instalasi gawat darurat (igd)rsudbataraguru.co.id/document/19-12-15, 10-05-30-ppk-igd.pdf2010/05/30...

Panduan Praktik Klinis

INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

1.

2.

3.

4.

5.

Nama Penyakit /Diagnosis

Batasan dan Uraian

Kriteria Diagnosis

Diagnosis Diferensial

Pemeriksaan Penunjang

:

:

:

:

:

SINDROMA KORONER AKUT

Suatu keadaan gawat darurat jantung dengan manifestasiklinis perasaan tidak enak di dada atau gejala –gejala lainsebagai akibat iskemia miokard : Sindrom koroner akut mencakup: 1. Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST 2. Infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST 3. Angina pectoris tak stabil ( unstable angina pectoris)

Anamnesis Nyeri dada tipikal (angina) berupa nyeri dada substernal,retrosternal, dan prekordial. Nyeri seperti ditekan, ditindihbenda berat, rasa terbakar, seperti ditusuk, rasa diperas dandipelintir. Nyeri menjalar ke leher, lengan kiri, mandibula,gigi, punggung/interskapula, dan dapat juga ke lengankanan. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atauobat nitrat, atau tidak nyeri dicetuskan oleh latihan fisik,stress emosi, udara dingin dan sesudah makan. Dapatdisertai gejala mual, muntah, sulit bernafas, keringatdingin, dan lemas.

Elektrokardigram : Angina pectoris tidak stabil : depresi segmen ST denganatau tanpa inverse gelombang T, kadang-kadang elevasisegmen ST sewaktu ada nyeri, tidak dijumpai gelombangQ.Infark miokard ST elevasi : hiperakut T, elevasi segmenST, gelombang Q inverse gelombang T Infark miokard non ST elevasi : depresi segmen ST,inverse gelombang T dalam.

Petanda Biokimia : CK, CKMB, Troponin-T, dllEnzim meningkat minimal 2 x nilai batas atas normal.

Angina pectoris tak stabil : infark miokard akut Infark miokard akut : diseksi aorta, perikarditis akut,emboli paru akut, penyakit dinding dada, Sindrom Tietze,gangguan gastrointestinal seperti : hiatus hernia danrefluks esofagitis, spasme atau rupture esophagus,kolesistitis akut, tukak lambung, dan pankreatitis akut

EKGFoto rontgen dada Petanda biokimia : darah rutin, CK, CKMB, Troponin T,dll, profil lipid, gula darah, ureum kreatinin. Echocardiografi Tes Treadmill (untuk stratifikasi setelah infark miokard)

Angiografi koroner.

1


6. Tata Laksana : Tirah baring di ruang rawat intensif jantung ( ICCU) Pasang infuse intravena dengan NaCl 0,9 % ataudekstrosa 5 % Oksigenisasi dimulai dengan 2 liter/menit 2-3 jam,dilanjutkan bila saturasi oksigen arteri rendah (< 90 %).Diet : puasa sampai bebas nyeri, kemudian diet cair.Selanjutnya diet jantung. Pasang monitor EKG secara kontinue.Atasi nyeri dengan : Nitrat sublingual/transdermal/nitrogliserin intravenatitrasi (kontra indikasi bila TD sistolik < 90 % mmHg).Bradikardia, < 50 kali/menit), takikardia. Atau Morfin 2,5 mg (2-4 mg) intravena, dapat diulang tiap 5menit sampai dosis total 20 mg atau petidine 25-50 mgintravena atau tramadol 25-50 mg intravena.Antitrombotik Aspirin (160-345 mg), bila alergi atau intoleransi/tidakresponsif diganti dengan tiklopidin atau klopidogrel.Trombolitik dengan streptokinase 1,5 juta U dalam 1 jamatau activator plasminogen jaringan (t-PA) bolus 15 mg,dilanjutkan dengan 0,5 mg/kgBB (maksimal 50 mg)

Dalam jam pertama dan 0,5 mg/kgBB (maksimal 50 mg )dalam 60 menit jika Elevasi segmen ST > 0,1 mv pada dua atau lebih sadapanprekordial berdampingan, waktu mulai nyeri dada sampaitatalaksana < 12 jam, usia < 75 tahun. Blok cabang(BBB) dan anemnesis dicurigai infark miokard akut. Antikoagulan Heparin direkomendasikan untuk pasien yang menjalanirevaskularisasi perkutan atau bedah, pasien dengan risikotinggi terjadi emboli sistemik seperti infark miokardanterior atau luas, fibrilasi atrial, riwayat emboli , ataudiketahui ada thrombus ventrikel kiri yang tidak adakontraindikasi heparin. Heparin diberikan dengan targetaPTT 1,5 -2 kali kontrol. Pada angina pectoris tak stabil heparin 5000 unit bolus IV dilanjutkan dengan drip 1000unit/ jam sampai angina terkontrol dengan menyesuaikanaPTT 1,5-2 kali nilai kontrol. Pada infark miokard akutyang ST elevasi > 12 jam diberikan hepatin bolus IV 5000unit dilanjutkan dengan infuse selama rata-rata 5 haridengan menyesuaikan aPTT 1,5 -2 kali nilai kontrol. Pada infark miokard anterior transmural luas antikoagulandiberikan sampai saat pulang rawat. Pada penderitadengan thrombus ventricular atau dengan diskinesi yangluas di daerah apeks ventrikel kiri antikoagulan oraldiberikan secara tumpang tindih dengan heparin sejakbeberapa hari sebelum heparin dihentikan. Antikoagulan oral diberikan sekurang-kurangnya 3 bulandengan menyesuaikan nilai INR (2-3).

2


.

Atasi rasa takut atau cemas Diazepam 3 x 2-5 mg oral atau IV Pelunak tinja laktulosa (laksadin) 2 x 15 ml Beta bloker diberikan bila tidak ada kontaindikasi ACE inhibitor diberikan bila keadaan mengizinkanterutama pada infark miokard akut yang luas, atauanterior, gagal jantung tanpa hipotensi, riwayat infarkmiokard.Antagonis kalsium : verapamil untuk infark miokard nonST elevasi atau angina pectoris tak stabil bila nyeri tidakteratasi. Atasi komplikasi :

1. 1.Fibriliasi atriumKardioversi elektrik untuk pasien dengan gangguanhemodinamik berat atau iskemia intraktabelDigitalisasi cepat Beta bloker Diltiazem atau verapamil beta bloker dikontraindikasikan Heparinisasi

2. 2.Fibrilasi ventrikel DC shock unsynchronized dengan energi awal 200 J,

jika tak berhasil harus diberikan shock kedua 200-300 Jdan jika perlu shock ketiga 360 J

3. 3.Takikardia ventrikel VT polimorfik menetap ( > 30 detik) atau menyebabkan

gangguan hemodinamik : DC Shock unsynchronizeddengan energi awal 200 J, jika gagal harus diberikanshock kedua 200-300J dan jika perlu shock ketiga 360 J

VT monomorfik yang menetap diikuti angina, edemaparu atau hipotensi harus ditata laksana dengan DCshock synchronized energi awal 100 J. Energi dapatditingkatkan jika dosis awal gagal.

4. Fibriliasi atrium Kardioversi elektrik untuk pasien dengan gangguan. VT monomorfik yang tidak disertai angina, edema paru

atau hipotensi dapat diberikan : Lidokain bolus 1-15 mg/kgBB. Bolus tambahan 0,5

-0,75 mg/kgBB tiap 5-10 menit sampai dosis loadingtotal maksimal 3 mg/kgBB. Kemudian loadingdilanjutkan dengan infuse 2-4 mg/menit (30-50mg/kg/BB/menit)

Atau Disopiramid : bolus 1-2 mgkg/BB dalam 5-10 menit

dilanjutkan dosis pemeliharaan 1 mg/kg/BB/jam. Atau Amiodaron 150 mg infus selama 10-20 menit atau 5

ml/kgBB 20-60 menit dilanjutkan infuse tetap 1mg/menit selama 6 jam dan kemudian infuspemeliharaan 0,5 mg/menit

3


Atau Kardioversi elektrik synchronized dimulai dosis 50 J(anestesi sebelumnya).

5. 4.Bradiaritmia dan blok Bradikardia sinus simtomatik (frekuensi jantung < 50

kali/menit disertai hipotensi, iskemia aritmia ventrikelescape)

Asistol ventrikel Blok AV simtomatik terjadi pada tingkat nodus AV

(derajat dua tipe 1 atau derajat tiga dengan ritme escapekompleks sempit).

Tata laksana dengan sulfas atropine 0,5-2 mg Isoprotenol 0,5-4 mg/menit bila tropin gagal sementara

menunggu pacu jantung sementara. 5. Gagal jantung akut, edema paru, syok kardiogenik di

Tata laksana sesuai standar pelayanan medis mengenaikasus ini.

6 6. Perikarditis Aspirin (160-325 mg/hari) Indometasin, Ibuprofen Kortikosteroid

6. Komplikasi mekanik Ruptur muskulus papilaris. Rupture septum ventrikel,

rupture dinding ventrikel ditatalaksana operasi 1. Angina pektoris tak stabil : payah jantung, syok

kardiogenik, aritmia, infark miokard akut2. Infark miokard akut ( dengan atau tanpa ST elevasi) :

gagal jantung, syok kardiogenik , rupture korda,ruptur hantaran , aritmia gangguan , pembentukanrangsang, perikarditis, sindrom dressier, emboli paru.

4


1.

2.

3.

4.

5.

6.


Batasan dan Uraian

Kriteria Diagnosis

Diagnosis Deferensial


Tata Laksana

:

:

:

:

:

:

HEMATEMESIS MELENA

Hematemesis adalah muntah darah berwarna hitam teryang berasal dari saluran cerna bagian atas. Melena yaitubuang air besar berwarna hitam ter yang berasal darisaluran cerna bagian atas yang dimaksud dengan salurancerna bagian atas adalah saluran cerna diatas (proksimal)ligamentum trettz mulai dari jejunum proksimal,duodenum, gaster dan oesophagus.

Muntah dan BAB darah warna hitam ter, syndromedyspepsia, bila ada riwayat makan obat NSAID, jamupegal linu, alkohol yang menimbulkan erosi/ulkuspeptikum riwayat sakit kuning/hepatitis. Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat, dapatdisertai gangguan kesadaran (prekoma/koma hepatikum)dapat terjadi syok hipovolemik.

Hemoptoe Hematoshezia

Darah perifer lengkap hemostosis lengkap atau masaperdarahan , masa pembekuan, masa protrombin, elektrolit(Natrium, Kalium, Clorida). Pemeriksaan fungsi hati(Cholinesterase, Albumin, Globulin, SGOT/SGPT)petanda hepatitis B dan C, endoskopi, SCBH diagnostikatau foto rontgen, OMD, USG hati.

Non farmakologis : tirah baring, puasa diet hati /lambung,pasang NGT untuk dikompresi, pantau perdarahan. Farmalogis : - Transfusi darah PRC/ sesuai perdarahan yang terjadi

dan Hemoglobin pada kasus varises transfuse sampaidengan Hb 10 gr % . Pada kasus non varises transfusisampai dengan Hb 12 gr %.

