Periodontitis dan Penyakit Kardiovaskular Aterosklerosis (ACVD) : Laporan Konsensus Pelatihan Gabungan EFP/AAP pada Penyakit Periodontal dan Penyakit Sistemik

Tonetti MS, Van Dyke TE dan atas nama grup kerja 1 pelatihan gabungan EFP/AAP

Abstrak

Latar belakang : laporan konsensus ini berkaitan dengan hubungan antara periodontitis dan penyakit kardiovaskular aterosklerosis (ACVD). Periodontitis adalah penyakit inlamasi kronis multifaktorial yang disebabkan oleh mikroorganisme dengan ciri khas destruksi progresif bagian-bagian pendukung gigi sehingga menyebabkan gigi hilang; oleh karena itu, hal ini adalah masalah ilmu kesehatan masyarakat yang utama.Tujuan: laporan ini meneliti kemungkinan biologis, epidemiologi, dan hasil awal dari percobaan intervensi.Kemungkinan : periodontitis menyebabkan masuknya bakteri ke dalam aliran darah. Bakteri ini mengaktifkan respon inflamasi inang melalui beberapa mekanisme. Respon sistem imun inang menyebabkan terjadinya atheroma, maturasi, dan eksaserbasi.Epidemiologi : Studi longitudinal menilai insidensi kejadian kardiovaskular, secara statistik meningkatkan resiko terjadinya ACVD pada penderita periodontitis. Hal ini tidak tergantung pada faktor resiko yang ditetapkan. Jumlah resiko yang berlebih ditetapkan bervariasi tergantung tipe penyakit kardiovaskular dan golongan populasi yaitu umur dan jenis kelamis. Adanya angka prevalensi periodontitis yang tinggi, baik resiko yang rendah maupun sedang menjadi penting dari sudut pandang ilmu kesehatan masyarakat. Intervensi : terdapat bukti cukup bahwa perawatan periodontal; (i) menurunkan inflamasi sistemik yang dibuktikan dengan menurunkan protein C-reaktif dan membaiknya fungsi endotel baik klinis maupun ukuran; tetapi (ii) tidak ada efek pada ikatan lipid-pendukung khusus. Sedikit bukti yang menunjukkan perbaikan pada koagulasi, biomarker aktivasi sel endotelial, tekanan darah arteri, dan ateroskerosis subklinis setelah perawatan periodontal. Bukti-bukti yang ada konsisten dan membenarkan peran periodontitis dalam ACVD. Tidak ada penelitian mengenai intervensi periodontal terhadap pencegahan ACVD primer dan hanya ada satu penelitian pendahuluan mengenai pencegahan ACVD sekunder.Kesimpulan : (i) terdapat bukti epidemiologi yang konsisten dan kuat bahwa periodontitis berkontribusi terhadap peningkatan resiko penyakit kardiovaskular di masa depan; dan (ii) pada studi in vitro,penelitian pada hewan, dan klinis mendukung adanya mekanisme interaksi dan biologis, percobaan intervensi hingga saat ini tidak mencukupi untuk menarik kesimpulan lebih lanjut. Dibutuhkan percobaan intervensi yang didesign baik pada pengaruh perawatan periodontal pada hasil akhir klinis pencegahan ACVD.

1

Pernyataan konsesus ini mengenai hubungan antara periodontitis dan ACVD.

Pertimbangan kelompok kerja ini berdasarkan ulasan formal dan analisis literatur-

literatur sedunia yang baru diterbitkan mengenai topik ini.

Periodontitis

Periodontitis adalah penyakit inflamasi multifaktorial disebabkan

mikroorganisme dengan ciri khas destruksi progresif bagian pendukung gigi yang

dapat menyebabkan kehilangan gigi. Hal ini yang harus dibedakan dari gingivitis.

