Gangguan Bipolar

Gangguan Bipolar

BAB IPENDAHULUAN

I.1Definisi

Gangguan bipolar yang seringkali juga disebut dengan Gangguan Manik-Depresif, merupakan gangguan suasana perasaan (mood), dimana seseorang dapat menampilkan pergantian mood secara ekstrim antara depresi dan manik. Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua kali) yang menunjukkan gangguan mood dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu. Pada suatu waktu terjadi peninggian suasana perasaan (mood) serta peningkatan energi dan aktivitas, yang dikenal sebagai manik atau hipomanik, dan pada waktu lain terjadi penurunan suasana perasaan (mood) serta pengurangan energi dan aktivitas, yang dikenal sebagai depresi. Yang khas ialah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode.

Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4 5 bulan ( rata-rata sekitar 4 bulan ), sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama ( rata-rata sekitar 6 bulan ), meskipun jarang melebihi 1 tahun, kecuali pada orang lanjut usia. Kedua macam episode itu biasanya timbul setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain, akan tetapi hanya adanya stres, tidak esensial untuk penegakkan diagnosis. Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua. Frekuensi episode dan pola remisi serta kekambuhan masing-masing amat bervariasi. I.2EpidemiologiPenyakit ini mengenai sekitar 1% hingga 1,5% dari total populasi dan mungkin sekitar 2% jika gejala-gejala bipolar II diikutsertakan. Prevalensi penyakit ini cenderung untuk meningkat dari tahun ke tahun. Wanita dan laki-laki memiliki peluang yang sama untuk terkena penyakit yang sering kali menimbulkan disabilitas ini. Kelainannya seringkali muncul pada saat masa remaja atau dewasa awal (dengan rata-rata usia 25 hingga 35 tahun) dan berpengaruh terhadap penderita sepanjang sisa hidupnya. Walaupun sebelumnya dianggap sebagai gangguan pada orang dewasa, sekarang didapati bahwa anak kecil juga ternyata dapat menderita dari gangguan bipolar ini. Semakin awal onsetnya, semakin besar pula kemungkinan dari timbulnya gejala psikotik dan semakin jelas terlihat pula hubungan genetiknya.

Morbiditas dan mortalitas yang signifikan yang berhubungan dengan gangguan bipolar inilah yang menjadikan penyakit ini sebagai problema mayor kesehatan publik. Insidens yang tercatat kemungkinan kurang dari insidens yang terjadi sebenarnya karena pelaporan yang kurang dan kurangnya pengenalan akan episode manik dan hipomanik. Prevalensi bipolar II dan siklotimia adalah rendah karena kebanyakan penelitian hanya mengikut sertakan gangguan bipolar I saja.

Gangguan bipolar secara signifikan mempengaruhi ekonomi. Ia dapat menghasilkan gangguan dan disabilitas fungsional dan membebani perusahaan-perusahaan di USA sebanyak 14,1 juta dolar pertahunnya. Penyakit ini menempati urutan ke-6 dari penyebab utama penyakit yang menimbulkan disabilitas diseluruh dunia dan merupakan diagnosis kesehatan jiwa yang paling mahal, baik untuk pasien dan penyedia asuransi.

Prevalensi GANGGUAN BIPOLAR I selama kehidupan mencapai 2,4%, GANGGUAN BIPOLAR II berkisar antara 0,3%-4,8%, siklotimia antara 0,5%-6,3%, dan hipomania antara 2,6%-7,8%. Total prevalensi spektrum bipolar, selama kehidupan, yaitu antara 2,6%-7,8%.BAB II