- Sementara menunggu darah dapat diberikan pengantiplasma ( misalnya dekstran (huma cel) atau NaCl 0,9 %atau Rh

Untuk penyebab non varises : 1. Infeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat

pompa protein ( losec)2. Sitoprotektor : sukralfat 3-4 x 1 gram atau Trepenon

3 x 1 tab 3. Antasida 4. Injeksi vit K untuk pasien dengan penyakit hati

kronis atau sirosis hati

5


7. Komplikasi

:

Untuk penyebab varises : 1.Somastostatin bolus 250 mg + drip 250 mikro

gram/jam IV atau ocreotik ( Sandostatin) 0,1 mg/2 jam.Pemberian diberikan sampai perdarahan berhenti ataubila mampu diteruskan 3 hari setelah sklero tata laksana/ ligasi varises.

2.Propanolol dimulai dosis 2 x 10 mg dosis dapatditingkatkan sampai tekanan diastolik turun 20 mmHgatau denyut nadi turun 20 % ( setelah keadaan stabil hematemesis melena (-)

3.Isosorbid dinitrat/mononitrat 2 x 1 tab/hari Keadaanumum stabil

4.Metoklorpramid 3 x 10 mg/hariBila ada gangguan hemostasis obat sesuai kelainan Pada pasien dengan pecah varises/penyakit hatikronik/sirosis Hepatis diberikan : 1. Laktulosa 4 x 1 sdm2. Neomisin 4 x 500 mg Obat ini diberikan sampai tinja normal

Prosedur bedah dilakukan sebagai tindakan emergensiatau elektif bedah emergensi di indikasikan bila pasienmasuk dalam keadaan gawat

Syok hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjalakut, sindrom hepatorenal, koma hepatikum, anemiakarena perdarahan

6


1.

2.

3.

Nama Penyakit/Diagnosis

Batasan dan Uraian

Kriteria Diagnosis

:

:

:

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK ( PPOK)

Penyakit yang ditandai dengan adanya perlambatan aliranudara yang tidak sepenuhnya reversible. Perlambatan aliranudara umumnya bersifat progresif dan berkaitan denganrespon inplamasi yang abnormal terhadap partikel atau gasiritan.

◦ Keluhan - Sesak nafas - Batuk-batuk kronis - Sputum yang produktif - Faktor resiko

- PPOK ringan dapat tanpa keluhan atau gejala◦ Anamnesis riwayat paparan dengan factor resiko, riwayat

penyakit sebelumnya, riwayat keluarga PPOK, riwayateksaserbasi dan perawatan di RS sebelumnya.Komorbiditas dampak penyakit terhadap aktifitas dll,kemungkinan mengurangi faktor resiko.

◦ Pemeriksaan fisik : - Pernafasan pursed lips - Takipnea- Dada empisemataous atau barrel chest

- Dengan tampilan fisik pink puffer atau blue bloater- Bunyi nafas vesikuler melemah - Ekspirasi memanjang - Ronki kering atau wheezing Bunyi jantung jauh

◦ Diagnosis pasti dengan uji spirometri - FEV1/FVC < 70 %

- Uji bronkodilator (saat diagnosis ditegakkan) : FEV1 pasca bronkodilator < 80 % prediksi.◦ Uji coba kortikosteroid ◦ Analisis gas darah pada :

- Semua pasien dengan VEP1 < 40 % prediksi - Secara klinis diperkirakan gagal napas atau payah jantung kanan

PPOK Eksaserbasi Akut

- Gejala eksaserbasi : bertambah, kadang-kadang disertaimengi, bertambahnya batuk disertai meningkatnyasputum dan sputum menjadi lebih purulen atau berubahwarna

- Gejala non spesifik: malaise, insomnia, fatique, depresi- Spirometri : fungsi paru sangat menurun

Etiologi Eksaserbasi :Infeksi mukosa trakeobronkial, terutama streptococcus,Pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.Pajanan polusi udara.Klasifikasi PPOK menurut National Heart, Lung and BloodInstitute dan WHO (lihat tabel 1)

7


4.

5.

6.

Diagnosis Diferesial


Tata Laksana

:

:

:

Asma bronchial BronkiektasisGagal jantung kongestif Pneumonia

• Sprirometri • Foto toraks • Bila eksaserbasi akut :

◦ Analisa gas darh ◦ DPL ◦ Sputum gram, kultur MOR

Usaha mengurangi faktor risikoEdukasi –motivasi berhenti merokokFarmako Tatalaksana stop merokok

Tata Laksana PPOK Stabil

Tata Laksana Farmakologis a. Bronkodilator

◦ Secara inhalasi ( MDI), kecuali preparat tak tersedia/takterjangkau

◦ Rutin (bila gejala menetap)atau hanya bila diperlukan( gejala intermitten).

◦ 3 golongan : • Agonis ß-2 fenopterol, salbutamol, albuterol,

terbutalin, formoterol, salmeterol.• Antikolinergik, ipratropium bromide, oksitroprium

bromide • Metilxantin ; teofilin lepas lambat, bila kombinasiß-2 dan steroid belum memuaskan

◦dianjurkan bronkodilator kombinasi daripadameningkatkan dosis bronkodilator mono Tata Laksana

b. Steroid Pada : - PPOK yang menunjukkan respons pa uji steroid,- PPOK dengan FEV1 < 50 % prediksi ( stadium II B

dan III)- Eksaserbasi akut

c. Obat-obat tambahan lain- Mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) : ambroxol,

karbonsistein, gliserol iodida- Antioksidan : N-asetil-sistein - Immunoregulator(Imunostimulator, imunomodulator)

: tidak rutin - Antitusif : tidak rutin - Vaksinasi : influenza, pneumokok

8


7. Komplikasi :

Tata Laksana Non Farmakologis a.Rehabilitasi : latihan fisik, latihan endurance, latihan

pernafasan, rehabilitasi psikososial b.Tata laksana oksigen jangka ( > 15 jam sehari) : Pada

PPOK stadium III, AGD = - Pa O2 < 55 mmHg, atau Sa O2 < 88 % dengan/tanpa

hiperkapnia Pa O2 55-60 mmHg, atau SaO2 < 88 %

disertai hipertensi pulmonal, edema perifer karena gagal jantung, polisitemia. c.Nutrisi d. Pembedahan: pada PPOK berat, (bila dapat

memperbaiki fungsi paru atau gerakan mekanik paru).

Tata Laksana PPOK Eksaserbasi Akut Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut di rumah : Bronkodilator seperti pada PPOK stabil, dosis 4-6 kali 2-4hirup sehari. Steroid oral dapat diberikan sealam 10-14 hari. Bila infeksi : diberikan antibiotika spectrum luas (termasuk S pneumonie, H. influenzae, M catarrhalis). Tata Laksana Eksaserbasi Akut di Rumah Sakit - Tata Laksana oksigen terkontrol, melalui kanul nasal

atau venture mask.- Bronkodilator : inhalasi agonis ß2 (dosis dan frekuensi

ditingkatkan) + antikolinergik. Pada eksaserbasi akutberat : + Aminofilin (0,5 mg/kgBB/jam)

- Steroid : Prednisolon 30-40 mmHg PO selama 10-14 Steroid intra vena : pada keadaan beratAntibiotika terhadap S pneumonie, H influenzae, Mcatarrhalis- Ventilasi mekanik indikasi : gagal nafas akut atau

kronik.

Gagal nafas Kor pulmonal Septikemia

9


1.

2.

3.

4.


Batasan dan Uraian

Kriteria Diagnosis


:

:

:

:

KEJANG DEMAM

Kejang demam adalah kejang yang terjadi saat demam(suhu rectal diatas 38oC) tanpa adanya infeksi susunansaraf pusat (SSP) atau gangguan elektrolit akut, terjadipada anak diatas umur 1 bulan dan tidak ada riwayatkejang tanpa demam sebelumnya, kejang demam terjadipada 2-5 % anak dengan umum berkisar antara 6 bulansampai 5 tahun insiden tertinggi pada umum 18 bulan.Kejang demam dibagi atas kejang demam sederhana dankejang demam kompleks, kejang demam kompleks adalahkejang demam fokal, lebih dari 15 menit atau berulangdalam 24 jam. Pada kejang demam sederhana kejangbersifat umum singkat dan hanya sekali dalam 24 jam.

Manifestasi klinis Anamnesa - Ada kejang, jenis kejang, kesadaran, lama kejang, suhu

sebelum/saat kejang frekwensi, interval, pasca kejangpenyebab kejang diluar SSP.

- Riwayat kelahiran, perkembangan, kejang demamdalam keluarga, epilepsi dalam keluarga (kakak-adik,orang tua).

- Singkirkan dengan anamnesis penyebab kejang yanglainnya.

Pemeriksaan fisik Kesadaran suhu tubuh tanda rangsang meningeal, tandapeningkatan tekanan intra kranial dan tanda infeksi diluarSSP.

Pemeriksaan nervi kranialis Umumnya tidak dijumpai adanya kelumpuhan nervikranialis

- Kejang didahului oleh demam- Pasca kejang anak sadar kecuali kejang lebih dari 15

menit- Pemeriksaan punksi lumbal normal

- Pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai indikasiuntuk mencari penyebab demam. Periksa dapatmeliputi darah perifer lengkap, gula darah, elektrolit,serum kalsium, forfor, magnesium, ureum, creatinin,urinalisis, biakan darah, urin feces

- Punksi lambung (LP) sangat dianjurkan pada anakdibawah umur 21 bulan, dianjurkan pada umur 12 bulan– 18 bulan dan diperteimbangkan pada anak umurdiatas 18 bulan atau dicurigai meningitis.

10


5. Tata Laksana

:

- Pemeriksaan pencitraan (CT Scan atau MRI kepala)dapat diindikasikan pada keadaan : Adanya riwayat atau tanda klinis trauma kepala

Kemungkinan lesi struktural di otak (mikrosefal,spastis)

- EEG elektro ensefalografi dipertimbangkan padakeadaan kejang demam atipikal ( misal kejang demamkompleks pada anak usia 8 tahun).

Pengobatan medikamentosa saat kejang dapat dilihat padabagan tatalaksana penghentian kejang (lihat algoritma)pengobatan kejang demam terdiri dari profilaksisintermiten pada saat demam dan profilaksis terus menerus( jangka panjang).

a. Profilaksisi intermiten

Antipiretik Kejang demam terjadi akibat adanya demam, maka

tujuan utama pengobatan adalah mencegah demammeningkat. Pemberian obat panas asetaminofen 10-15mg/kg/hari setiap 4-6 jam atau ibuprofen 5-10mg/kg/hari tiap 4-6 jam.

Anti kejang Diberikan diazepam oral 0,3 mg/kg/hari tiap 8 jam saat

demam atau diazepam rektal 0,5 mg/kg/hari setiap 8jam bila demam diatas 38oC.

b. Profilaksis jangka panjang

Pengobatan jangka panjang diberikan bila ada >keadaan berikut : 1. Kejang demam > 15 menit 2. Adanya defisit neuroligis yang jelas baik sebelum

maupun sesudah kejang (misal palsi serebral,retardasi mental atau mikrosefal).

3. Kejang demam fokal4. Adanya riwayat epilepsi dalam keluarga5. Dipertimbangkan bila

- Kejang demam pertama pada umur dibawah 12bulan

- Kejang berulang dalam 24 jam - Kejang demam berulang ( > 4 x pertahun).

Adapun obat antikonvulsan yang diberikan adalah asamvalproat 15-40 mg/kg/hari atau fenobarbital 3-5mg/kg/hari dengan lama pengobatan satu tahun.

