8/9/2019 Jab Kesihatan Borang KSK 101

1/1

KEMENTERIAN KESISistem Maklumat Pen

Perkhidmatan P

#$Nama Pusat Pra - Sekolah / Sekolah Rendah / Sekolah Menen%ah &

** **

Nom"orSiri

Nama** Alamat**

No$

Tele!on

Pemeriksaan

Antro+ometri**Status.iikal/

Peru"atan Pemakanan

0leh

1urura2at

Pem"antuPeru"atan

Pe%a2aiPeru"atan

Tin%%ialamSM**

BeratalamK3**

BMI4ntuk4mur**

BeratBadanNormal

Kuran%BeratBadan

Risiko4ntukBerle"ih

anBeratBadan

Berle"ihanBeratBadan

Ter"antut

Taha+Pen%lihatan5/6

ataule"ihteruk

+adasalahsatuataukedua-duamata**

Ber7erminMata**

Ra"un8arna

I ! k i M

t

( ) ? 5 @ 6 #< ## #' #( #) #? #5 #@ # #6 '< '