PembahasanII.1Etiologi & PatogenesisPenyebab dan faktor resiko dari gangguan bipolar belum dimengerti secara keseluruhan. Tetapi kondisi ini tampaknya berhubungan erat dengan genetik, karena penyakit ini dapat turun-temurun dalam keluarga. Ketidak-seimbangan dari unsur neurotransmitter otak juga tampaknya memegang peranan penting. Menurut hasil penelitian NIMH (National Institute of Mental Health), tidak ada penyebab tunggal dari gangguan bipolar, sebaliknya, banyak faktor yang bekerja secara bersama-sama untuk menghasilkan gangguan tersebut. Teori Provokasi (Kindling) Para ilmuwan percaya bahwa gangguan bipolar yang berulang dapat merupakan kombinasi dari faktor-faktor biologis dan psikologis. Paling sering ditemukan bahwa onset dari gangguan ini terkait dengan kejadian-kejadian dalam hidup yang membuat stres. Menurut teori provokasi, periode dari depresi, mania atau keadaan campuran dari manik (euphoria) dan gejala depresif seringkali berulang dan dapat menjadi lebih sering, dan seringkali mengganggu kerja, sekolah, keluarga dan kehidupan sosial. Tapi mungkin pula terjadi pemunculan tunggal dari depresi dan mania yang tidak berulang kembali.Teori provokasi mengemukakan bahwa orang yang secara genetik rentan terhadap kelainan bipolar mengalami serentetan kejadian dalam hidup yang mencetuskan stres, yang masing-masing akan menurunkan batas ambang dimana perubahan mood terjadi. Kemudian, pada beberapa titik tertentu, perubahan mood ini terjadi secara spontan. Orang tersebut kemudian akan menjadi bipolar. Hal ini dapat menjelaskan mengapa penyebab dari gangguan bipolar sulit untuk ditelusuri, tetapi lebih terkait kepada penyebab genetik dan/atau genetik serta lingkungan.

Seseorang dapat juga menjadi rentan terhadap gangguan bipolar setelah riwayat penggunaan zat terlarang, atau karena kondisi neurologis atau kerusakan otak. Namun, pada penggunaan zat terlarang, hal ini tidaklah berulang, kecuali sedang berada dalam pengaruh zat tersebut. Misalnya, Amfetamin (termasuk metamfetamin). Amfetamin diketahui dapat mencetuskan terjadinya mania.American Psychiatric Association dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders mengemukakan bahwa kerabat tingkat pertama yang terikat secara biologis dari seseorang individu dengan Gangguan Bipolar apapun memiliki angka kecenderungan yang tinggi untuk menderita Gangguan Bipolar. Penelitian pada anak kembar dan adopsi membuktikan bahwa Gangguan Bipolar secara luas ditentukan oleh genetik. Faktor genetik yang terkait dengan masalah bipolar ini adalah kromosom X atau autosomal. Bagaimanapun juga, ini bukanlah merupakan cara yang pasti untuk menentukan siapa yang akan mengembangkan gangguan bipolar ini. Sebagai contoh, jika salah satu dari kembar identik memiliki gangguan tersebut, anak lainnya memiliki peningkatan resiko untuk mengembangkan penyakit tersebut, tetapi dapat pula tidak pernah demikian. Beberapa penelitian percaya bahwa beberapa orang mewarisi kecenderungan untuk mengembangkan penyakit tersebut yang dapat kemudian dipicu oleh faktor lingkungan (kejadian hidup yang mencetuskan stress, gangguan pada ritme sirkadian musiman). Pemicu lainnya yang mungkin adalah kekurangan tidur dan pengobatan dengan antidepresan dan beberapa suplemen herbal dan diet lainnya.

Hampir duapertiga dari pasien memiliki riwayat keluarga yang positif untuk gangguan ini. Jika 1 orang tua memiliki gangguan mood atau afek, resiko terjadinya gangguan bipolar bagi keturunannya adalah sekitar 25% hingga 30%. Jika dua orang tua memiliki gangguan mood atau afek, dan satunya adalah bipolar, resiko terjadinya gangguan pada keturunannya dapat menjadi sebesar 50% hingga 75%. Resiko ini malah semakin besar jika terdapat riwayat multigenerasi ekstensif dari penyakit bipolar. Kerabat dari seseorang yang menderita penyakit bipolar seringkali memiliki penyakit unipolar dan riwayat penggunaan zat terlarang.