11


PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA SAAT TERJADI KEJANG DEMAM

I. 5-15 menit Kejang Perhatikan jalan nafas kebutuhan O2 atau bantuan pernafasan

II. 15-20 menit

(Pencarian akses vena dan pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi)

III. > 30 menit : Status Konvulsivus

Dosis pemeliharaan PERAWATAN RUANG INTENSIFFenobarbital IV/IM 5-7 mg/kgDiberikan 12 jam kemudian

Gambar : Algoritma pengobatan medikamentosa saat terjadi kejang demam

Sumber : Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM, 2005

12

Kejang (-) Kejang (+)


Dosis pemeliharaan Fenitoin IV 5-7 mg/kgdiberikan 12 jamkemudian

Fenobarbital IV/IM 10-20 mg/kg


Bila kejang menetap dalam 3-5 menit : Diazepam rectal 5 mg/kg 5 - 10 kg : 5 mg > 10 kg : 10 mg atau Diazepam IV (0,2-0,5 mg/kg/dosis) Dapat diberikan 2 kali dosis dengan interval

5-10 menit

Fenitoin IV (15-20 mg/kg) diencerkan dengan NaCl 0,9 % diberikan selama 20 menit atau dengan kecepatan 50 mg/menit


Pencegahan dan Pendidikan Faktor resiko berulangnya kejang demam adalah

1. Riwayat kejang demam dalam keluarga 2. Usia kurang dari 18 bulan 3. Tingginya suhu saat kejang 4. Lamanya demam 5. Riwayat epilepsi dalam keluarga

Adapun faktor resiko kemungkinan menjadi epilepsi adalah : 1. Gangguan neuroclevelop mental 2. Kejang demam kompleks 3. Riwayat epilepsi dalam keluarga 4. Lamanya demam 5. Adanya lebih dari gejala kejang demam kompleks

Angka berulang kejang demam adalah 30-40 %, sedangkan resiko menjadi epilepsi antara 2-4 % .Bila didapatkan empat atau lebih faktor resiko –resiko berulangnya adalah 80 % bila tidak adaresiko berulangnya 10-15 %

13


1.

2.

3.

4.

5.


Batasan dan Uraian

Kriteria Diagnosis

Diagnosis Deferensial


:

:

:

:

:

KETO ASIDOSIS DIABETIKUM

Kondisi dekompensasi metabolik akibat defisiensi insulinabsolute atau relative dan merupakan komplikasi akutdiabetes mellitus yang serius. Gambaran klinis utamaKAD adalah Hiperglikemia, ketosis dan asidosismetabolikFaktor pencetus : - Infeksi , infark miokard akut, pankreatitis akut - Penggunaan obat golongan steroid - Penghentian atau pengurangan dosis insulin

Diagnosis klinis :- Keluhan poliuri polidipsi - Riwayat berhenti menyuntik insulin- Demam / infeksi - Muntah - Nyeri perut - Kesadaran : compos mentis, delirium, koma - Pernafasan cepat dan dalam (kussmaul)- Dehidrasi (turgor kulit ↓, lidah dan bibir kering)

Dapat disertai syok hipovolemik

Kadar glukosa > 250 mg/dl PH < 7,35HCo3 : rendah Aniton gap : tinggi Keton serum : (+) dan atau keton urin

- Ketosis diabetik- Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik /hiperglikemik

hiperosmolar state- Ensefalopati uremikum, asidosis uremikum- Minum alkohol, ketosis alkoholik - Ketosis hipoglikemia- Ketosis starvasi - Asidosis laktat - Asidosis hiper kloremik- Kelebihan salisilat - Drug induced asidosis- Encefalopati karena infeksi - Trauma capitis

Pemeriksaan cito- Gula darah - Elektrolit - Ureum, kreatinin- Aseton darah - Urin rutin - AGD

- EKG

14


6. Tata Laksana :

Pemantauan - Gula darah tiap jam - Natrium, kalium, clorida tiap 6 jam selama 24 jam

selanjutnya sesuai keadaan - AGD bila PH < 7 saat masuk diperiksa tiap 6 jam

s/d PH > 7,1 selanjutnya setiap hari sampai stabil.

Pemeriksaan lain : - Kultur darah - Kultur urin - Kultur pus

Akses IV 2 jalur, salah satunya dicabang 2 way 1.Cairan

- NaCl 0,9 % diberikan + 1-2 liter pada 1 jam pertamalalu + 1 liter pada jam kedua lalu + 0,5 liter pada jamketiga dan keempat dan 0,25 liter pada jam kelimadan keenam, selanjutnya sesuai kebutuhan.

- Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5L , jika Na > 155 mEq/l ganti cairan dengan NaCl0,45 % , Jika GD < 200 mg/dl ganti cairan dengandextrose 5 %

2. Insulin (regular insulin : RI) - Diberikan setelah 2 jam rehidrasi cairan - RI bolus 180 mu/kgBB IV dilanjutkan.- RI drip 90 mg/kgBB/jam dalam NaCl 0,9 % - Jika GD < 200 mg/dl kecepatan dikurangi RI drip

45 mg/kg/BB/jam dalam NaCl 0,9 %- Jika GD stabil 200-300 mg/dl selama 12 jam RI

drip 1-2 u/jam IV, disertai sliding scale setiap 6 jam GD (mg/dl RI (Unit Subkutan) < 200 0 200-250 5 250-300 10 300-350 15 > 350 20

- Jika kedua GD ada yang < 100 mg/dl drip RIdihentikan.

- Setelah sliding scale tiap 6 jam, dapat diperhitungkankebutuhan insulin sehari, dibagi 3 dosis sehari SCsebelum makan

3. Kalium - Kalium ( Kcl) drip dimulai bersamaan dengan drip

RI dengan dosis 50 mg/6 jam syarat tidak ada gagalginjal, tidak ditemukan gelombang T yang lancip dantinggi pada EKG dan jumlah urine cukup adekuat

15


7. Komplikasi

:

- Bila kadar K pada pemeriksaan elektrolit kedua : < 3,5 drip Kcl 75 meq/6 jam 3,0 - 4,5 drip Kcl 50 meq/6 jam 4,5 - 6,0 drip Kcl 25 meq/6 jam > 6,0 drip di stop

- Bila sudah sadar diberikan K oral selama seminggu

4. Bicarbonat Drip 100 meq bila pH < 7,0 disertai Kcl 26 meq drip 80 meq bila pH 7,0 – 7,1 disertai Kcl 13 meq drip Juga diberikan pada asidosis laktat dan hiperkalemia

yang mengancam 5. Tata Laksana Umum O2 bila PO2 < 80 mmHg Antibiotika adekuat Heparin bila ada DIC atau hiperosmolar ( > 380 mosm/L)

Tata Laksana disesuaikan dengan pemantauan klinis - Tekanan darah frekuensi nadi pernafasan

temperatur setiap jam - Kesadaran setiap jam - Keadaan hidrasi (turgor lidah) setiap jam - Produksi urin setiap jam - Cairan infus yang masuk setiap jam Dan pemantauan lab (lihat pemeriksaan penunjang)

- Syok hipovolemik - Edema paru - Hipertrigliseridemia - Infark miokard akut- Hipoglikemia - Hipokalemia - Edema otak - Hipokalsemia

16


1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.


Kriteria Diagnosis

Non Hemoragik dapatberupa

Hemorhagik



Konsultasi

Perawatan RS

Terapi

:

:

:

:

:

:

:

:

:

GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK(STROKE)

Kelainan Neurologik fokal yang timbul mendadak akibatgangguan aliran darah lokal di otak (klinis dapat berupa :Hemiparesis/plegi. Hemi hipestesi, Asfasia, Amurosisfugax, kelumpuhan saraf-saraf otak, vertigo, disertaigangguan kesadaran/tidak, dll).

Gangguan peredaran otak sepintas (Transient IschemicArrack : TIA) dan Reversible Ischemic NeurologicalDefisit : RIND).- Trambosis serebri - Embolis serebri

- Peredaran intraserebral- Peredaran sub trakhnoid

- Trauma ( Kontusio serebri) - Infeksi otak/selaput otak - Tumor otak

- Pungsi Lumbal, CT Scan Otak, Arteriografi, MRIDopler, dll ( bila ada).

- Laboratorium : darah tepi rutin, trombosit,Hematokrit, agregasi platelet (bila mungkin ), Ureum,Kreatinin, Asam Urat, Kholesterol (Total, HDE, danLDL) , Gula darah urine rutin

- Foto Toraks, EKG

- Penyakit Dalam bagian ginjal dan hipertensi,jantung, endokrin)

- Bedah saraf (bagi yang hemoragik)- Bedah Vaskuler (trombektomi, dll) tapi jarang

dilakukan

- Untuk penderita baru (kurang dari 10 hari) danpenderita dengan progresifitas penyakitnya, segeradirawat.

- Untuk penderita yang sudah lama atau yangringan , dapat berobat jalan, atau tergantung keadaan

- Memperbaiki oksigenasi jaringan otak denganmengoreksi gangguan pernafasan (sesuai denganhasil pemeriksaan astrup), dan lain-lain.

- Memperbaiki aliran darah ke otak (tekanan darahyang optimal, kekentalan darah, memperbaikigangguan fungsi otak), dan lain-lain

- Anti Edema : Pada yang baru (kurang dari 10 hari)diberi Glycerol, manitol, steroid dan lain-lain, bilatak ada kontra indikasi.

17


8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Standard RS

Penyulit

9.1. Karena Penyakit

9.2 Karena Tindakan

Informed Consent (tertulis)

Standard Tenaga

Lama Perawatan

Masa Pemulihan

Output

PA

Autopsi

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

- Memperbaiki keadaan umum- Memperbaiki gangguan metabolik (sesuai dengan

pemeriksaan gula, ureum dan lain-lain).- Fisioterapi dan latihan bicara pada afasis.- Untuk memperbaiki metabolisme otak dapat ditambah

dengan obat-obatan Piracetam, Citicholin, Pentaksifilin,Kodergokrin dan lain-lain.

- Pada Perdarahan subarakhnoid ditambah dengan obat-obatan golongan anti fibrinolitik misal : Transamin.

- Pada perdarahan dipertimbangkan tindakan operasi - Pada yang non hemoragik dengan hiperagregasi

trombosit, diberi anti platelet agregasi misalnya asamsalisilat, dan lain-lain.

Semua RS, bila ada penyulit atau ada indikasi operasirujuk ke RS yang lebih lengkap

- Peredaran atau infark makin luas - Infark yang diikuti perdarahan (infark Hemoragik). - Ada komplikasi penyakit lain (jantung, ginjal, diabetus

mellitus, dan lain-lain)

Jarang

Perlu

Dokter umum bila tak ada dokter spesialis

- Non Hemoragik : 2 minggu - Hemoragik : 3-4 minggu, tergantung keadaan

1-3 bulan, sebagian tak dapat bekerja lagi

- TIA dan RIND dapat sembuh total secara klinis - Yang lainnya umumnya sembuh parsial (ada sequale)- Karena biasanya disertai penyakit lainnya (jantung,

ginjal dan hipertensi, diabetes mellitus dan lain-lain)komplikasi jadi tumpang tindih

Bila dilakukan tindakan bedah (tidak begitu penting)

Bila perlu (permintaan polisi, badan hukum, asuransi, atauyang berwenang lainnya, seizin keluarga).