Periodontitis adalah masalah utama kesehatan masyarakat karena (Baehni &

Tonetti 2010, Eke et al. 2012): hal ini merupakan keadaan yang umum, sumber

ketidaksama rataan sosial, menurunkan kualitas hidup, menurunkan fungsi

pengunyahan dan gangguan estetik, menyebabkan gigi hilang dan cacat fisik,

penyebab paling besar hilangnya gigi dan disfungsi mastikasi, memiliki dampak

terhadap peningkatan biaya perawatan gigi, dan merupakan penyakit kronis yang

berdampak pada kesehatan umum tubuh. Periodontitis berpengaruh secara tidak

merata pada kelompok-kelompok tertentu: hal ini lebih sering terjadi dan lebih

parah pada (i) kelompok yang kurang beruntung secara sosial dan kelompok etnis

tertentu; dan (ii) perokok, penderita diabetes, dan obesitas.

“Masalah global penyakit mulut merupakan yang paling sering terjadi

(penyakit tidak menular). Pengaruh penyakit ini terhadap individu dan lingkungan

adalah nyeri dan penderitaan yang dirasakan, gangguan fungsi, dan penurunan

kualitas hidup, serta biaya perawatan” (FDI, World Dental Parliament, 2012). 19

artikel terbaru dari United Nations General Assembly declaration of 2011 lebih

2

jauh menyatakan “... penyakit ginjal, oral, dan mata merupakan masalah utama

kesehatan pada banyak negara dan penyakit tersebut memiliki faktor resiko yang

sama dan responnya lebih baik pada penyakit yang tidak menular.” Menjaga

kesehatan jaringan periodontal adalah kunci utama kesehatan mulut dan kesehatan

umum tubuh dan hal tersebut merupakan hak dasar manusia (Consensus of the

European Workshop on Periodontal Education, Baehni & Tonetti, 2010).

Dengan adanya pendekatan pencegahan dan perawatan yang

efektif, kesehatan periodontal adalah tujuan yang dapat diraih baik oleh individu

maupun populasi. Subjek workshop ini adalah untuk menilai bukti yang tersedia

apakah pencegahan dan perawatan periodontitis berpengaruh pada kesehatan

kardiovaskular.

Penyakit kardiovaskular

Penyakit kardiovaskular atherosclerosis (ACVD) merupakan kumpulan

penyakit jantung koroner yang fatal maupun non fatal (angina, myocardial

infarction), penyakit iskemik cerebrovascular (stroke/TIA) dan penyakit arteri

periferal.

Tujuan diskusi kelompok ini adalah:

1. Untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan secara biologis dari

mekanisme hubungan antara periodontitis dan penyakit kardiovaskular

2. Untuk melihat kembali bukti epidemiologi yang tersedia dengan penekanan

pada studi longitudinal yang mengikutsertakan pengukuran dari risiko

kardiovaskular yang berlebihan yang dapat berefek pada periodontitis

3

3. Untuk menilai keuntungan hasil percobaan perawatan periodontal intervensi

inisial terhadap penyakit kardiovaskular

4. Untuk mengevaluasi bukti-bukti yang tersedia mencakup kemungkinan

biologis dari mekanisme, bukti epidemiologis dan percobaan intervensi inisial

5. Untuk mengidentifikasi permasalahan utama pada desain dari percobaan

selanjutnya

6. Untuk menyediakan rekomendasi yang dapat dipertanggungjawabkan kepada

publik, para pekerja medis yang masih kurang pengetahuannya

Kemungkinan biologis

Apakah mekanisme biologis yang paling mungkin mengenai hubungan

antara periodontitis dan atherothrombogenesis?

Berdasarkan bukti yang telah dipaparkan pada artikel yang dikemukakan oleh

Reyes et al ( 2013), dan Schenkein & Loos (2013) kelompok yang termasuk

dalam konsensus dari mekanisme biologis yang paling memungkinkan

diilustrasikan pada Gambar 1. Infeksi oral periodontitis kromis menyebabkan

masuknya bakteri (atau produknya) ke dalam aliran darah. Kemudian bakteri

mengaktivasi respon inflamasi dari inang dengan mekanisme multipel. Respon

imun dari inang dapat menyebabkan formasi atheroma, maturasi, dan eksaserbasi.