Faktor BiokimiaMeskipun terdapat banyak perbedaan dalam indikator biokimia yang telah ditemukan ketika pasien dengan gangguan bipolar dibandingkan dengan subjek kontrol yang normal, tidaklah terdapat persetujuaan tentang perubahan mana yang memiliki signifikansi etiologis dan yang mana yang merupakan efek sekunder atau epifenomena. Karena perubahan dari depresi menjadi mania (dan sebaliknya) dapat terjadi dalam menit, usaha telah dibuat untuk mengidentifikasi perubahan biokimia yang mungkin berhubungan dengan perubahan tersebut.

Perubahan spesifik pada metabolisme neurotransmiter monoamin di otak dan fungsi reseptor tampak untuk menjadi mekanisme yang paling mungkin. Walaupun sekarang dianggap terlalu simple, hipotesis Katekolamin mengemukakan bahwa defisiensi katekolamin (terutama norepinefrin) berhubungan dengan retardasi motor dan depresi, dimana kelebihan katekolamin dapat menghasilkan kegairahan dan euphoria.

Karena semua sistem dari neurotransmitter utama terkait secara fungsional, tidaklah mengherankan bahwa perubahan dalam system neurotransmitter utama lain juga dapat ditemukan. Perubahan pada fungsi Dopaminergik, regulasi GABA dan ketidak-seimbangan sistem adrenergik-kolinergik telah ditemukan ketika episode manik berlangsung. Perubahan pada uptake Serotonin trombosit, metabolit serotonin pada cairan likuor serebro-spinal dan respon endokrin terhadap agonis serotonergik yang terkait gen juga telah ditemukan pada pasien-pasien dengan gangguan bipolar.Hasil pencitraan telah mendokumentasikan sejumlah abnormalitas, termasuk perubahan pada amigydala, thalamus, hipokampus dan volume korteks prefrontal dan peningkatan lesi subtansia alba pada area subkortikal. Secara keseluruhan, bagaimanapun juga, hanya terdapat sedikit penelitian biologis dari mania, karena perjalanan penyakit dari sindrom tersebut membuat kepatuhan dari prosedur penelitian menjadi sulit. Penelitian dari mekanisme aksi dari lithium telah menunjukkan fungsi regulator penting dari sistem second messenger, terutama siklus phospatidil-inositol, dan juga modulasi dari aktifitas glutamat.Gangguan elektrolit juga telah ditemukan pada pasien dengan gangguan bipolar dan dapat melambangkan sebuah defek dari fungsi membran seluler. Secara umum, retensi natrium dan kalium dan ekskresi H2O meningkat ketika depresi dan berkurang ketika interval manik. Homeostasis abnormal dari kalsium juga telah ditemukan. Variasi dari perubahan neuro-endokrin juga telah ditemukan untuk pasien dengan gangguan bipolar yang berada dalam fase depresi. Sekitar setengah dari kedua pasien bipolar dan unipolar yang depresi memperlihatkan bukti bahwa terdapat satu atau semua dari hal dibawah ini ketika episode depresi berat sedang berlangsung: peningkatan dari fungsi glukokortikoid adrenal, penurunan respon TSH terhadap TRH, penerunan level basal prolaktin dan penurunan respon growth hormone terhadap insulin.

Karena keparalelan dari epilepsi lobus temporal dan respon yang benefisial terhadap beberapa agen antikonvulsan, beberapa peneliti telah menghipotesa bahwa episode mood bipolar yang berulang besumber dari provokasi endogen dari bangkitan listrik pada area limbik di otak. Peneliti lain menekankan kepada pola perubahan dari ritme sirkadian. Sejauh ini hasil studi dalam molekuler genetik belum dapat memberikan suatu kesimpulan. Bagian pada kromosom 18p dan 18q dan pada kromosom 4 dan 21 telah menerima dukungan terbanyak, meskipun tidak ada gen spesifik yang telah diisolasi lebih jauh untuk menyakinkan teori akan adanya kelainan multigen kompleks.