18


1. Nama Penyakit /Diagnosis

A. Saraf Pusat a.Trauma kapitis ( Kepala )

1. Komosio Serebri ICD 850-8542. Kontusio Srebri ICD 8513. Edema Serebri Taumatika ICD 8544. Perdarahan Epidura ICD 852

5. Perdarahan Subdura ICD 852

6. Disertai fraktur tengkorakterbuka atau tertutup

ICD800.1

800.3

b.Trauma Medula Spinalis

1. Komosio Medula Spinalis ICD 907.2

2. Kontusio Medulla Spinalis ICD 907.2

3. Disertai luksasi atau fraktur vertebra

ICD 806

B. Saraf Perifer : 1. Avulsi Radiks ICD 907.32. Lesi Pleksus

3. Lesi Saraf Perifer ICD 907.4

907.5

:

-

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

TRAUMA SUSUNAN SYARAF

ICD 850-854 Intracranial Injury

Concussion

Cerebral Laceration and Contusion Intracanial injury

Subarachnoid, subdural and extradural haemorrhage,following injury.

Subarachnoid, subdural and extradural, Haemorrhage,following injury.

Fraktur linier, fraktur impresi atau fraktur dasartengkorakFracture of skull closed with intracranial injury

Fracture of skull open with intracranial injury

Late effect of spinal cord injury

Late effect of spinal cord injury

Fracture of vertebral columns with spinal cord lesion

Late effect of injury to nerve root (s) spinal plexus (es)and other nerves of trunk.

Late effect of injury to peripheral nerve of shouldergirdle and upper limbLate effect of injury to peripheral nerve of pelvic girdleand lower limb

19


2. Kriteria Diagnosis A. Anamnesis/dilihat sendiri a. Trauma kapitis (kepala) :

- Pingsan, muntah, amnesia, retrograde, pusing, dll.- Gangguan fungsi saraf (kesadaran menurun,

kelumpuhan, kejang, dll).

b. Trauma tulang belakang : - Gangguan medula spinalis (kelumpuhan anggota

gerak dengan gangguan nivo sensibilitas sertagangguan antonom miksi dan defekasi

B. Anamnesis trauma dan ditemukan kelumpuhan neuron motorik perifer. Biasanya sebagian saraf perifer saja

3.

4.

5.

6.

7.

8.



Konsultasi

Terapi 6.1 Untuk Komosio serebri ( a.1)

6.2 Untuk yang lainnya ( a.2 dan b.3)

6.3 Untuk trauma saraf perifer

Perawatan RS

Standard RS

:

:

:

:

:

:

:

:

- Gangguan peredaran darah otak, tumor otak atauepilepsi yang dicetuskan waktu trauma.

- Mono Neuropati Akut

- Foto rontgen tengkorak/vertebra. CT ScanOtak/Medula spinalis.

- EEG, Arteriografi- Pungsi Lumbal (bila tak ada kontra indikasi)

Bedah saraf/bedah (tergantung indikasi)

- Istirahat dan Observasi - Simptomatis - Mencegah dan mengatasi edema yang sering terjadi,

misal Deksamegaton, manitol dan lain-lain.- Fisioterapi terutama pada trauma medulla spinalis (b)- Yang disertai fraktur terbuka, langsung dikirim ke

bagian bedah saraf. Pada Fraktur impresi, tindakanbedah saraf tergantung dari dalamnya impresi(mengenai jaringan otak atau tidak).

Roboransia dan fisioterapiAnti edema bila perlu, kadang-kadang ditambahkan obat-obat yang dapat memperbaiki aliran darah ke bagianperifer. Konsultasi bedah saraf

Sebaiknya segera dirawat untuk observasi. Bila timbulkomplikasi agar segera dapat ditanggulangi, minimal tigahari pertama (masa yang sering terjadi pemburukan padaperdarahan epidura). Bila hanya saraf perifer saja yangterganggu dan tidak total penderita dapat berobat jalansaja.

Pada Komosio Serebri: Semua RS Yang lainnya : Minimal RS Kelas C

20


9.

10.

11.

12.

13

14.

15.

Penyulit 9.1 Karena penyakit

9.2. Karena Tindakan

Informed Consent (tertulis)

Standard Tenaga

Lama Perawatan

Output

PA

Autopsi

::

:

:

:

:

:

:

:

- Perdarahan yang makin banyak misalnya perdarahanepidura

- Edema serebri yang makin luas - Gangguan jiwa organik

- Fungsi lumbal pada tekanan intra kranial yang tinggi,dapat menyebabkan herbiasi otak melalui foramenmagnum yang dapat menyebabkan kematian mendadak

- Kematian mendadak dapat pula terjadi akibatmanipulasi yang berlebihan pada penderita cederamedula spinalis terutama cedera di daerah servikal atas

Terutama untuk yang dicurigai berat

Dokter spesialis, dokter umum ditempat yang tidak adadokter spesialis

Untuk yang ringan 3 hari Untuk yang berat : tergantung keadaan

Komosio ringan : sembuh total Yang lainnya sering ada keluhan /gejala sisa

Bila ada tindakan operatif

Sering diperlukan, karena kausanya suatu kekerasan,sering diperlukan untuk kepentingan hukum.

21


1.

2.

3.


Kriteria Diagnosis

2.1 Anamnesis

Obstetrik

Diagnosis Diferensial 3.1. Solusio Plasenta

:

:

:

:

: :

PERDARAHAN ANTE PARTUM Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 20minggu atau lebih

a.Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 20 mingguatau lebih, perdarahan spontan tanpa aktifitas atauakibat, trauma pada abdomen.

b.Nyeri atau tanpa nyeri kontraksi uterusc.Beberapa faktor predisposisi :

- Riwayat Solusio Plasenta- Perokok- Hipertensi - Multi paritas

Pemeriksaan fisik Umum : Keadaan tensi, nadi, pernafasan .

1. Periksa luar : - Bagian terbawah janin belum/sudah masuk PAP- Apakah a’a kelainan letak /tidak

2. Inspekulo : Apakah perdarahan berasala dari ostioumuteri atau dari kelainan serviks dan vagina

3. Perabaan Fornises : hanya dikerjakan pada presentasikepala

4. PDMO : BIla akan mengakhiri kehamilan/persalinan

5. USG

Terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada fundusuteri/corpus uterin sebelum janin lahir.a. Ringan : Perdarahan kurang dari 100-200 cc. Uterus

tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup,pelepasan plasenta kurang dari 1/6 bagian permukaan,kadar fibrinogen plasma lebih dari 250 mg %

b. Sedang : Perdarahan lebih dari 200 cc, uterus tegangterdapat tanda renjatan gawat janin atau janin telahmati, pelepasan plasenta ¼ sampai 2/3 bagianpermukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg %

c. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik,terdapat tanda renjatan, biasanya janin telah mati,pelepasan plasenta bisa terjadi pada lebih dari 2/3bagian permukaan atau kesleuruhan bagianpermukaan.

22


4.

5.

6.

7.

3.2. Plasenta Previa

3.3. Vasa Previa


Laboratorium

Kardiotokografi

USG

Konsultasi

Perawatan RS

Terapi

7.1. Tidak terdapat renjatan 7.1.1. Solusio Plasenta a. Ringan

b. Sedang / Berat

:

:

:

:

:

:

:

:

:

::

Plasenta yang letaknya tidak normal sehingga menutupisebagian atau keseluruhan pembukaan jalan lahir (ostiumuteri internum). Pembukaan jalan lahir.

Tali pusat berinsersi pada selaput ketuban dimanapembuluh darahnya berjalan diantara lapisan amnion dankorion melalui pembukaan serviks

- Hemoglobin - Hematokrit - Trombosit - Waktu pembekuan darah - Waktu Protrombin - Waktu Tromboplastin parsial - Elektrolit plasma

Laenek, Dopler, untuk menilai status janin

Menilai letak plasenta, usia gestasi, keadaan janin

Spesialis anak, anestesi, penyakit dalam

Rawat nginap, segera

Medik dan bedah

Usia gestasi kurang dari < 36 minggu/ Taksiran BeratFetus kurang dari 2500 gr :

- Ekspektatif, tunggu persalinan spontan, Bila adaperbaikan , perdarahan berhenti, kontraksi uterus tidakada, janin hidup : - Tirah baring- Atasi anemi - USG dan KTG serial, kalau menungkinkan

- Aktif, mengakiri kehamilan, bila keadaanmemburuk, perdarahan berlangsung terus, kontraksiuterus terus berlangsung, dapat mengancam ibu/janin :- Partus pervaginam (Amniotomi/ Oksitosin infus)- Seksio Sesarea bila pelvik scor < 5 atau persalinan

masih > 6 jam

- Resusitasi cairan- Atasi anemi (Transfusi darah) - Partus pervaginam : ila diperkirakan partus dapat

berlangsung dalam 6 jam ( amniotomi dan infusOksitosin)

- Partus Perabdominal : Bila partus pervaginamdiperkirakan tidak dapat berlangsung dalam 6 jam.

23


7.1.2. Plasenta Previa

7.1.3. Vasa Previa

7.2 Tidak terdapat renjatan

7.2.1. Solusio Plasenta


7.2.3. Vasa Previa

7 ..3. Terdapat Renjatan

7.3.1. Solusio Plasenta


:

:

:

:

:

:

:

:

a. Perdarahan sedikit, dirawat sampai usia kehamilan 38minggu, mobilisasi bertahap. Bila ada kontraksi, lihatpenanganan persalinan preterm

b. Perdarahan banyak :- Resusitasi cairan - Atasi Anemia ( transfusi darah).- PDMO : Plasenta Previa : partus Preabdominal Bukan Plasenta Previa : partus pervaginam (Amniotomi Pitosin infus).

- Test ( Apt) positif (terdapat darah janin) - Pembuluha darah janin dapat diraba melalui

pembukaan serviks - Vasa previa terlihat melalui

spekulum/AmnioskopiBila janin mati : partus pervaginam janin hidup : partus perabdominal

Usia gestasi 37 minggu atau lebih / Taksiran Berat Fetus2500 gr atau lebih :

Ringan/sedang/berat : Partus perabdominal bila persalinanpervaginam diperkirakan berlangsung lama.

PDMO : Plasenta Previa Partus Perabdominal Seksio Sesarea Bukan Plasenta Previa Partus Pervaginam

Janin mati – Partus pervaginam Jainin hidup – Partus perabdominal

Atasi renjatan, resusitasi cairan dan transfusi darah- Bila ada renjatan tidak teratasi, upayakan tindakan

penyelamatan yang optimal- Bila renjatan dapat teratasi : pertimbangan untuk

partus perabdominal bila janin masih hidup atau bilapersalinan pervaginam diperkirakan berlangsunglama.

Atasi renjatan, Resusitasi cairan dan transfusi darah- Bila tidak teratasi, upayakan tindakan

penyelamatan optimal- Bila teratasi : Partus Perabdominal.

