____________________ Tarikh ___________________

4. Sokongan Ketua Program/Timbalan Ketua Program

Saya _____________________________________ selaku Ketua Program/ Timbalan Ketua Program dengan ini Menyokong/Tidak Menyokong Permohonan Calon ini.

Tandatangan _____________________ Tarikh ___________________

Cop Rasmi

5. Kelulusan Pejabat Hal Ehwal Pelajar

Bayaran Deposit Penamaan Calon

Tarikh Terima

Saya ______________________________________ selaku Pegawai Hal Ehwal Pelajar dengan ini Meluluskan/Tidak Meluluskan Permohonan Calon ini.

Catatan : _______________________________________________________________________

Tandatangan :

Cop Rasmi :

*Permohonan hendaklah disertakan dengan wang deposit/cagaran sebanyak RM50.00. Duit akan dikembalikan jika calon mengikut peraturan yang telah ditetapkan.