Faktor Psikososial Tidak terdapat bukti yang benar-benar kuat bahwa faktor psikososial menyebabkan ganguan bipolar, meskipun stress dalam hidup dapat mempresipitasi kondisi bipolar manik atau depresi dan mungkin memang diperlukan untuk dapat menghasilkan gejala-gejala yang ada pada sindroma bipolar yang ringan. Prevalensi jangka panjang dari komorbiditas penggunaan zat melebihi 60%. Penelitian terkini dalam ritme sirkadian biologis mengemukakan bahwa sedikit perubahan pada siklus gelap-terang (misalnya variasi musim) merupakan faktor predisposisi tambahan. Episode seringkali musiman pada orang-orang tertentu, dengan depresi yang lebih sering terjadi pada saat musim semi (Maret hingga Mei) dan gugur (September hingga November), sedang episode manik lebih sering terjadi ketika musim panas.

Menurut teori psikoanalisa yang terdepan, etiologi dari gangguan mood bipolar adalah konsep dari yang rendah. Episode depresi merefleksikan hal ini secara langsung. Episode manik merefleksikan pertahanan terhadap konsep diri yang rendah dengan berakting sebaliknya, atau dapat kita katakan sebagai sebuah tipe dari formasi reaksi. Bukti bagi teori ini datang dari penelitian kognitif yang telah menunjukkan bahwa pasien bipolar dalam episode manik secara eksplisit melaporkan adanya rasa percaya diri yang lebih tinggi dibanding dengan individu yang berada dalam episode depresif, setara dengan individu tanpa gangguan mood. Tetapi, dalam pengukuran implisit, pasien bipolar sesungguhnya menampilkan rasa percaya diri yang lebih rendah baik pada episode manik maupun depresif dibandingkan dengan kontrol yang normal.

II.2KlasifikasiBerdasarkan PPDGJ III, Gangguan Bipolar dibagi atas 9 bagian besar, yaitu :F 31.0Gangguan Bipolar, Episode Kini Hipomanik

a.Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania.

b.Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode afektif lain ( hipomanik, manik, depresif atau campuran ) di masa lampau.F 31.1Gangguan Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik.

b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode afektif lain ( hipomanik, manik, depresif atau campuran ) di masa lampau.F 31.2Gangguan Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik.

b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode afektif lain ( hipomanik, manik, depresif atau campuran ) di masa lampau.F 31.3Gangguan Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedanga. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan atau sedang.

b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.

F 31.30 Tanpa gejala somatik

F 31.31 Dengan gejala somatik

F 31.4 Gangguan Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa gejala Psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik.

b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.F 31.5 Gangguan Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan gejala Psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik.

b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.F 31.6 Gangguan Bipolar, Episode Kini Campuran

a. Pasien pernah mengalami sekurang-kurangnya 1 episode manik, hipomanik atau campuran di masa lampau,

b. Sekarang sedang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat.Meskipun bentuk gangguan bipolar yang paling khas terdiri dari pergantian antara episode manik dan depresi yang diselingi periode mood yang normal. Namun tak jarang, mood depresif berhari-hari atau berminggu-minggu disertai manik. Gejala depresif dan manik dapat juga bergantian dengan cepat, dari hari ke hari bahkan jam ke jam. Diagnosis Gangguan Afektif Bipolar Campuran ditegakkan jika :

Kedua kelompok gejala sama-sama mencolok ( tercampur atau bergantian dengan cepat ) selama masa terbesar pada episode penyakit sekarang dan jika episode ini telah berlangsung selama sekurang-kurangnya 2 minggu.F 31.7 Gangguan Bipolar, Episode Kini dalam RemisiPasien pernah mengalami sekurang-kurangnya 1 episode manik / hipomanik / campuran di masa lampau + 1 episode depresif / manik / hipomanik / campuran. Akan tetapi sekarang tidak menderita gangguan mood yang nyata dan tidak menderitanya selama beberapa bulan terakhir ini. Namun pasien mungkin sedang mendapat pengobatan untuk mengurangi resiko timbulnya episode di masa mendatang. F 31.8 Gangguan Bipolar Lainnya

Termasuk : ( Gangguan Bipolar II

( Episode manik berulangF 31.9 Gangguan Bipolar yang Tidak TergolongkanAdapun jenis jenis GANGGUAN BIPOLAR sesuai dengan kriteria diagnostik yang tertera dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-Text Revision (DSM-IV TR).Gangguan Mood Bipolar I