24


8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Penyulit 8.1. Karena Penyakit a. Pada Ibu

b. Pada Janin

8.2. Karena Tindakan /terapi a. Pada Ibu

b. Pada janin

Inform Consent (tertulis)

Lama perawatan

Masa pemulihan

Output

PA

Autopsi /Risalah Rapat

:::

:

:

:

:

:

:

:

:

- Renjatan - Gagal ginjal akut/akut tubular nekrosis - DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) - Plasenta Acreta - Atonia Uteri /Uterus Couvelaire- Perdarahan pada implantasi uterus di segmen

bawah

- Asfiksia- BBLR - RDS

- Reaksi Transfusi - Kelebihan cairan - Renjatan - Infeksi

- Asfiksia- Infeksi

Diperlukan, saat pasien masuk RS

7 hari (tanpa komplikasi)

6 minggu setelah tindakan/melahirkan - Komplikasi : Diharapkan minimal / tidak ada- Kesembuhan : Diharapkan sempurna

Tidak ada yang khusus

Tidak ada yang khusus

25


1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.


Kriteria Diagnosis



Konsultasi

Perawatan RS

Terapi

Standard RS

Penyulit

Informed Concent ( tertulis)

Standard tenaga

Lama Perawatan

Masa Pemulihan

Output

PA

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

NYERI AKUT ABDOMEN KANAN ATAS

Riwayat nyeri mendadak daerah abdomen kananatas/epigastrium.Nyeri dapat menjalar ke daerah pinggang dan kearah bahuatau dirasakan menembus ke belakang. Nyeri dapatbersifat kolik atau terus menerus.- Demam- Mual dan muntahPemeriksaan fisik : Tanda-tanda peritonitis lokal daerah abdomen kanan atas

Kolisistitis akut Pankreatitis akut Perforasi tukak peptic

4.1. Laboratorium : - rutin - khusus : faal hati amilase darah & urin 4.2. USG 4.3. Foto polos abdomen 3 posisi

Spesialis bedah

Rawat inap segera

- Puasa - Pemasangan pipa lambung - IVFD

Pembedahan akan dilakukan bila peritonitis meluasmelebihi satu kuadran atau ada udara bebas pada fotoabdomen.

RS Tipe C

Peritonitis umum dan sepsis

Perlu

Spesialis Bedah

3-5 hari

7-10 hari

Bila diagnosis kolesistitis akut, perlu tindakankolesistektomi setelah 2 bulan

-

26


16. Autopsi /Risalah rapat :

-

1.

2.

3.

4.

5.


Batas dan Uraian

Diagnosis



:

:

:

:

:

EDEMA PARU AKUT

Akumulasi cairan di paru-paru secara tiba-tiba akibatpeninggian tekanan intravascular

Riwayat sesak nafas yang bertambah hebat dalam waktusingkat (jam atau hari) disertai gelisah, batuk dengansputum berbusa kemerahan Pemeriksaan fisik :

1. Sianosis sentral2. Sesak nafas dengan bunyi napas melalui mukus

berbuih 3. Ronkhi basah nyeri di basal paru kemudian

memenuhi hampir seluruh lapangan paru, kadang-kadang disertai ronki kering dan ekspirasi yangmemanjang akibat bronkospasme sehingga disebutasma kardial

4. Takikardia dengan gallop S3 5. Murmur bila ada kelainan katup

Elektrokardiografi : Bisa sinus takikardia dengan hipertrofi atrium kiri ataufibrilasi atrium, tergantung penyebab gagal jantung.Gambaran infark, LVH atau aritmia bisa ditemukan

Laboratorium :Gas darah menunjukkan pO2 rendah, pCO2 mula-mularendah dan kemudian hiperkapnia.Enzim kardiospesifik meningkat jika penyebabnyamiokard

Foto toraks : Opasifikasi hilus dan bagian basal paru kemudian makinke arah aspeks paru. Kadang-kadang timbul efusi pleura

Ekokardiografi tergantung penyebab gagal jantung - Kelainan katup - Hipertrofi ventrikel (hipertensi) - Segmental wall motio abnormality (PJK) - Umumnya ditemukan dilatasi ventrikel kiri dan

atrium kiri

Edema paru akut non kardiak Emboli paru Asma bronchial

Darah rutin , ureum, kreatinin, analisa gas darah,elektrolit, urinalisa, foto toraks, EKH, Enzim jantung, CK-

27


6.

7.

Tata Laksana

Komplikasi

:

:

CKMB, Troponin T, Echocardiografi transtorakal,angiografi koroner.

1. Posisi ½ duduk 2. Oksigen (40-50%) sampai 8 liter/menit bila perlu

dengan masker. Jika memburuk : pasien makin sesak,takipnu, ronki bertambah, PaO2 tidak bisadipertahankan > 60 mmHg dengan O2 konsentrasidan aliran tinggi, retensi CO2, hipoventilasi, atautidak mampu mengurangi cairan edema secaraadekuat : dilakukan intubasi endotrakeal, suction danventilator/bipep.

3. Infus emergensi 4. Monitor tekanan darah , monitor EKG, oksimetri bila

ada5. Nitrogliserin sublingual atau intravena

Nitrogliserin peroral 0,4-0,6 mg tiap 5-10 menit. Jikatekanan darah sistolik > 95 mmHg bisa diberikannitrogliserin intravena mulai dosis 3-5 ug/kgBB. Jikatidak memberi hasil memuaskan maka dapatdiberikan nitroprusid. Nitroprusid IV dimulai daridosis 0,1 ug/kgBB/menit bila tidak memberi respondengan nitrat, dosis dinaikkan sampai didapatkanperbaikan klinis atau sampai tekanan darah sistolik85-90 mmHg pada pasien yang terjadinyamempunyai tekanan darah normal atau selama dapatdipertahankan perfusi yang adekuat ke organ –organvital.

6. Morfin sulfat : 3-5 mg iv, dapat diulangi tiap 25menit sampai total dosis 15 mg

7. Diuretik: furosemid 40-80 mg IV bolus dapatdiulangi atau dosis ditingkatkan tiap 4 jam ataudilanjutkan drip kontinu sampai dicapai produksi urin1 ml/kg/BB/jam.

8. Bila perlu (tekanan darah turun/tanda hipoperfusi) :Dopamin 2-5 ug/kgBB/menit atau dobutamin 2-10ug/kg/BB/menit untuk menstabilkan hemodinamik.Dosis dapat ditingkatkan sesuai respon klinis ataukeduanya.

9. Trombolitik atau revaskularisasi pada pasien infarkmiokard

10. Intubasi dan ventilator pada pasien dengan hipoksiaberat, asidosis atau tidak berhasil dengan Tata laksanaoksigen.

11. Atasi aritmia atau gangguan konduksi 12. Operasi pada komplikasi akut infark jantung akut,

seperti regurgitasi, VSD, dan ruptur dinding ventrikelatau kordatendinae.

Gagal napas

28


1.

2.

3.

4.

5.

6.


Definisi

Kriteria Diagnosis


Konsultasi

Terapi

:

:

:

:

:

:

DIARE AKUT

Diare akut adalah buang air besar > 3 kali dalam 24jam dengan konsistensi cair dan berlangsung < 1minggu.

1.Tentukan derajat dehidrasi dari anamnesis danpemeriksaan fisik

2. Tentukan rencana terapi :- Tanpa dehidrasi (kehilangan < 5% BB)- Dengan dehidrasi ringan sedang ( kehilangan 5-10% BB).- Dehidrasi berat (kehilangan > 10% BB)

- Pada sebagian besar kasus tanpa dehidrasi ataudengan dehidrasi ringan tidak diperlukanpemeriksaan penunjang.

- Pada dehidrasi berat perlu dilakukan pemeriksaanelektrolit serum, ureum dan kreatinin, kadar guladarah, dan analisis gas darah.

- Pemeriksaan tinja rutin atau analisis tinja.

Spesialis anak

1. Rehidrasi oral bila tidak ada kontraindikasi, bilaada kontraindikasi maka harus pemberian secaraparenteral.

Volume cairan disesuaikan derajat dehidrasi.- Tanpa dehidrasi : oralit dan ASI, oralit

diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis : < 1 tahun 50 – 100 cc 1 – 5 tahun 100 – 200 cc > 5 tahun : semaunya

Dehidrasi tidak berat : rehidrasi dengan oralit 75cc/Kg BB dalam 3 jam pertama dilanjutkanpemberian kehilangan cairan yang sedangberlangsung sesuai umur seperti diatas setiap kalibuang air besar.Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral dengancairan RL atau ringer asetat 100 cc /Kg BB. Carapemberian : < 1 tahun 30 cc/KgBB dalam 1 jam pertama,dilanjutkan 70 cc/KgBB dalam 5 jam berikutnya.> 1 tahun 30 cc/KgBB dalam ½ jam pertama,dilanjutkan 70 cc/KgBB dalam 2½ jamberikutnya.Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5cc/KgBB selama proses rehidrasi.

29


7. Penyulit :

2. Pemberian makanan secepatnya3. Medikamentosa :

- antiemetik, antimotilitas, antidiare kurangbermanfaat bahkan dapat menyebabkankomplikasi yang serius.

- Antibiotik tidak efektif pada infeksi virus danterindikasi hanya pada keadaan :a. Patogen telah diindentifikasib. Pasien dengan defek imunc. Kolerad. Bayi < dari 3 bulan dengan biakan tinja yang positip.Antibiotik sesuai dengan hasil pemeriksaanpenunjang. Sebagai pilihan adalahkotrimoksasol, amoksisilin dan atau sesuaihasil uji sensitifitas.

- Antiparasit : metronidasol 4. Pemberian Zn bermanfaat pada anak malnutrisi

dengan diare. 5. Pemberian imunoglobulin oral untuk terapi

diare akut 6. Penggunaan probiotik 7. Pencegahan dan edukasi

Asidosis, hipokalemi, shok, kejang.

30


1.

2.

3.

4.

5.


Kriteria Diagnosis

Diagnosa Diferensial


Konsultasi

:

:

:

:

:

DEMAM BERDARAH DENGUE

Kriteria klinis ( WHO tahun 1997 ) :a. Dem

am tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas,berlangsung terus menerus selama 2-7 hari.

b. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk ujibendung positip, petekie, ekimosis, epistaksis,perdarahan gusi, hematemesis, melena.

c. Pembesaran hati.

d. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunantekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin,kulit lembab dan pasien tampak gelisah.

Kriteria laboratoriuma. Trombositopenia ( 100.000 / L atau kurang ).b. Hem

okonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit20% menurut standar umur dan jenis kelamin.

c. 2 kriteria klinis pertama dan trombositopenia danhemokonsentrasi, serta dikonfirmasi secara ujiserologic hemaglutinasi.

- Selama fase akut penyakit, sulit untuk

membedakan DBD dari demam dengue danpenyakit virus lain yang ditemukan di daerahtropis.

- Penyakit infeksi lain seperti sepsis, meningitismeningokokkus.

- Penyakit darah seperti trombositopenia purpuraidiopatik, leukemia, anemia aplastik.

- Darah tepi perifer.- Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai

limfosit plasma peningkatan 15 % menunjuangdiagnosis DBD

- Pemeriksaan uji serologis, uji hemaglutinasiinhibisi dilakukan saat fase akut dan fasekonvalesen.

- Pemeriksaan radiologis : - Foto toraks dilakukan atas indikasi- USG : efusi pleura, kelainan dinding vesika

felia dan dinding buli – buli.

31


6.

7.