4

Gambar 1. Kemungkinan mekanisme biologis: periodontitis dan meningkatnya risiko dari erothrombogenesis. Ath = Atheroma; B = bakteri; H = penelitian manusia; A = penelitian pada hewan; V = penelitian in vitro. Kotak dengan titik-titik mengindikasikan ada keterbatasan/tidak adanya bukti.

Apakah mungkin untuk benar-benar mengisolasi paparan bakteri dari

mediator inflamasi? Jika iya, bagaimana?

Hal ini akan sangat menantang untuk membedakan peran bakteri dari respon

inflamasi, tetapi kegunaan dari intervensi dengan agen farmakoterapeutik yang

spesifik (antimikroba, anti inflamasi) mungkin akan sedikit memberikan

pencerahan pada masalah ini. Dalam penelitian pada hewan, mediator spesifik

dari resolusi inflamasi dengan aksi anti inflamasi yang poten dapat menghambat

perkembangan induksi atheromas dari bakteri periodontal dan periodontitis (Jain

et al. 2003).

Apakah bakteremia/endotoxinemia dari kegiatan sehari-hari dan/atau pada

prosedur dental lebih meningkatkan prevalensi pada pasien periodontitis

dan berhubungan dengan status periodontal?

5

Bukti terbaik yang tersedia menyebutkan peran dari status periodontal pada

prevalensi bakteremia setelah pengunyahan, sikat gigi, flossing, atau scaling,

dengan revalensi/insidensi yang lebih tinggi dan bio-diversity yang lebih tinggi,

meliputi bakteri patogen periodontal, pada pasien periodontitis, gingivitis atau

pasien dengan periodontal yang sehat. Sebagai tambahan , pada laporan yang

sistematis terdapat hubungan antara prevalensi dari bekteremia dan plak/gingival

indeks (Tomas et al. 2012).

Apakah terdapat hubungan antara mikrobiota periodontal, parameter klinis

periodontal dan penyembuhan dari patogen periodontal pada lesi atheroma?

Di antara beberapa penelitian yang terpilih, yaitu yang mengevaluasi tentang

keberadaan antigen bakteri dan tanda-tanda molekular pada lesi erothrombotik,

setidaknya dua dilaporkan bahwa terdapat hubungan antara status periodontal

(antara periodontitis sedang dan periodontitis parah atau periodontal yang sehat

dengan periodontitis) dan adanya patogen periodontal. Sebagai tambahan,

setidaknya ada 8 penelitian yang menjelaskan tentang hubungan antara microbiota

subgingival dan patogen yang terdeteksi pada lesi pembuluh darah. Terdapat

beberapa bukti untuk viabilitas bakteri pada atheroma.

Apakah peran dari imunitas adaptif?

Merupakan suatu yang layak bahwa respon dari imun adaptif dapat menigkatkan

respon inflamasi pada atheroma dimana yang berkembang menjadi eksaserbasi.

Antibodi diproduksi menghadapi respon terhadap bakteri plak yang dapat menjadi

pro-inflamasi, reaksi silang dengan sel endotel dan dengan LDL yang

termodifikasi untuk meningkatkan bergabungnya lemak masuk ke dalam sel

6

inflamasi di dalam dinding pembuluh darah. Beberapa dari antibodi ini seperti

juga stokin dari inflamasi dapat menyebarkan respon Th1 dalam atheroma untuk

meningkatkan aktivasi dari makrofag untuk menambah inflamasi pada atheroma.

Apakah perawatan periodontal dapat menyebabkan peningkatan jangka

pendek pada inflamasi sistemik?

Perawatan periodontal biasanya mengemban tugas untuk meningkatkan transien

dari inflamasi sistemik/mediator pro-trombic dan secara keseluruhan menurunkan

fungsi dari endotelial selama 24-48 jam (D’ Aiuto et al. 2013). Hasil ini sangat

berhubungan dengan bakteremia dan trauma menurut kejadian terapeutik.