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik TunggalA.Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat episode depresi mayor sebelumnya.B.Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.C.Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umumD.Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Saat IniA.Saat ini dalam episode manicB. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuranC.Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.D.Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umumE.Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.Gangguan Mood Bipolar I, Episode Campuran Saat IniA.Saat ini dalam episode campuranB.Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi, atau campuranC.Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikanD.Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umumE.Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.Gangguan Mood Bipolar I, Episode Hipomanik Saat Ini A.Saat ini dalam episode hipomanikB.Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuranC.Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.Gangguan Mood Bipolar I, Episode Depresi Saat IniA.Saat ini dalam episode depresi mayorB.Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran

Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan

D.Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umumE.Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.Gangguan Mood Bipolar I, Episode Yang Tidak Dapat Diklasifikasikan Saat IniA.Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran, atau episode depresi.B.Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuranC.Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.

D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan Mood Bipolar IISatu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik

Gangguan SiklotimiaA.Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.

B.Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.C.Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun gangguan tersebut

Catatan: Setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik atau episode campuran (diagnosis GANGGUAN BIPOLAR I dan gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GANGGUAN BIPOLAR II dan gangguan siklotimia dapat ditegakkan)

D.Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.E.Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umumF.Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

II.3Pembahasan Umum Manik, Depresi dan Siklotimia1. ManikHIPOMANIA

Hipomania ialah derajat yang lebih ringan daripada mania, tetapi kelainan mood dan prilakunya terlalu menetap dan menonjol sehingga tidak dapat dimasukkan dalam siklotimia, namun tidak disertai halusinasi dan waham. Terjadi peningkatan ringan dari suasana perasaan (mood) yang menetap (sekurang- kurangnya beberapa hari berturut-turut).

Peningkatan energi dan aktivitas, kemampuan bergaul.

Peningkatan energi seksual.

Pengurangan kebutuhan tidur.

Lebih sering bersifat pergaulan sosial euforik, meskipun kadang lekas marah, sombong, tidak sopan, dan lawakan yang berlebihan. Konsentrasi dan perhatiannya dapat mengalami gangguan sehingga kurang bisa duduk dengan tenang atau bersantai, tetapi tidak sampai menjurus pada kekacauan berat dalam pekerjaan atau penolakan oleh masyarakat.

Masih timbul minat dalam usaha dan aktivitas baru.MANIA TANPA GEJALA PSIKOTIK

Suasana perasaan (mood) meninggi tidak sepadan dengan keadaan individu, dapat bervariasi antara keriangan (seolah bebas dari masalah apapun) sampai keadaan eksitasi yang hampir tak terkendali. Serangan pertama paling banyak muncul pada usia 15 30 tahun, namun dapat terjadi pada setiap usia antara akhir masa kanak sampai dasawarsa ketujuh atau kedelapan. Episode manik saja seharusnya berlangsung minimal 1 minggu dan cukup berat sehingga mengacaukan pekerjaan. Peningkatan energi sehingga terjadi aktivitas yang berlebihan, agresif.

Percepatan dan kebanyakan bicara, berkelakar pada situasi yang tidak tepat.

Berkurangnya kebutuhan tidur.

Tidak dapat memusatkan perhatian.

Harga diri membumbung, pemikiran serba hebat dan terlalu optimis, mudah tersinggung.

Membelanjakan uang secara berlebihan.

MANIA DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Gambaran klinik merupakan bentuk mania yang lebih berat daripada mania tanpa gejala psikotik. Harga diri yang membumbung dapat berkembang menjadi waham kebesaran, iritabilitas serta kecurigaan menjadi waham kejar.

Pada kasus berat, waham kebesaran atau religius tentang identitas mungkin mencolok. Percepatan bicaranya tidak dapat dipahami.

Aktivitas fisik yang hebat dan terus-menerus dapat menjurus kepada agresif dan kekerasan, pengabaian makan, minum dan kesehatan pribadi.2. Depresi

Depresi terdiri atas gejala mayor dan gejala minor. Lamanya seluruh episode depresi saja berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu. Pada Depresi Berulang, episode pertama terjadi pada usia lebih tua dibanding gangguan bipolar, dengan usia onset rata-rata 50 tahun-an. Episode masing-masing lamanya antara 3 12 bulan ( rata-rata 6 bulan ), tetapi frekuensi lebih jarang.Gejala Mayor :

1. Mood yang terdepresi.

2. Kehilangan minat dan kegembiraan.

3. Berkurangnya energi ( mudah lelah dan berkurangnya aktivitas, biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit.Gejala Minor :

1. Konsentrasi dan perhatian berkurang.

2. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang.3. Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna ( bahkan pada tipe ringan ).

4. Pandangan masa depan yang suram dan pesimis.

5. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri.

6. Gangguan tidur.

7. Napsu makan menurun.

Depresi Ringan

Sekurang-kurangnya 2 gejala mayor + 2 gejala minor.

Individu ini biasanya resah tentang gejalanya dan agak sukar meneruskan pekerjaan biasa, namun tidak berhenti sama sekali.Depresi Sedang

Sekurang-kurangnya 2 gejala mayor + 3 atau 4 gejala minor.

Individu ini biasanya mengalami kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.Depresi Berat

Harus ada 3 gejala mayor + sekurang-kurangnya 4 gejala minor, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat. Individu ini biasanya menunjukkan ketegangan dan kegelisahan yang nyata, bunuh diri merupakan bahaya nyata.

3. SIKLOTIMIA

Ketidakstabilan mood yang menetap, berupa banyak episode depresi ringan dan elasi (manik) ringan, diantaranya tak ada yang cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi kriteria gangguan bipolar atau gangguan depresi berulang. Ketidakstabilan ini biasanya mulai berkembang dini dalam kehidupan dewasa dan berlangsung secara kronis, meskipun sekali-sekali mood mungkin normal dan stabil selama berbulan-bulan sekaligus. Gangguan ini tidak terlalu menonjol dan tidak terlalu mempengaruhi kegiatan.II.4PenatalaksaanTerapi dari gangguan bipolar terkait secara langsung dengan fase dari episode dan keparahan dari fase tersebut. Sebagai contoh, seseorang yang mengalami depresi berat dan memperlihatkan tingkah laku yang cenderung untuk bunuh diri memerlukan rawat inap, sedangkan individu dengan depresi ringan yang masih dapat bekerja, dapat diberlakukan sebagai pasien rawat jalan.

Pengobatan pasien-pasien dengan gangguan mood dilakukan untuk memenuhi berbagai tujuan. Pertama, harus ada jaminan keselamatan pasien. Kedua, dilakukan evaluasi diagnosis secara lengkap. Ketiga, pengobatan dilakukan tidak hanya untuk mengatasi gejala yang ada sekarang, dan selanjutnya pasien dapat menjalani kehidupannya dengan baik.

Karena stres juga dapat meningkatkan risiko terjadinya kekambuhan gangguan mood, selain pengobatan menggunakan obat-obatan dan psikoterapi, tiap pasien juga harus dihindarkan dari tekanan yang berasal dari kehidupan pasien sehari-hari. Gangguan mood merupakan penyakit kronik, bagaimanapun para psikiater harus memberi nasihat pada pasien dan keluarganya tentang strategi-strategi pengobatan yang akan diberikan.

FARMAKOTERAPIObat yang paling sering digunakan adalah golongan mood stabilizers, dengan prototipenya lithium. Lithium biasa digunakan sebagai profilaksis dan terapi pada stadium manik. Penelitian mengemukakan bahwa lithum dapat juga berperan sebagai neuroprotektor. Litium Merupakan obat pilihan pertama untuk pengobatan gangguan bipolar. Farmakologi

Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium dieksresikan dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal.

Indikasi

Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan Gangguan Bipolar. Dosis

Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.

Efek samping

Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat penggunaan litium. Neurotoksisitas bersifat ireversibel. Akibat intoksikasi litium, defisit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, defisist memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan.

Litium dapat merusak tubulus ginjal. Faktor risiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik lainnya. Pasien yang mengonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.

Pemeriksaan Laboratorium

Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.

Valproat Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania.

Valproat tersedia dalam bentuk:

1.Preparat oral;

a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium valproat adalah sama (1:1)

b. Asam valproatc. Sodium valproat

d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.

e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari.