Perawatan rumah sakit

Terapi

:

:

Spesialis anakRujuk ICU anak atas indikasi : - Syok berkepanjangan (syok tidak teratasi lebih

dari 60 menit ).- Syok berulang (pada umumnya disebabkan oleh

perdarahan internal).- Perdarahan saluran cerna- DBD ensefalopati

Rawat inap

Terapi DBD tanpa syok (derajat I dan II) a. Medikamentosa :

- Antipiretik, dianjurkan pemberian parasetamol- Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang

tidak diperlukan untuk mengurangi bebandetoksifikasi obat dalam hati.

- Kortikosteroid dan antibiotik diberikan pada DBD ensefalopati.- Kortikosteroid tidak diberikan apabila terdapat

perdarahan saluran cerna. b. Supportif

- Mengatasi kehilangan cairan plasma sebagaiakibat peningkatan permiabilitas kapiler danperdarahan

- Cairan intra vena diperlukan apabila (1)anak terus menerus muntah, tidak mau minum,demam tinggi, dehidrasi dapat mempercepatterjadinya syok. (2) nilai hematokrit cenderungmeningkat pada pemeriksaan berkala.

Terapi DBD disertai syok (Sindrom SyokDengue, derajat III dan IV ) :- Penggantian volume plasma segera, cairan

intra vena larutan ringer laktat 10 – 20ml/Kg BB secara bolus dalam waktu 30menit. Apabila syok belum teratasi tetapberikan ringer laktat 20 ml/Kg BBditambah koloid 20 – 30 ml/Kg BB/jammaksimal 1500ml/hari.

- Pemberian cairan 10 ml/KgBB/jam tetapdiberikan sampai 24 jam pasca syok. Volumecairan diturunkan menjadi 7 ml/KgBB/jam danselanjutnya 5 ml, dan 3 ml apabila tanda vitalbaik.

- Pada umumnya cairan tidak perlu diberikanlagi 48 jam setelah syok teratasi

- Jumlah urin 1 ml/KgBB/jam merupakanindikasi bahwa sirkulasi membaik.

- Oksigen 2-4 L/menit- Koreksi asidosis metabolik dan elektrolit

32


8.

9.

Penyulit

Lama Perawatan

:

:

- Tranfusi darah atas indikasi.Terapi DBD Ensefalopati - Pada ensefalopati cenderung terjadi edem otak

dan alkalosis, maka bila syok telah teratasi,cairan diganti dengan cairan yang tidakmengandung HCO3- dan jumlah cairan segeradikurangi.

- Ensefalopati dengue, dapat terjadi pada DBDdengan syok atau tanpa syok.

- Kelainan ginjal, akibat syok berkepanjangandapat terjadi gagal ginjal akut

- Edema paru, sering kali terjadi akibat overloading cairan

Dipulangkan bila :- Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik- Nafsu makan membaik- Klinis tampak perbaikan- Hematokrit setabil- 3 hari setelah syok teratasi- Jumlah trombosit lebih dari 50.000 / L- Tidak dijumpai distress pernapasan

33


K E R A C U N A N

I. Identifikasi; dilakukan cepat,singkat, sambil menyiapkan dan melakukan resusitasi A, B, C.1.Anamnesis cari data jenis racun, jumlah, lamanya, dll.2.Bau gas/bahan tertentu ( Gas masak / CO, racun serangga, dll ).3.Warna kulit / mukosa ( “cherry red “ CO ).4. Pupil mengecil (narkotik ? ).5.Napas depresi (narkotik ).

II. Penanggulangan Umum :1.Gagal nafas diatasi dengan menjamin “ air-way”, O2

bantuan ventilasi bila perlu.

2. Shock : Pasang akses vena ( coba perifer dulu, bila gagal boleh vena central ).

Ambil pemeriksaan lab : AGD, DR, Elektrolit, ureum, creatinin, gula darah

dan analisa racun.

Bolus RL : Dewasa 1 – 2 liter

Anak – anak 20 cc / kg /BB, bila belum memadai ulang lagi

20 cc / kg /BB.( lihat BAB penganggulangan shock, waspadai

kemungkinan overload ).

3. Cegah absorpsi racun lebih lanjut, dengan :a. Pasang NGT dan bilas lambung, bila racun tertelan kurang dari 4 jam. Bila perlu

cairan lambung dikirim ke Lab. Untuk analisa kimia. Kontra indikasi : bahan-bahankorosif.

b. Pemberian Norit sesudah selesai bilas lambung.c. Pemberian Luxan untuk mempercepat exkresi.

4. Perbaikan terhadap gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.5. Mempercepat / meningkatkan eliminasi racun dari tubuh :

a. Diuresis paksa : diexkresi melalui ginjal, tidak ada shock dan payah jantung, serta fungsi ginjal masih lumayan bisa dilakukan loading test, pada anak : 20 cc / kg BB dalam 1 jam.

b. Dialisis peritoneal dikonsulkan tim ginjal dan pasien dirawat di ruang dialisis.

c. Hemodialisis.

lihat tabel I

34


III. Penanggulangan Khusus / Pemberian antidotum.

lihat tabel II

TABEL IIGEJALA KERACUNAN DENGAN TINDAKAN TERAPINYA

Nama Zat PerkiraanDosis Letal

Tanda dan Gejala Terapi

Alkohol

Anilin ( lain-lain :assetanilid, fenasetin, asetaminofen ).

Antihistamin

Arsen trioksida

6 – 20 g

200 – 300 mg

Muntah, delirium dan depresiSSP

Akut : methemoglobinemisdengan sianosis. Darahberwaran coklat, kulit dingin,tekanan darah tururn, nadilemah, pernafasan cepat,dangkal.

Dilirium dan perangsangan SSP,Koma

Kronik : Nefritis menahun,anemia

Depresi SSP sampai koma.Kejang disudut dengan depresipernafasan. Mulut kering.Takikardi

Akut : Tenggorokan tercekikdan sukar menelan . Kolik usus,dinding perut sakit, direberdarah, muntah, oliguria,kejang, koma dan syok.

Kronik : Lemah, mual. Gejal

seperti koriza akut. Stimatitis,salvias, dermatitis, arsenicmelanosis. Udem lokal pada kelopak matadan pergelangan kaki. Keratosispalmaris dan plataris,hepatomegali, sitoris, kerusakanginjal dan ensefalopati.

Simtomatik. Beri kopitubruk, emetik denganmustard satu sendokmakan dalam air ataugaram dapur.

Vitamin C 1g IVBiru metelin 1 % 1 mg/kgBB IV perlahan- lahan.Simtomatik, denganperhatian perhatianterhadap sirkulasi danpernafasan.

Hentikan obat danselanjutnya simtomatik.

Simtomatik, perhatikanpernafasan : Bila kejangdiberi antikonvulsan,gunakan 3 – 4 ml tiopental2 – 5 %, secara IV luminaltidak boleh diberikan.

Morfin untuk menghilangkan nyeri. Bilas lambung.Beri susu.Berikan BAL 2.5 mg /kgBB IM, tiap 4 jam sampai10 mg/ kg /BB.

Berikan BAL 2.5mg/kg /BB IM, diulangisampai 4 kal;i. Bila gejalatimbul, pengobatandiulangi lagi.

35


Asam dan basa kuat ( HCL, H2SO4, KOH, NaOH )

Asam borat15 g

Korosif

Muntah, diare, sakit kepala,tidak tenang, rash erithemateus.

Simtomatik : Beri susu.Bila tertelan dalam larutanpekat, jangan melalukanbilas lambung.

Simtomatik, diuresispaksa.



Aspirin

Atropin (alkaloid beladona dan anti kolinergik lain ).

20 – 30 g

500-1000 mg jumlah lebih kecil mungkin sudah

Hiperventilasi, keringat, muntah,delirium dan koma. Akhirnya depresi nafas.

Mulut kering, kulit merah dannafas mirip beludru padaperabaan ; penglihatan kaburdan midriasis ; takikardi, retensi

Simtomatik (awasipernafasan )Beri susu. Bilas lambungdengan Na- bikarbonat 5%, vitamin K bila adaperdarahan. Antikonvulsitidak boleh diberikan.

Simtomatik. Beri susu.Bilas lambung dengan air.Kateter air seni.Perhatikan pernafasan dan

36


Barbiturat : Fenobarbital

Fenobarbital dan sekobarbital

Bensin

Bromida (Karbromal, Bromisovalum )

Dipiron

berbahaya)

5 g

3 g

1 g

urin, delirium, halusinasi dankoma.

Refleks berkurang, depresinafas, koma, syok. Pupil kecil,dilatasi pada akhirnya.

Sama dengan Fenobarbital,hanya berlangsung lebih pendek.

Inhalasi atau oral : mual,muntah, sakit kepala,penglihatan terganggu, mabuk,koma, depresi sentral dandepresi nafas.

Kronik : lihat keracunan timbal

Akut : Jarang karenadimuntahkan.Subkutan atau kronik :muntah, sakit perut, gelisah,drlirium dan kelainan mentalserta neurologik lain ; dapatmenjurus ke bunuh diri, koma.

Udem Angionsurotik dankelainan kulit , ekstasi, kadang-kadang agranulositosis

sisitem kardiovaskular.

Bilas lambunag walaupunsudah lebih dari 4 jam.Tinggalkan 30 g MgSO4

dalam usus. Beri kopitubruk.

Diuresis paksa hanyapada keracunanfenobarbital. Hemodialisispaling baik. Bila perluberikan 2 ml niketamiduntuk memperbaikipernafasan.

Simtomatik Epinefrin dannorepinefrin tidak bolehdiberikan karena bisamenimbulkan fibrilasiventrikel.

Bila mungkin beri oral :NaCL atau NH4CL 6g/hari . HCT 2x 25 Mg

Simtomatik : Gejala –gejala kulit dan udemangioneurotik dapatdiberikan antihistamin dan0,3 ml epinefrin 1 per milsubcutan



Fenol

InsektisidaGolongan organofosfat misalnya, DDVP, diazinon, malation dan paration

1 g

Setiap dosisberbahaya

Korotif (sel lendir mulut danusus ).Sakit hebat, muntah, koma dansyok, kerusakan ginjal.

Keracunan lewat oral, muntah,diare, hipersalivasi,bronkokonstriksi, keringatbanyak, miosis, bradikardi(kadang – kadang takikardi ) ;tensi menurun, kejang atauparalysis.Depresi nafas.

Simtomatik : Beri susu.Bilas lambung denganhati –hati, bila adagunakan oleum olivarum.

Bersihkan jalan nafas.Berikan segera 2 mgatropin sulfat IV diulangtiap 10 –15 menit sampaiterlihat muka merah,hipersalivasi berhenti danbradikardi berubahmenjadi takikardi dan

37


Golongan karbamat( karbaril, baygon )

Golonganorganoklorinmisalnya : aldrin,BHC, DDT,dieldrin, endrin,klordan, tiodan,dan toksafen.

Jamur

Jengkol

Kalium permanganat

Kamfer

DDT 15-30 gEndrin : 1.5 g

2 g oral

Seperti organofosfat

Kejang , tremor, koma,kemudian dapat timbul paralisis

Tergantung jenis jamur.Gejala muskarinikDegenerasi sel hepar dan ginjal.

Kolik ureter dan renal,hematuria, oliguria, kadang –kadang anuria dengan bahayauremia

Kristal : bekerja korosif( larutan : tidak berbahaya ),muntah, nadi lemah, kulit dingin,kolopas, udem glottis.

