.:

lJHMUSM MOUNTAIN BII<ECHALLENGE 2012

PADA 4 HR NOVEMBEH .201.2IHRT(MPAT DIPAOANC. KAWAD USMr~ r<... r<...

(fffC(fPO(f~OUNIVERSITI SAINS MALAYSIA

KEJOHANAN "USM MOUNTAIN BIKE CHALLENGE" 2012

Dimaklumkan bahawa Persatuan Staf Makmal USM (PSMUSM) dengan kerjasama Kelab Sukan Staf USMdan Persatuan Berbasikal Pulau Pinang akan menganjurkan Kejohanan Basikal Bukit USM (USMMountain Bike Challenge) pada 4 November 2012 bermula dari jam 7.00 pagi hingga 1.00petang bertempat di Padang Kawad Universiti Sains Malaysia. Syarat-syarat penyertaan adalahseperti berikut :-

i) Penyertaan adalah terbuka kepada semua lapisan masyarakat.

A. Syarat-syarat Pertandingan

ii) Yuran penyertaan dikenakan adalah sebanyak RM50.00 (T-shirt + goodies bag + plat) dantidak akan dikembalikan. Yuran penyertaan hendaklah dibuat dalam bentuk tunai atau cekatas nama PSMUSMdan dialamatkan kepada Sekretariat USMMountain Bike Challenge2012, Pusat Kawalan Doping, Universiti Sains Malaysia, 11800 USM PULAUPINANG.(BANKCIMBCawangan USM,No. Akaun : 0706-0000287-10-0).

i) Lelaki & Perempuan - Terbuka kepada semua yang berumur dari 18 hingga 70 tahun.

B. Kategori

C. Borang pendaftaran bolehlah diambil dari Pejabat Am Jabatan, Pusat Pengajian, Pusat, Institutmasing-masing at au di Pejabat Am Pusat Kawalan Doping atau melayari laman web :www.psmusm.blogspot.com. Sebarang keterangan lanjut bolehlah menghubungi Encik Nisam :013-4174164/ EncikAzman : 019-5532204 / Encik Hazri: 017-4432606.

Tempat PertamaTempat KeduaTempat KetigaTempat Keempat hingga ke sepuluh'Saguhati

- RM500.00 (Berserta trofi & pingat)- RM300.00 (Berserta trofi & pingat)- RM200.00 (Berserta trofi & pingat)

RM 50.00 (Berseta pingat)- Pingat

D. Hadiah bagi pemenang:-

E. Terdapat juga hadiah cabutan bertuah yang menarik, peraduaan mewarna secara percuma terhadkepada 200 penyertaan awal & hadiah khas kepada kumpulan yang mendaftar peserta terbanyak.

Borang penyertaan & bayaran hendaklah dihantar kepada Pusat Kawalan Doping, UniversitiSains Malaysia, 11800 USM PULAU PINANG.

Tarikh tutup penyertaan 10 Oktober 2012

URUSETIA USM MOUNTAIN BIKE CHALLENGE 2012DIALAMAT: PUSAT KAWALAN DOPING,USM 11800 MINDEN PULAU PINANG

TEL =04-6532682/04-6534190 FAX 04 -6569869 EMAIL: psmusm@yahoo.com

USM MOUNTAIN BIKECHALLENGE 2012

PADA.4 HB NOV~M8H~ 2012HRTE.MPAT DIPADANG KAWAD USM, -» r'r~ I~ I~

(fftCff;UCf~uUNIVERSITI SAINS MALAYSIABORANG PENYERTAAN

Pengambilan Cenderamata/Goodies Collection

Tarikh/Date: 3 November 2012

Masa/Time: 9.00 am - 1.00 pm

TempatfVenue : Padang Kawad USM

Kategori/Categories:

Lelaki

Pendaftaran/Registration

Tarikh tutup/Closing date: 10 Oktober 2012

Tarikh Acara / Date of Event: 4 November 2012

Masa Perlepasan / Flag Off: 7.30 am

Yuran/Fees: RM 50.00 ( T-Shirt + Goodies Bag + Plat)

Pembayaran/Payment:

Bank:ClMB Islamic Bank No. Akaun: 0706-0000287-10-0

Nama Akaun: PSMUSM

*Sila hantarkan borang penyertaan dan slip pembayaran ke:

Pusat Kawalan Doping, USM, 11800 Pulau Pinang.

Fax: 04-6569869 (U/P: En.Nizam)

No.Tel: 04-653 2682/04-6534190

Untuk keterangan lanjut hubungi:

En.Nizam 013-4174164/ En.Azman 019-5532204/ En.Hazri 017-4432606

Laman web: www.psmusm.blogspot.com Email: psmusm@yahoo.com

1 ~ 25 Tahun

140-70 Tahun

IJ 26-39 Tahun DD

Wanita

1 Terbuka/Open DJarak laluan/ Route distance: 30km

NAMA KUMPULAN/GROUP NAME (JIKA ADA/IF ANY) :

NAMA/NAME:HADIAH TEMPAT PERTAMA : RM 500.00+ TROFI + PINGAT

HADIAH TEMPAT KEDUA: RM 300.00 +TROFI + PINGAT

ALAMAT/ADDRESS:

NO KAD PENGENALAN/NRIC NO :

NO TEL/TEL NO : HADIAH TEMPAT KETIGA: RM 200.00+TROFI + PINGAT

EMAIL: -HADIAH TEMPAT KE 4 -10: RM 50.00BESERTA HAMPER + PINGATWARGANEGARA/NATIONALlTY:

SAGUHATI: PINGAT

Terdapat hadiah cabutan bertuah yangmenarik, peraduan mewarna secarapereuma terhad kepada 200 penyertaanawal & hadiah khas kepada kumpulanyang mendaftar peserta terbanyak.

JANTINA/GENDER:

NO TEL JIKA KECEMASAN / EMERGENCY CONTACT NO:

SAIZ JERSI/JERSEY SIZE: -5- - M- - L- -XL- XXL-(Sila bulatkan / please circle)

Perakuan/Disclaimer

Saya,peserta bagi acara USM MOUl'HAIN BIKE CHALLENGE 2012 mengaku dan faham akan semua syarat dan terma yang telah ditetapkan olehpenganjur.Saya dengan ini faham dan dengan rela hati akan menanggung segala risiko Peringatan yang terjadi ke atas saya sebelum,semasa danselepas pertandingan ini.

I, the participant of USM MOUNTAIN BIKE CHALLENGE 2012 event, admit and understand all terms and conditions set by the organizer. I herebyunderstand and voluntarily assume all risks that occur to me before, during and after the competition.

Saya juga tidak akan mengambil sebarang tindakan kepada pihak penganjur jika terjadi apa-apa kecederaan atau kemalangan yang menyebabkankematian atau kehilangan barang-barang sebelum, semasa dan selepas pertandingan ini.

I also would not take any action to the organizer if there is any injury or accident causing death or loss before, during and after the competition.

TANDATANGAN/SIGNATURE TARIKH/DATE

BAGI PESERTA BAWAH 18 TAHUN,BORANG PERLU 01151 OLEH IBUBAPA ATAU PENJAGA/FOR PARTICIPANTS BELOW 18 YEARS, FORM MUST BECOMPLETED BY PARENT OR GUARDIAN

Saya/I ibu/bapa/penjaga kepada peserta diatas dengan ini membenarkan anak jagaan saya untuk menyertaiacara diatas / mother / father / guardian of the participant hereby authorize my child/custody to participate in the event above.

TANDA TANGAN/SIGNA TURE: TARIKH/DATE: