TG.4.SMA.2018

JABATAN HAL EHWAL AGAMA TERENGGANU BAHAGIAN PENDIDIKAN

Borang Permohonan Masuk Ke Tingkatan IV Sekolah Menengah Agama Negeri Terengganu Tahun 2018

(Bukan Berasrama Penuh) Bagi Dini Sains/Dini Sastera/Dini Agama **

(Terbuka Kepada Pelajar Sekolah Menengah Agama/Sekolah Menengah Kebangsaan Agama/Sekolah Menengah Kebangsaan (KAA)/IMTIAZ/ Sekolah Agama Swasta)

A. 1. Nama Murid:…………………………………………………………………………………………………

No. K.P.:…………………………………………………………. Jantina:……………..…………..

2. Tarikh Lahir:………………………………… Tempat Lahir:……………………………………….

3. Alamat Surat Menyurat:………………………………………………………………….………………

……………………………………………………………………… No. Telefon:…………..……….

4. Sekolah Menengah Terdahulu:

Sekolah:…………………………………………… Tingkatan:……….…… Tahun:………….

5. Penglibatan dalam kokurikulum (sertakan dokumen perakuan)

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

______________________________________________________________________________

** Senarai Sekolah Dan Aliran

Bil. Sekolah Aliran Kegunaan Jabatan

1. *SMA Maarif, Besut (Dini Sains, Dini Sastera & Dini Agama)

2. *SMA Khairiah, Kuala Terengganu (Dini Sains, Dini Sastera & Dini Agama)

3. *SMA Al-Falah, Kemaman (Dini Sains, Dini Sastera & Dini Agama)

4. SMA Mahmudiah, Kuala Berang (Dini Sains & Dini Sastera) SEKOLAH:…………………….

5. SMA Sultan Zainal Abidin Ladang, K. Terengganu

(Dini Sains & Dini Sastera)

6. SMA Marang, Marang (Dini Sains & Dini Sastera)

7. SMA Setiu, Setiu (Dini Sains & Dini Sastera)

8. SMA Ittifakiah, Jerteh (Dini Sains & Dini Sastera)

9. SMA Sultan Ismail, Dungun (Dini Sains & Dini Sastera) T.Tangan:…………………….

…/2-

PT3

PAJSK

Psikometrik

PBS

- 2 -

B. Keputusan Penuh Peperiksaan PT3 2017

Angka Giliran:……………………………………… No. Pusat Peperiksaan:…………………………..

Sekolah:…………………………………………………………………………………………………………………..

Bil. Matapelajaran Peringkat

Pencapaian Bil. Matapelajaran

Peringkat Pencapaian

1 Bahasa Melayu(P) 7 Kemahiran Hidup Bersepadu

2 Bahasa Melayu(L) 8 Geografi

3 Bahasa Inggeris(P) 9 Sejarah

4 Bahasa Inggeris (L) 10 Lughah Arabiyah Mua’sirah (P)

5 Bahasa Arab 11 Lughah Arabiyah Mua’sirah (L)

6 Pendidikan Islam 12 Usuluddin

7 Matematik 13 Syariah

8 Sains Lain-lain: _________________________________

C. Pemilihan Sekolah Dan Aliran Mengikut Keutamaan (Tandakan ( / ) pada petak berkenaan)

Bil. Sekolah

Aliran Keutamaan

Dini Sains

Dini Sastera

Dini Agama

1 2 3

1 *SMA Maarif, Besut

2 *SMA Khairiah, Kuala Terengganu

3 *SMA Al-Falah, Kemaman

4 SMA Mahmudiah, Kuala Berang

5 SMA Sultan Zainal Abidin Ladang,

K. Terengganu

6 SMA Marang, Marang

7 SMA Setiu, Setiu

8 SMA Ittifakiah, Jerteh

9 SMA Sultan Ismail, Dungun

Aliran Dini Sains & Dini Sastera (Semua SMA) * Aliran Dini Agama (SMA Khairiah, SMA Al Falah dan SMA Maarif) Nota:

Sila lampirkan salinan keputusan PT3 Tahun 2017, Psikometrik, PAJSK, PBS, Sijil Lahir, Kad Pengenalan Pelajar, Ibu dan Bapa dan dokumen-dokumen lain yang berkaitan (jika ada) yang telah disahkan oleh

Pengetua/Pegawai Kumpulan A/Penghulu.

PERMOHONAN DIBUKA PADA 18 DISEMBER 2017 DAN DITUTUP PADA 26 DISEMBER 2017

Saya akui bahawa semua keterangan-keterangan yang diberi di Perenggan A, B dan C adalah benar.

Tarikh:………………… …………………………………… ……………………………………..

(Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Pengetua)

Cop Sekolah:

NOTA KEPADA PEMOHON: Setelah lengkap diisi, hantarkan borang ini ke alamat di bawah tidak lewat 9 hari daripada tarikh pengumuman keputusan PT3 2017. Pesuruhjaya Hal Ehwal Agama Terengganu Tingkat 2, Pusat Pentadbiran Islam Negeri Kompleks Seri Iman Jalan Sultan Mohamad 20676 Kuala Terengganu (U.P.: Unit Hal Ehwal Murid) Borang ini boleh dibuat salinan.

Hanya calon yang berjaya sahaja akan ditawarkan.