Bukti Epidemiologis

Apa karakteristik klinis dari periodontitis yang telah dihubungkan dengan

penyakit kardiovaskular?

Hasil dari seluruh penelitian pada latar belakang diskusi ini (Dietrich et al. 2013)

adalah kejadian AVCD yang mengindikasi adanya periodontitis mendahului

kelainan kardiovaskular atau ACVD. Karenanya diskusi ini melaporkan banyak

bukti adanya hubungan yang memungkinkan untuk menyatakan adanya faktor

risiko. Periodontitis diukur menggunakan clinical attachment loss/kedalaman

probing periodontal/atau penilaian radiografik dari bone loss yang dihubungkan

dengan meningkatnya risiko beberapa pengukuran independen ACVD dari faktor

risiko kardiovaskular

Seberapa pentingnya pengukuran dari risiko yang berlebihan?

7

Secara statistik, ada risiko berlebihan yang signifikan pada individu penderita

ACVD dengan periodontitis dilaporkan tidak tergantung pada faktor risiko

kardiovaskular. Tetapi jumlah risiko yang berlebihan disesuaikan dengan faktor

risiko ACVD lainnya yang beragam sesuai tipe luaran kardiovaskular dan sesuai

dengan usia dan jenis kelamin dari populasi. Secara spesifik, risikonya lebih besar

bagi penyakit cerebrovaskular daripada indiviu dengan penyakit jantung koroner,

dan lebih besar pada laki-laki dan pada individu yang lebih muda. Tidak ada

risiko berlebihan yang dilaporkan antara pengukuran dari periodontitis dan

kejadian penyakit jantung koroner pada subjek yang lebih tua dari 65 tahun.

Penemuan ini sejalan dengan penemuan lainnya yang ditemukan dari beberapa

penelitian lainnya bahwa kekuatan yang ada pada individu dengan faktor risiko

ACVD lebih lemah dibanding dengan individu dewasa tua.

Terdapat bukti yang kurang cukup untuk mengindikasi apakah benar atau tidak

bahwa terdapat hubungan antara periodontitis dengan kejadian penyakit

kardiovaskular sekunder (kejadian sekunder dari ACVD setelah kejadian yang

pertama). Penemuan ini mempunyai implikasi untuk percobaan klinis di masa

mendatang, pada lingkungan yang ideal, dan memerlukan lebih banyak bukti

epidemiologis lagi untuk merencanakan percobaan intervensi. Bahkan risko

berlebih yang rendah atau sedang yang dilaporkan pada penelitian cukup bagi

kepentingan dilihat dari perspektif kesehatan masyarakat karena prevalensi yang

tinggi dari periodontitis.

Apakah terdapat faktor pendukung yang dapat menjelaskan hubungan

antara periodontitis dengan faktor resiko ACVD?

8

Terdapat banyak faktor pendukung yang berperan dalam hubungan antara

periodontitis dan resiko ACVD, termasuk penyakit ko-morbiditas seperti diabetes

dan faktor gaya hidup seperti merokok. Bagaimanapun, Faktor resiko penyakit

kardiovaskular yang ditemukan tidak seluruhnya dapat menjelaskan faktor resiko

penyakit kardiovaskular yang berlebihan pada pasien dengan periodontitis. Semua

penelitian yang termasuk dalam tinjauan ini memeriksa status merokok dan risiko

yang berlebihan didemonstrasikan pada pasien yang tidak pernah merokok pada

berbagai penelitian. Pada penelitian yang memeriksa diabetes, resiko berlebihan

yang berhubungan dengan periododntitis juga didemonstrasikan.

Meskipun demikian, resiko berlebihan dapat disebabkan oleh faktor

pendukung lainnya yang tidak diketahui. Penemuan terkini dari proyek ENCODE,

yaitu proyek mendalam untuk mengidentifikasi semua elemen fungsi dari genom,

megindikasikan adanya faktor secara genetik yang dapat menentukan berbagai

penyakit inflamasi yang kompleks. Oleh karena itu, faktor-faktor genetik ini dapat

disebabkan oleh faktor pendukung yang tidak diketahui.