2.Preparat intravena

3. Preparat supositoria

Farmakologi

Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasipuncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak.

Dosis

Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 g/mL. Efek samping sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 g/mL. Indikasi

Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GANGGUAN BIPOLAR, mania sekunder, GANGGUAN BIPOLAR yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GANGGUAN BIPOLAR pada anak dan remaja, serta GANGGUAN BIPOLAR pada lanjut usia. Efek Samping

Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat.

Lamotrigin Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.

Farmakokinetik

Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh.

Indikasi

Efektif untuk mengobati episode depresi, GANGGUAN BIPOLAR I dan GANGGUAN BIPOLAR II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GANGGUAN BIPOLAR, siklus cepat.

Dosis

Berkisar antara 50-200 mg/hari.

Efek Samping

Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.Antipsikotika Atipik

Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GANGGUAN BIPOLAR. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.Risperidon Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.

Absorbsi

Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.

Dosis

Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari.

Indikasi

Risperidon bermanfaat pada mania akut.

Efek Samping

Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon.

Olanzapin Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan 1- adrenergik.

Indikasi

Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GANGGUAN BIPOLAR. Dosis

Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari. Efek SampingEfek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.Quetiapin Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5- HT1A dan 5-HT 2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik 1 dan 2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT 2A.

Dosis

Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.

Indikasi

Quetiapin efektif untuk GANGGUAN BIPOLAR I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.

Efek Samping

Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yang sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipik.Aripiprazol Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.

Farmakologi

Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, 1- adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik. Dosis

Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis.

Indikasi

Aripiprazol efektif pada GANGGUAN BIPOLAR, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GANGGUAN BIPOLAR. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GANGGUAN BIPOLAR I, episode depresi.

Efek Samping

Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval Qtc.

PSIKOTERAPI

Sejalan dengan pengobatan, psikoterapi atau terapi wicara merupakan bagian yang penting dari terapi keseluruhan untuk gangguan bipolar. Selama terapi, pasien dapat membahas mengenai perasaan, pikiran dan tingkah laku yang membuat masalah. Psikoterapi dapat membantu pasien untuk mengerti dan menguasai problem-problem apa yang dapat berdampak kepada kemampuan mereka untuk berfungsi secara baik dalam kehidupan. Terapi tersebut juga membantu dalam hal kepatuhan obat dan membantu pasien untuk tahan menghadapi efek dari gangguan bipolar dalam kehidupan sosial dan kerjanya. Juga membantu untuk mempertahankan gambar diri yang positif. Tipe psikoterapi yang digunakan untuk menterapi gangguan bipolar, termasuk diantaranya:Terapi psikososial

Beberapa penelitian menyatakan bahwa kombinasi antara psikoterapi dan farmakoterapi merupakan pengobatan terbaik untuk mengatasi gangguan depresi mayor. Namun jika keduanya diberikan sendiri-sendiri juga dapat menunjukkan hasil yang efektif. Ada tiga jenis psikoterapi jangka pendek yang dapat dilakukan, yaitu terapi kognitif, terapi interpersonal dan terapi perilaku. Selain itu ada pula psikoterapi yang berorientasi psikoanalitik. The NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program menemukan program-program yang bervariasi untuk mengatasi gangguan mood, misalnya pasien dengan disfungsi sosial disarankan untuk menjalankan terapi kognitif perilaku dan farmakoterapi, dan depresi serta disarankan untuk menjalankan terapi interpersonal dan farmakoterapi.

Terapi kognitif

Terapi kognitif dikembangkan oleh Aaron Beck, difokuskan untuk mengurangi episode depresif dan untuk mencegah kekambuhan dengan cara menolong pasien untuk mengidentifikasi pemikiran negatif, dengan mengambangkan jalan alternatif seperti berpikir positif dan fleksibel dan melatih cara-cara pemikiran dan perilaku yang baru. Banyak penelitian yang menunjukkan bahwa terapi kognitif ini memiliki efektivitas yang sama dengan pemberian farmakoterapi dan memiliki efek samping yang lebih kecil daripada farmakoterapi. Tetapi menurut penelitian yang terbaik adalah mengkombinasikan terapi kognitif dengan farmakoterapi.