Kejang

kulit tidak berkeringatlagi.Observasi penderia terusmenerus dan bila gejalakembali, ulangipemberian atropin..

Berikan juga pralidoksim1000 mg IV perlahan –lahan , bila ada.

Beri cepat atropin sulfat 2mg IV, diulangi tiap 10 –15 menit sampaiatropinisasi penuh.

Simtomatik. Bilaslambung dan tinggalkanlarutan MgSO4 30 g Fenobarbital 100 – 200mg IM atau 5 - 10diazepam IV

Atropin sulfat 2 mg SKdan simtomatik

Natrium bikarbonat 4 x 2g per oral sehari. Bila adaanuria pengobatantersebut diatas tidakberguna. Obatilah sebagaipenderita uremia.

Beri putih telur, susu danlaksan, bilas lambung.Persiapan untuktrakeostomi.

Simtomatik luminal 100 –200 mg IM



Karbon-Monoksida

Karbontetra-Klorida

Codein ( opiat

2-10 ml

Sakit kepala, koma, depresinafas dan syok..

Mual, muntah, sakit kepala, kulitdingin, kejang, koma, fibrilasiventrikel. Gangguan fungsi hatidan ginjal. Kematian karenadepresi nafas.

Mual, muntah, pusing, kulit

Pernafasan buatandengan O2 murnidibawah tekanan(oronasal mask )

Simtomatik,pernafasan buatandengan O2, infusglukosa.Epinefrin dannorepinefrin tidakboleh diberikan.

Bila ada depresi nafas

38


lain )

Marihuana

Metilalkohol(dalam bahan bakar: 5 - 10 % )

Minyak tanah

Morfin

Natrium fluorida ( racun kecoa )

Tinggi sekali

30 ml

120-150 mg Dua sendok tehbila teraspirasi

120-150 mg60 mg

berbahaya2-5 g

dingin, pupil kecil. Depresinafas, koma.

Menyerupai keracunan atropindengan perdarahan ( lihatatropine) : halusinasi nyatasebelum koma, mulut keringtidak begitu hebat ; retensi urintidak ada ; midriasis tidak ada.

Setelah periode laten 8 – 32 jam: depresi SSP, asidosis, retinitis,butra, sakit kepala, sakit perut,kulit dingin, mengigau, koma.Bradikardi menandakanprognosis buruk

Aspirasi dalam paru –paru palingberbahaya. Iritasi saluran cerna.Depresi SSP dengan depresinafas. Muntah : aspirasi denganakibat dispnea, asfiksia, udemparu, dan pnemunitis, dankadang –kadang kejang.

Seperti kodein

Kolik usus, muntah, diare,kejang tetaniform (chostek’ssign) ; paralis pernafasan

berikan nalokson HCL5 – 10 mg.Bila tidak ada depresinafas simtomatik saja.

Simtomatik. Tidakberbahaya kesadaranpulih setelah ½ - 1 haritanpa amnesia.

Diuresis paksa.Simtomatik denganmemperbaiki asidosispernafasan diawasi.

Berikan etilalkoholuntuk menghambatoksidasi methanol.Berikan asam nikotinIV untuk dilatasiarteri retina sesudahkoma diatasi.

Bilas lambung tidakboleh.Simtomatik saja.Berikan O2 underpressure bila adaudem paru.Antibiotika.

Seperti kodein

Berikan infus glukosa5 % dan CaCL210 %IV( bisa diulang )Simtomatik, berikanAL- hidroksida gelsecara oral.



Natrium hipoklorit ( pemutih pakaian, bukan detergan )

Natrium nitrit

30 ml larutan 15 %

1 gram

Bila pekat lebih berbahaya, danbersifat korosif pada selaputlendir. Perforasi lambung,perdarahan, syok dan striktur(kemudian )

Hipotensi, sianosis karenamethemoglobinemia, kejang dankoma.

Simtomatik, beri susu,putih telur atau Mg O.Jangan diberi Na –bikarbonat. Bilaslambung harus hati –hati.

Bilas lambung.Berikan 500 mgvitamin C IV. Birumetilen 1 %, 1mg/kgBB/IV.

39


Nikotin

Nitrogen dioksida

Reaksi obat

Sianida (singkong )

Timbal

60 mg = 3 btgsigaret yang dilarutkan dalam air

Sakit kepala pusing, tremor, kejang, paralysis pernafasan, koma.

Sebagai gas menimbulkan iritasimata dan saluran nafas. Udemparu dispnea, bronkiolitisobliterans, koma.

Bermacam – macam reaksikulit: obat, udem angineurotik,reaksi serum; reaksi anafilaktikdan lain-lain.

Mual, muntah, pernafasan cepat, delirium, sianosis, koma.

Akut : jarang Kronik : sakit kepala, rsa

logam dalam mulut. Garis birupada gusi, sakit perut ( kolik ),diare, anemia, basophilicstipping dari eritrosit. Paralisisdan kejang.

Koproporfirin uria, kelainanradiologik pada tulang.

Tidak ada antidotum.Bilas lambung danlaksan dengan MgSO4

30 g . Pernafasanbuatan.

Bersihkan jalan nafas.Berikan O2 danPrednison dosis besar.

Beri 0,3 ml adrenalin1 % subcutan, harusdiulangi tiap 7 – 10menit sampai adaperbaikan.Antihistamin.Deksametason 2 x1mg oral selama 4hari.

Beri segera 50 ml Na tiosulfat 25 % I

Berikan 1 g NaCa2EDTA dalam infus 500ml glucose 5 % duakali sehari salama 3hari.Ca glukonat 2 g IV.Laksan denganMgSO4, Luminal 100- 200 mg IM bila adakejang.



Tingtur yodiumTingtur yodium pekat

Warfarin atau derivat dikumarol (racun tikus )

30 – 60 ml

DosisBerbahaya 1 – 2 mg/kg BB untuk 6 hari

Bila pekat bersifat korosif,Hipotensi, takikardi, delirium,stupor, nefritis

Perdarahan kulit dan mukosa.

Berikan air tajin dansusu dengan segera.Bilas lambungdengan larutan Na –tiosulfat 10 %.

Vitamin K 50 mg IMatau 3 kali 50 mgoral sehari.Fitomenadion, jauhlebih poten danbermanfaat.

40


Keracunan ( tambahan ) 1. Terapi Simptomatik :

a. Airway : Membebaskan jalan nafas b. Sirkulasi : IVFD atasi shock, kalau perlu digitalis dan diuertik jika ada payah

jantung. Hati-hati ada payah ginjal mendadak.

2. Terapi spesifik :a. Menghilangkan racun : cuci dengan air dan sabun.b. Mengeluarkan racun dari saluran pencernaan : bilasan lambung kecuali pada

keracunan bahan korosif, air keras asam/basa pekat. ( minyak tanah )

- Strihnin- Bila ada kejang

3. Tindakan Detoksikasi : a. Keracunan sianida : Amiliantrit, Sodium tiosulfatb. Keracunan meramik/organofosfat : Atropinc. Keracunan narkotik : Narcand. Keracunan garan barin : Sodium sulfate. Keracunan alkoloid belladonna : Fisostigminf. Keracunan logam berat : BALg. Keracunan methegobulinamine : Biru metilinh. Keracunan Wartorin : Vitamin Ki. Keracunan methanol : Etmol

4. Mempercepat pengeluaran racun : a. Minum banyak atau dengan IVFD

b. Kalau perlu diuretika 5. Dialisis : Indikasi : Bila racun mencapai dosis lethal

a. Metabolit zat racun bersifat lebih toksikb. Shock, kerusakan hati atau payah ginjalc. Kedaruratan bayi ( neonatus )d. Kedaruratan obsgyn

1.

2.


Kriteria Diagnosis

:

:

LUKA BAKAR

Anamnesis - Riwayat trauma/terpapar pada sumber panas

(api,air panas, minyak panas, zat kimia, listrik,radiasi).

- Riwayat terkurung dalam ruang tertutup - Riwayat terpapar pada suatu ledakan - Riwayat terjatuh dari ketinggian tertentu setelah

terpapar pada sumber panas

Pemeriksaan Fisik 1. Survai Primer - Deteksi adanya tanda – tanda cedera inhalasi - Deteksi adanya eskar melingkar pada rongga

41


3.

4.

Diagnosis


:

:

torak dengan tanda – tanda distress pernafasan - Deteksi adanya tanda – tanda syok

2. Survai Sekunder - Penentuan lokasi luka bakar - Penentuan luas dan kedalaman luka * Luas luka dalam % luas permukaan tubuh

terkena, ditentukan menurut rumus 9(untuk dewasa) dan tabel Lund danBrowder (untuk anak-anak)

* Kedalaman luka ditentukan berdasarkanderajat kerusakan kulit/dan jaringan tubuh.

- Derajat I, eritema superfisial - Derajat II, kerusakan sebagian dermis o Derajat II dangkal, meliputi sepertiga

permukaan dermis. o Derajat II dalam, meliputi lebih dari

duapertiga ketebalan dermis. o Derajat III, meliputi seluruh ketebalan

dermis, disertai jaringan dibawah kulit,bahkan sampai mencapai tulang.

- Khusus untuk luka bakar listrik, dintentukan“luka masuk” arus listrik dan “ luka keluar aruslistrik.

Dalam diagnosis dicantumkan derajat dan luas lukabakar, penyebab luka bakar serta masalah yang adapada saat pemeriksaan pertama.Contoh masalah : a. Cedera inhalasi b. Eskar melingkar di dada c. Syok

a. Pemeriksaan penunjang untuk membantumenegakkan diagnosis tidak diperlukan.

b. Pemeriksaan penunjang diperlukan untukmembantu memperjelas masalah yang ada.

Laboratorium - Lab darah

* Pemeriksaan darah tepi o Kadar hemoglobin (Hb) o Kadar hematokrit ( Ht) o Jumlah leukosit o Jumlah trombosit * Analisa Gas darah * Fungsi sistem /organ o Fungsi metabolisme : kadar glukosa darah sewaktu, kortisol, asam laktat o Fungsi hati : serum transaminase, SGOT/SGPT, GT, Bilirubin.

42


5.

6.

Konsultasi

Terapi

:

:

o Fungsi ginjal : ureum dan kreatinin- Lab urin

* Berat jenis urin * Keasaman (pH) * Sedimen

- Mikrobiologi : kultur dan resistensidengan bahan dari luka tempat masukjalur intravena dan kateter urin.

Radiologi Foto torak AP posisi tegak atau setengah

duduk, untuk evaluasi gambaran paru: * Deteksi adanya ARDS dan edema paru

(biasanya dikerjakan sesudah harikelima)

*Cek ujung kanul Central Venous Pressure

- Dokter Spesialis Bedah - Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Penatalaksanaan1.Triage 2.Penatalaksanaan berdasarkan prioritas :

a. Gangguan A : Deteksi adanya tanda – tanda obstruksi

saluran pernafasan dengan gejala distresspernafasan.

