JPJK7(Pind.1/2011)

JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN SALINAN / GANTIAN PERAKUAN PENDAFTARAN KENDERAAN ATAU SALINAN / GANTIAN LESEN KENDERAAN MOTOR ATAU SALINAN LESEN PERDAGANGAN KENDERAAN MOTOR[ Kaedah 12 dan 24 Kaedah-kaedah Kenderaan Motor (Pendaftaran dan Pelesenan) 1959 ] SILA GUNAKAN HURUF BESAR SAHAJA

A. JENIS PERMOHONAN *Salinan/ Gantian Perakuan Pendaftaran Kenderaan *Salinan/ Gantian Lesen Kenderaan Motor *Salinan/ Gantian Lesen Perdagangan Kenderaan Motor(Tandakan [X] dalam petak yang berkenaan)

B. SEBAB PERMOHONAN Salinan Gantian Hilang Cetakan Pudar/ Kabur / Kesilapan Cetakan Rosak Fizikal Dokumen Tidak Sempurna Ditahan Untuk Siasatan/ Pembuktian/ Hilang Dalam Simpanan Jabatan

(Tandakan [X] dalam petak yang berkenaan)

C. BUTIR-BUTIR PEMILIK BERDAFTAR KENDERAAN 1. Nama:

2. Kategori Pemilik*: Individu /Agensi Kerajaan/ Syarikat / Pertubuhan 3. No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport/Agensi Kerajaan/Syarikat/Pertubuhan:D. PENGESAHAN KEHADIRAN PEMILIK BERDAFTAR KENDERAAN

4. No. Pendaftaran Kenderaan / No. Plat Perdagangan: 5. Buatan dan Model: (diisi jika BUKAN Plat Perdagangan)

*Potong mana yang tidak berkenaan Muka Surat 1

JPJK7(Pind.1/2011) E. PENGAKUAN PEMOHON 1. Saya, (nama) .......................................................................................... No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport: ............................................................ adalah *pemilik berdaftar kenderaan / pegawai yang diberi kuasa dalam *Agensi Kerajaan/Syarikat /Pertubuhan / *waris kepada pemilik kenderaan berdaftar / *kakitangan JPJ yang bertanggungjawab bagi kenderaan yang bernombor pendaftaran ....................................... untuk membuat permohonan *salinan / *gantian Perakuan Pendaftaran Kenderaan. atau 2. Saya, (nama) .......................................................................................... No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport: ............................................................ adalah *pemilik berdaftar/ *kakitangan JPJ yang bertanggungjawab bagi kenderaan yang bernombor pendaftaran / plat perdagangan bernombor ..................................... untuk membuat permohonan *salinan / *gantian *Lesen Kenderaan Motor / Lesen Perdagangan Kenderaan Motor. Saya *hadir sendiri / mewakilkan penama berikut ke pejabat JPJ *Negeri /Cawangan ............................................................. untuk mengemukakan permohonan ini. Nama wakil :.........................................................................................................................

No. KP/Pasport :......................................................................................................................... 3. (Jika BUKAN LPKM) Saya juga mengaku bahawa kenderaan tersebut berada dalam kawalan saya dan dalam keadaan baik dan boleh digunakan. 4. Saya mengaku telah menyertakan bayaran sebanyak RM ............................. (jika berkenaan) bagi tujuan permohonan ini. 5. Saya mengaku dan mengesahkan bahawa butiran yang saya nyatakan dalam Bahagian A, B, C, D dan E borang ini adalah benar dan tidak mengandungi maklumat yang palsu, tidak betul atau mengelirukan. 6. Saya juga faham dan sedar bahawa memberikan maklumat yang sebahagian atau keseluruhannya tidak benar, palsu atau mengelirukan adalah suatu kesalahan di bawah Seksyen 108 (1) Akta Pengangkutan Jalan 1987 yang boleh membawa kepada hukuman denda tidak kurang daripada RM 5,000.00 dan tidak lebih daripada RM 20,000.00 atau dipenjarakan selama tempoh tidak kurang daripada satu tahun dan tidak melebihi lima tahun. Tarikh: .............................. Tandatangan Pemohon: .......................................................

............................................................................................... Cop Nama dan Jawatan (jika pemilik berdaftar kenderaan adalah Agensi Kerajaan/ Syarikat / Pertubuhan

............................................................................................... Cap jari pemohon (Bagi permohonan salinan Perakuan Pendaftaran sahaja)

*Potong mana yang tidak berkenaan Muka Surat 2

JPJK7(Pind.1/2011) F. KELULUSAN (Kegunaan Pejabat) Permohonan *salinan/ *gantian *Perakuan Pendaftaran Kenderaan / Lesen Kenderaan Motor / Lesen Perdagangan Kenderaan Motor telah disemak dan *diluluskan/ditolak. (Jika ditolak nyatakan sebab): ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... Tarikh: .............................. G. PERAKUAN PENERIMAAN 1. Saya, (nama) .......................................................................................... No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport: ............................................................ adalah *pemilik berdaftar kenderaan / pegawai yang diberi kuasa dalam *Agensi Kerajaan / Syarikat / Pertubuhan / *waris kepada pemilik berdaftar kenderaan yang bernombor pendaftaran ................................. mengaku hadir sendiri pada hari ini ................................................................. dan di pejabat JPJ *Negeri / Cawangan telah menerima *salinan/ *gantian Perakuan Pendaftaran Tandatangan: ................................................................. Cop Nama dan Jawatan :

Kenderaan bernombor siri ........................................................... daripada Pegawai JPJ. atau 2. Saya, (nama) .......................................................................................... No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport: ............................................................ adalah *pemilik berdaftar kenderaan / wakil kepada pemilik berdaftar *kenderaan yang bernombor pendaftaran / plat perdagangan bernombor .............................. mengaku hadir sendiri pada hari ini di pejabat JPJ *Negeri / Cawangan ............................................................ dan telah menerima *salinan/ *gantian *Lesen Kenderaan Motor / Lesen Perdagangan Kenderaan Motor bernombor siri ............................................................ daripada Pegawai JPJ.

................................................................................. Tandatangan Pegawai Serahan

........................................................................................... Tandatangan Pemohon

..................................................................................... Cop Nama dan Jawatan Tarikh: .............................. Masa: .............................

............................................................................................... Cop Nama dan Jawatan (jika pemilik berdaftar kenderaan adalah Agensi Kerajaan/ Syarikat / Pertubuhan)

............................................................................................... Cap jari pemohon (Bagi permohonan salinan Perakuan Pendaftaran sahaja) Tarikh: .............................. Masa: .............................

*Potong mana yang tidak berkenaan Muka Surat 3