__________________________________________________________________________________

PERAK SENTIASA DIPUNCAK KECEMERLANGAN

BORANG PERAKUAN KESIHATANNama AktivitiKem Pemantapan Sahsiah Sekolah-sekolah Rendah Daerah Kinta Selatan 2014

Tempat AktivitiRumah Rehat, 31900 Kampar

Peringkat AktivitiDaerah

Tarikh3 Oktober 2014 (Jumaat)&4 Oktober 2014 (Sabtu)

Nama Penuh

Jantina (L/P) KeturunanMelayuAgamaIslam

No. K.P / S.L No. Insurans Takaful (Dapatkan dari Sekolah)

1705140000020 EN0001

No. TelefonRumahH/P

REKOD PERUBATAN :

Pernahkan anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan)YaTidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

Sila tandakan jika YA dan X jika TIDAK di petak yang berkenaan :

Pernah Pening atau sakit kepala yang terukPernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asmaPernah mempunyai sakit sawan

Alahan pada bisa, ubatan atau air lautPernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulangPernah mabuk laut pergerakan

Pernah alami sakit jantungPernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?

Sila berikan maklumat terperinci jika masalah kesihatan di atas berkaitan dengan anda.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih.

Tandatangan Peserta & NamaDisahkan oleh Pengetua /Guru Besar

Tarikh :