Kecurigaan adanya cedera inhalasi didasariadanya : Riwayat terpapar pada sumber panas di

ruangan tertutup. Luka bakar di daearah muka dengan bulu

hidung terbakar dan adanya jelaga padahidung dan atau rongga mulut.

b. Gangguan B : Deteksi adanya distress pernafasan akibat

adanya eskar melingkar pada dinding toraks.

c. Gangguan C : Deteksi adanya tanda – tanda syok (jenis

hipovolemik), dengan gejala : Penurunan tingkat kesadaran, gelisah Pernafasan cepat, dangkal Takhikardi Suhu akral dan core dingin

3. Penatalakasaan lanjutan a. Penatalaksanaan Gangguan A

Pemantauan dan penatalaksanaan terhadapadanya dan atau kemungkinan adanyacedera inhalasi Gejala : - Manifestasi gangguan saluran nafas

43


bagian atas, kurang dari 8 jam.- Manifestasi gangguan saluran nafas

bagian bawah, antara 8 hingga 24 jam Tatalaksana bila dicurigai ada cedera

inhalasi :- Pemberian oksigen dengan sungkup 8-

10 liter per menit.- Nebulizer - Bronkhodilator - Posisi duduk atau setengah duduk

Bila ada tanda – tanda obstruksi, lakukan:- Krikotoroidotomi atau - Pemasangan pipa Endotrakheal- Dilanjutkan :

1. Penghisapan lendir secara periodic 2. Penberian O2 dengan sungkup 8-10

liter per menit.b. Penatalaksaan Gangguan B

Gangguan mekanisme bernafas - Adanya eskar melingkar yang

membatasi ekspansi dinding torakmemerlukan eskarotomi.

- Adanya trauma tumpul yangmenyebabkan hemato/pneumo torak,antara lain fraktur tulang iga multipleyang menyebabkan flail chestsehingga memerlukan tindakan.

c. Penatalaksaaan Gangguan C Kasus dibedakan :

- Berdasarkan kelompok usia : * Dewasa * Anak-anak

- Berdasarkan ada/tidaknya syok * Dengan syok * Tanpa syok

Penatalaksanaan resusitasi cairan * Dewasa dengan syok

1. Mengatasi syok dengan pemberiancairan dalam sesingkat-singkatnya.

- Cairan Ringer’s lactate atauringer’s acetate

- Melalui 2 jalur intra vena - Jumlahnya 3 kali minimal 25 %

jumlah total cairan tubuh (70% dari Berat badan penderita).

2.Dilanjutkan dengan regimenresusitasi cairan.

* Desawa tanpa syok Regimen resusitasi cairan menurut

Baxter /Parkland

44


Hari Pertama : Jumlah cairan yang diperlukan

adalah 4 ml per kilogram untuksetiap presentasi luas luka bakar.

Separuh dari jumlah ini diberikandalam waktu 8 (delapan) jampertama. Separuh sisanya diberikandalam waktu 16 jam kemudian.

Pemantauan Pemantauan tingkat kesadaran Pemantauan sirkulasi sentral dengan

memperhatikan tekanan vena sentralis(Central Venous Pressure/CVP)

Pemantauan sirkulasi perifer denganmemperhatikan - Produksi dan Berat jenis urin setiap jam,

mengambarkan glomerular filtration rate,dipantau jumlah urin yang ditampung darikateter

- Retensi cairan yang diberikan melalui pipanasaogastrik, menggambarkan gangguansirkulasi splanikus.

- Suhu rectal Pemantauan konsentrasi darah melalui

pemeriksaan darah tepi Pemantauan analisis gas darah

Tindakan yang diperlukan dalam tujuanmemperbaiki sirkulasi : Pemberian glukosa 5-10 % Pemberian cairan hipertonik (Natrium Klorida

3 %) Pemberian Plasma ( Fresh Frozen Plasma/FFP) Pemberian komponen darah lengkap (Whole

blood) untuk memperbaiki perfusi.

Pemberian obat-obatan yang diberikan untukmemperbaiki sirkulasi - Vasodilator perifer (Dopamin® atau

Dolbutamin ® ).- Diuretikum (Furosemide)

4. Penatalaksanaan Lanjutan 1. Penatalaksaaan perawatan di ruangan

(UPKLB), terdiri dari : a. Perawatan Luka

Pencucian luka Dikerjakan setelah masalah gangguan

pernafasan dan syok teratasi;menggunakan air mengalir dan sabun

45


mengandung antiseptikum. Perawatan luka tertutup dengan kasa

absorben setelah aplikasi vaselin ataukrim silversulfadiazin

Pengantian balutan disesuaikan dengankondisi luka, bila kotor (jenuh/penuhdengan eksudat) diperlukanpenggantian sesering mungkin (2-4kali dalam 24 jam); bila bersih tidakdiganti selama 2-3 hari.

Perawatan luka dikerjakan sampaidengan saat dilakukan eksisi(debridement) dan penutupan luka(skin grafting).

b. Pemberian Nutrisi

Regimen Pemberian Nutrisi EnteralDini dalam 8 jam pertama pascatrauma melalui pipa nasogastrik, dalambentuk makanan saring melaluitekanan kontinu.

Dimulai dengan 200 kal yangkemudian ditingkatkan secara bertahapsetiap harinya.

c. Tindakan Operatif Eksisi

-Dikerjakan sebagai upayamemutuskan rantai perkembanganSindrom Res-pons InflamasiSistemik (SRIS) dan SindromDisfungsi Organ Multipel (SDOM)

- Eksisi dini dikerjakan dalam waktu 3-7 hari pertama

- Tindakan eksisi dikerjakan denganprosedur eksisi tangensial, maksimal15% dari luas luka, mengingatkomplikasi perdarahan yangmungkin terjadi.

- Dikerjakan dalam narkose

Skin Grafting - Dikerjakan sebagai upaya * Mengatasi proses penguapan

disertai “Kebocoran” energimelalui luka terbuka(evaporative heta loss).

* Mengantisipasi infeksi * Mempercepat fase inflamasi - Dengan metode split thickness skin

grafting (stsg) - Tindakan ini dikerjakan dalam

narkose

46


7. Penyulit :

d. Tindakan rehabilitatif Tindakan rehabilitatif untuk tujuan

optimalisasi fungsi pernafasanProsedur chest fisiotherapy, dikerjakandalam 2-3 hari pertama pasca cedera,khususnya pada kasus dengan gejaladan tanda distress pernafasan.

Tindakan rehabilitatif untuk tujuanprevemtif terhadap kekakuan dankontraktur sendi-sendi.- Latihan gerak sendi-sendi terkena-Penggunaan splint/brace dengan

posisi fungsional - Dikerjakan dalam waktu 2-3 hari

pertama pasca trauma, 2 minggusetelah tindakan operatif (skingrafting)

Tindakan rehabilitatif untuk kejiwaandan sosial

2. Penatalaksanaan di ruangan perawatanbedah/IRNA Perawatan lanjutan dimana tidak diperlukanperawatan intensif, sampai dengan fase dimanapasien/keluarga dapat menolong dirinyasendiri.

Penyulit yang timbul dibedakan menurut fasenya .1. Fase awal, fase akut, fase syok

a. Distress pernafasan menyebabkankematian dalam waktu singkat. Distresspernafasan ini dapat disebabkan olehadanya : Obstruksi saluran pernafasan bagian

atas maupun bawah, yang disebabkancedera inhalasi

Adanya hambatan ekspansi dindingdada karena eskar melingkar.

b. Syok menyebabkan gangguan sirkulasi danperfusi organ sistemik menyebabkankerusakan pada : Sistem susunan saraf pusat Sirkulasi perifer, dengan akibat : - Nekrosis tubuler akut - Iskemi splanikus, disintegrasi

mukosa usus translokasi bakterisepsis

2. Fase kedua Fase setelah syok teratasi

47


8.

9.

Informed Consent

Standar Tenaga

:

:

a. Stres metabolisme b. Infeksi c. Sindrom Respon Inflamasi Sistemik

(SRIS), Sindrom Disfungsi Organ Multipel(SDOM) dan Sepsis, berakhir dengankematian

ii. 3. Fase lanjut iii. a. Parut hipertrofik iv. b. Kontraktur v. - Desmogen

vi. - Arthrogen

Diperlukan penjelasan kondisi pasien dankemungkinan terburuk yang mungkin terjadi dalamsetiap fase, rencana tindakan dan maksud sertatujuan perawatan /tindakan/dsb.

Tenaga yang menyelenggarakan penatalaksanaanpada kasus ini adalah : 1. Tenaga spesialis atau asisten bedah (umum)

Tindakan triage Tindakan penyelamatan (ABC

traumatologi) termasuk krikotiroidotomi,tindakan vena seksi

Tindakan resusistasi cairan Tindakan perawatan lanjut (temasuk

melakukan debridement, eksisi dini danskin grafting).

2. Tenaga spesialis atau asisten bedah plastik Tindakan triage Tindakan penyelamatan (ABC

traumatologi), termasuk krikotiroidotomi,tindakan vena seksi

Tindakan resusitasi cairan Tindakan perawatan lanjut (termasuk

melakukan debridement, eksisi dini danskin grafting)

3. Tenaga spesialis atau asisten bedah anak Tindakan triage Tindakan penyelamatan (ABC

traumatologi), termasuk krikotiroidotomi,tindakan vena seksi.

Tindakan resusitasi cairan Tindakan perawatan lanjut (termasuk

melakukan debridement, eksisi dini danskin grafting).

4. Tenaga spesialis atau asisten anestesi danperawatan intensif. Tindakan triage

48


10

11

12

13

Lama Perawatan

Masa Pemulihan

Luaran

Autopsi

:

:

:

:

Tindakan penyelamatan (ABCtraumatologi)

Tindakan resusitasi cairan dan perawatanlanjut, termasuk tindakan-tindakan: o Pemasangan Central Venous Pressure set o Pemasangan Pipa Endotrakhealo Pembiusan untuk tindakan operatif o Perawatan intensif

5. Tenaga spesialis atau asisten dalam bidangilmu penyakit dalam ginjal dan hipertensi Penilaian dan pengendalian fungsi system

dan organ – organ vital seperti paru, hepar,ginjal.

6. Tenaga spesialis atau asisten dalam bidangilmu gizi Penilaian dan pengendalian kebutuhan gizi Melaksanakan tindakan untuk pemberian

nutrisi enteral.7. Tenaga spesialis atau asisten dalam ilmu

rehabilitasi medik Penilaian dan pengendalian fungsi

pernafasan, fungsi gerak dan sendi Melaksanakan tindakan pemeliharaan

fungsi pernafasan, fungsi gerak dan sendi 8. Tenaga spesialis atau asisten dalam bidang

ilmu jiwa. Penilaian dan pengendalian fungsi

kejiwaan 9. Tenaga perawat intensif

Sebagai pelaksana tugas perawatan intensif10. Tenaga perawat bedah

Sebagai pelaksana tugas perawatan bedah 11. Tenaga peñata gizi

Sebagai pelaksana tugas perawatan gizi 12. Tenaga peñata anestesi

Sebagai pelaksana tugas perawatan intensifdan anestesi

13. Petugas sosial Sebagai pelaksana tugas rehabilitasi sosial

Sangat bervariasi, tergantung masa pemulihan

Sangat bervariasi , tergantung dari kondisi umum,luka, gizi, kejiwaan

Kembalinya fungsi sosial, fungsi gerak dan sendisebagaimana keadaan sebelum terjadinya trauma.

Diperlukan untuk mengetahui kematian untuktujuan ilmiah

49


50

instalasi gawat darurat (igd)rsudbataraguru.co.id/document/19-12-15, 10-05-30-ppk-igd.pdf2010/05/30...

Documents