Implikasi klinis dan Kesehatan Masyarakat

Perawatan periodontal membutuhkan intervensi profesional dari seorang individu.

Oleh karena itu, pencegahan primer menjadi sangat penting dan rencana untuk

pencegahan penyakit pada sebuah populasi menjadi sangat diinginkan. Diagnosis

periodontitis dapat berkontribusi pada stratifikasi faktor resiko kardiovaskular,

jika terbukti meningkatkan prediksi faktor kardiovaskular yang ditemukan pada

pada prediksi model. (seperti pada Framingham Score).

Teori Intervensi

9

Penyakit kardiovaskular aterosklerosis adalah penyakit multifaktor yang

kompleks dan pada tiap individu pasien dapat ditemukan satu atau kombinasi dari

berbagai faktor resiko. Periodontitis terbukti meningkatkan resiko terjadinya

ACVD pada masa mendatang, terlepas dari berbagai faktor resiko yang sering

ditemukan. Berbagai penelitian meninjau (D’Aiuto et al. 2013) dan menilai (van

Tulder et al. 1997) bukti – bukti dari percobaan intervensi periodontitis yang

dapat menghasilkan ACVD.

Kelompok tersebut menyimpulkan bahwa dengan perawatan periodontal

terdapat pengurangan inflamasi sistemik yang dibuktikan dengan reduksi pada

CRP dan perbaikan baik secara klinis maupun ukuran fungsi endotel. CRP dan

fungsi endotel telah dikaitkan dengan peningkatan faktor resiko penyakit

kardiovaskular di masa yang akan datang. Meskipun demikian, ada bukti yang

menunjukan bahwa perawatan periodontal tidak mempunyai efek pada pofil lipid.

Terdapat bukti yang menunjukan intervensi periodontal mengurangi biomarker

ACVD lainnya dari inflamasi, koagulasi, dan biomarker dari aktivasi sel endotel.

Terdapat beberapa bukti yang menunjukan perawatan periodontal mengurangi

tekanan darah arterial dan subklinis ACVD.

Tidak ada penelitian intervensi periodontal pada pencegahan primer

ACVD (iskemik pertama) dan hanya ada satu studi kelayakan pada pencegahan

sekunder ACVD (iskemik berikutnya). Dapat disimpulkan bahwa percobaan

intervensi yang direncanakan dengan baik terhadap dampak dari perawatan

periodontal pada pencegahan primer dan sekunder ACVD, hasil bukti klinisnya

sangat dibutuhkan. Dua rencana eksperimen intervensi yang dapat dimanfaatkan

10

yaitu percobaan pencegahan primer ACVD dan percobaan sekunder ACVD.

Kecuali jika pengganti pengukuran hasil ACVD digunakan, kontrol yang tepat

pada percobaan pencegahan primer menjadi tidak tepat. Meskipun penelitian

mengakui perlunya bukti epidemiologi tambahan yang menginformasikan

perencanaan percobaan intervensi klinis, percobaan pencegahan sekunder ACVD

harus dilakukan. Penelitian menemukan beberapa tantangan dalam merencanakan

teori intervensi yang pasti. Penelitian menggunakan metode PICO (population –

populasi, intervention – intervensi, comparison – perbandingan, outcome – hasil)

untuk menangani beberapa tantangan tersebut.

Bagaimana seharusnya populasi dengan periodontitis dipilih?

Sejumlah percobaan sebelumnya telah memasukan heterogenitas dari definisi

kasus. Hal ini dapat menjelaskan keragaman temuan dari penelitian ini. Jadi

peneliti harus lebih konsisten dalam mengambil level minimal yang sama dari

tingkat keparahan penyakit periodontal. Populasi penelitian harus menunjukan

adanya inflamasi gingiva substansial (pendarahan saat probing atau sistem skoring

PISA, Nesee et al. 2008) dan kerusakan periodontal yang didefinisikan dengan

baik ( Tonetti & Claffey 2005). Sasaran populasi penelitian dapat dipilih dari balai

kesehatan dibandingkan dengan balai kesehatan gigi dan kami mengakui bahwa

populasi peneltian yang lebih muda (<65 tahun) lebih sesuai.