Terapi interpersonal

Terapi interpersonal dikembangkan oleh Gerald Klerman, memusatkan pengobatan pada 1 atau 2 masalah interpersonal yang sedang dialami pasien. Terapi ini dilakukan berdasarkan 2 asumsi. Pertama, bahwa masalah interpersonal biasanya diawali oleh hubungan yang disfungsional. Kedua, masalah interpersonal dapat memicu timbulnya gejala-gejala depresi. Terapi interpersonal biasanya berlangsung dalam sesi selama 12-16 minggu dan ditandai dengan melakukan pendekatan terapeutik aktif.Terapi perilaku

Terapi perilaku dilakukan berdasarkan hipotesis bahwa gangguan perilaku akan timbul pada pasien-pasien yang tidak atau hanya sedikit memperoleh tanggapan positif dari lingkungannya atau bahkan penolakan dari lingkungannya. Pada terapi ini, pasien dilatih untuk belajar untuk menjalankan fungsinya dalam masyarakat sehingga dapat memberikan tanggapan yang positif.Terapi yang berorientasi kepada psikoanalitik

Pendekatan psikoanalitik pada gangguan mood dilakukan berdasarkan teori psikoanalitik tentang depresi dan mania. Tujuan akhir dari psikoanalitik ini adalah untuk merubah kepribadian dan karakter pasien, bukan hanya menghilangkan gejala-gejala saja. Perbaikan kepercayaan interpersonal, keintiman, coping mechanism, bertahan dari kesedihan dan kemampuan untuk mengendalikan berbagai macam emosi merupakan beberapa tujuan dari psikoanalitik ini. Pada pelaksanaannya, pasien dapat merasakan anxietas yang meningkat dan tekanan yang tinggi selama dilaksanakannya terapi, dimana hal ini dapat berlangsung selama beberapa tahun.Terapi keluarga

Terapi keluarga tidak digunakan sebagai terapi utama untuk menangani gangguan ini, namun terapi ini ternyata dapat membantu pasien-pasien dengan gangguan mood untuk mengurangi dan mengatasi tekanan atau stress yang pada akhirnya akan mengurangi risiko kekambuhan. Terapi keluarga akan menganalisa hubungan antara gangguan mood dengan kesehatan psikologikal seluruh anggota keluarga dan juga hubungan antara seluruh anggota keluarga dalam penanganan gejala-gejala yang ditunjukkan oleh pasien. Pasien dengan gangguan mood cenderung akan mengalami perceraian dan sekitar 50% pasangannya mengatakan bahwa mereka tidak akan menikahi atau bahkan memiliki anak dengan pasien jika saja mereka tahu bahwa pasien akan mengalami gangguan mood.II.5PrognosisPasien-pasien dengan gangguan bipolar tipe I memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan gangguan depresif mayor. Sekitar 40-50% pasien dengan gangguan bipolar tipe I dapat mengalami episode manik kedua, 2 tahun setelah episode yang pertama. Pemberian profilaksis lithium dapat meningkatkan prognosis penyakit ini.

Faktor-faktor seperti ketergantungan alkohol dan gejala psikosis, dapat meningkatkan risiko prognosis buruk. Sedangkan prognosis baik dapat saja terjadi pada pasien-pasien dengan episode manik yang singkat, onset yang lebih lanjut, keinginan untuk bunuh diri dan adanya gangguan psikiatrik ataupun gangguan medis.

Sekitar 7 % pasien dengan gangguan bipolar tipe I tidak mengalami kekambuhan, 45% akan mengalami lebih dari 1 episode dan 40% akan mengalami gangguan kronik. Rata-rata pasien akan mengalami episode manik sebanyak 9 kali. Sekitar 15% dari seluruh pasien dengan gangguan bipolar tipe II akan sembuh, 45% akan sembuh namun sempat mengalami beberapa kali kekambuhan, 30% akan sembuh sebagian dan 10% akan menjadi kronis.

Ilustrasi pelepasan neurotransmiter pada akhir synaps

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Kiwa Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 30 Juli 1 September 2012

15