Apa saja intervensi yang sesuai untuk periodontitis?

Penelitian mengakui adanya berbagai rencana perawatan yang efektif untuk

mengontrol inflamasi periodontal. Pada penelitian sebelumnya telah dilakukan

perawatan yang tidak menyelesaikan permasalahan periodontitis dengan baik.

11

Percobaan intervensi harus direncanakan berdasarkan hasil ACVD dan meliputi

tujuan untuk mengeliminasi dental biofilmdan kondisi klinis inflamasi gingiva

(Friedewald et al. 2009) menggunakan berbagai rencana perawatan yang

diperlukan. Jadi, berbagai rencana harus dilaksanakan untuk mengembalikan dan

mempertahankan kesehatan periodontal pada penelitian perawatan dari RCT.

Mengikuti peneltian ACVD, AHA guidelines (Adams et al 2007, Jneid et al 2012)

harus diikuti. Berdasarkan beberapa bukti, meminimalkan potensi bakteri dengan

cara mengembalikan kebersihan mulut dan melakukan perawatan periodontal

dengan beberapa sesi dibandingkan satu sesi intensif.

Apa saja kontrol yang sesuai pada percobaan intervensi?

Hal yang pokok pada studi kelayakan sebelumnya adalah tantangan dalam

pengelolaan subyek dalam kelompok kontrol studi tersebut. Kontrol subyek dari

penelitian ini adalah untuk melanjutkan penerimaan standar perawatan; meskipun

demikian, 30% dari pasien yang dikontrol memperoleh perawatan periodontal

tambahan, hal ini yang membingungkan hasilnya. Jadi, percobaan selanjutnya

harus meningkatkan ukuran sampel untuk memperhitungkan faktor-faktor dan

juga mempertimbangkan masalah etika dari tidak adanya perawatan periodontal

tambahan jangka panjang.

Apa saja pengukuran hasil dari ACVD yang dapat digunakan pada

percobaan intervensi?

Penelitian ini mengakui adanya tantangan pada pemilihan salah satu atau

campuran hasil kardiovaskular yang sesuai. Hasil klinis primer (MI, stroke,

kematian) adalah pengukuran yang relevan pada percobaan intervensi. Dengan

12

pengukuran hasil pengganti (ACVD biomarker seperti CRP, fungsi endotel) dapat

memberikan pandangan mengenai mekanisme hubungan antara ACVD dan

periodontitis seperti yang dikemukakan pada D’Aiuto et al 2013.

Apa bukti bahwa perawatan ACVD mempengaruhi hasil dari perawatan

periodontitis?

Bukti yang ada menunjukkan bahwa beberapa agen farmakologis mungkin dapat

bermanfaat dalam mengurangi inflamasi periodontal (seperti aspirin, statin,

minyak ikan, vitamin D).

Kesimpulan

1. Terdapat bukti epidemiologi yang konsisten dan kuat bahwa periodontitis

berpengaruh terhadap peningkatan risiko terjadinya ACVD di masa

mendatang.

2. Dampak periodontitis pada ACVD secara biologis masuk akal: translokasi

perputaran mikrobiota di dalam mulut secara langsung atau tidak langsung

memungkinkan terjadi peradangan sistemik yang mengakibatkan patogenesis

atherthrombogenesis

3. Pada in vitro, hewan dan studi klinis ikut mendukung interaksi dan mekanisme

biologis , uji coba intervensi sampai saat ini tidak cukup untuk menarik

kesimpulan lebih lanjut.

Rekomendasi untuk Praktisi Kesehatan Mulut

13

1. Praktisi harus menyadari waspada akan munculnya dan bukti yang

menguatkan bahwa periodontitis adalah faktor risiko untuk

berkembangnya ACVD, memperingatkan pasien tentang risiko tersebut.

2. Untuk pencegahan ,diagnose dan pengobatan periodontitis tetap menjaga

pertumbuhan gigi untuk menghindari efek crippling yang mengakibatkan

kehilangan tulang alveolar dan gigi.

3. Berdasarkan bukti yang kuat, pasien periodontitis dengan faktor resiko

lainnya untuk ACVD , seperti hipertensi , kelebihan berat badan / obesitas,

merokok, dll yang tidak control kepada seorang dokter dalam beberapa

tahun terakhir, harus dirujuk untuk afisikal.

4. Perubahan gaya hidup terkait faktor resiko untuk periodontitis (danACVD)

harus ditangani kedoktergigi dan dilakukan terapi periodontal

komprehensif, yaitu program pengurangan merokok dan Rekomendasi

perubahan gaya hidup (diet danolahraga). Program ini mungkin lebih baik

dicapai dengan kerja sama dari spesialis yang berhubungan sehingga dapat

juga meningkatan kesehatan di luar rongga mulut.

5. Pengobatan terhadap periodontitis insubjek dengan adanya riwayat

kardiovaskular perlu mengikuti pedoman AHA untuk prosedur yang

elektif.

Rekomendasi untuk Penelitian

14

Kelompok peneliti menyadari kemajuan yang signifikandalam memahami

hubungan antara periodontitis dan ACVD meskipun diinvestigasi dari bidang

yang relative baru. Kesenjangan yang signifikandaripengetahuan yang ada akan

berdampak dengan cara terbaik untuk mengelola pasien beresiko.

Lebih banyak penelitian dasar diperlukan untuk :

1. Meningkatkan pemahaman bakteremia terkait krob dengan penyakit

periodontal

2. Lebih menentukan peran mikrobiota dimulut dalam lesi atherothrombotik

3. Memperjelas peran media inflamasi diproduksi dalam periodontium dalam

memberikan kontribusi bagi respon sistemik.

4. Mengidentifikasi faktor-faktor genetic dan epigenetik yang mempengaruhi

kemungkinan peradangan to sistemik.

5. Selidiki jangka pendek peradangan kronis dan disfungsi endotel mengikuti

perawatan periodontal dalam risiko tinggi perorangan.

Dalam hal epidemiologi, kesenjangan dalam pengetahuan perlu diarahkan:

1. studi epidemiologi lebih lanjut diperlukan untuk mengklarifikasi relativitas

hubungan sosial antara komponen periodontitis dan ACVD, khususnya

dalam konteksstu dipencegahan sekunder.

2. Sebagian besar studi memiliki usedmeasures periodontitis ascer –

dipelihara pada satu titik waktu. Ada - kedepan, dampak periodontal

exposure dari waktu kewaktu adalah kurang dipahami. Studi yang terlihat

15

dalam sejarah periodontitis selama beberapa waktu periode

berkurang .yang artinya saat ini kami tidak tahu apakah ada perubahan

status periodontal dan faktor risiko ACVD selama studi.

3. Informasi lebih lanjut diperlukan dalam hubungan temporal terhadap

periodontitis dan ACVD.

4. Studi kasus kontrol (termasuk biomarker) pada individu yang lebih

muda( < 65 tahun ) untuk meningkatkan presisi dari estimasidiperlukan.

Berkaitan dengan uji intervensi:

1. Penelitian lebih lanjut diperlukan to define parameter percobaan terkontrol

acak pada dampak pengobatan periodontitis padaACVD .

2. Setelah informasi yang hilang tersedia, percobaan dirancang dengan baik

dan dibenarkan oleh:

i. kesesuaian data masuk akal secara biologis, data epidemiologis dan uji

intervensi awal pada tanda pengganti,

ii. kemampuan untuk secara efektif mengobati dan mencegah

periodontitis.

iii. tingginya prevalensi periodontitis dalam populasi penduduk.

16