General Anestesia Pada Laparoskopi

Oleh :Raiemedalia Yuristadila

Pembimbing :dr. Isrun Masari, Sp. An

LAPORAN KASUSIdentitas Pasien• Tanggal : 14 Mei 2014• No. RM : 763637• Nama : Ny. M / 32 tahun• BB : 50 kg• Diagnosa : Adnexitis • Tindakan : Laparoskopi• Ahli Bedah : dr. Herlambang, Sp.OG (K)FM• Ahli Anestesi : dr. Ade Susanti, Sp.An

Hasil Kunjungan Pra Anestesia

• Anamnesis• Keluhan Utama : Nyeri perut bawah sejak ± 3 bulan• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Raden Mattaher dengan keluhan nyeri perut bawah, pasien telah berobat namun keluhan tidak hilang. Keluhan semakin terasa jika pasien beraktivitas, demam (-) . Karena keluhan yang tidak hilang, akhirnya pasien berobat ke RSUD Mattaher Jambi. Pasien puasa sejak pukul 00.00 wib.

Riwayat penyakit dahulu :• Riwayat Hipertensi : disangkal• Riwayat DM : disangkal• Riwayat penyakit alergi : disangkal• Riwayat penyakit asma : disangkal• Riwayat Operasi : Appendik 3 bulan lalu, Kista

1 tahun lalu

Riwayat penyakit keluarga : keluhan yang sama disangkal

Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• GCS : E4M6V5→15• Vital Sign : TD : 110/70mmHg

Nadi : 84 x/m RR : 18 x/m T : 36,5ºC

• Kepala : normocephali• Mata : CA -/-, SI -/-, Pupil Isokor• THT : discharge (-), dbn, mallampati grade II• Mulut : Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-), gigi menonjol (-)• Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), leher pendek (-)

Thorax : Paru• Inspeksi : Simetris kanan kiri, retraksi (-)• Palpasi : Vocal Fremitus normal, kanan kiri sama• Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru• Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),Wheezing (-/-)Jantung : • Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : Ictus cordis terlihat di ICS V midclavikula sinistra, tidak

kuat angkat • Perkusi : batas jantung normal• Auskultasi : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :• Inspeksi : Soeple• Auskultasi: BU (+) Normal• Perkusi : Timpani • Palpasi : Nyeri tekan diperut bawahEkstremitas:• Superior : akral hangat, sianosis (-/-), edema (-)• Inferior : akral hangat, sianosis (-/-), edema (-)

• Pemeriksaan PenunjangEKG : NormalLaboratorium• WBC : 5,7 103/mm3 (3,5-10,0 103/mm3)• RBC : 3,75 106/mm3 (3,80-5,80 106/mm3)• HGB : 11,5 g/dl (11,0-16,5 g/dl)• HCT : 33,8 % (35,0-50%)• PLT :266 103/mm3 (150-390 103/mm3)

• PCT : .179% (0,100-0,500 %)• MCV : 90 µm3 (80-97 µm3)• MCH : 30,7 pg (26,5-33,5 pg)• MCHC : 34,0 g/dl (31,5-35,0 g/dl)• RDW : 14,0 % (10,0-15,0 %)• MPV : 6,7 µm3 (6,5-11,0 µm3)• PDW : 14,8 % (10,0-18,0 %)• Diff:• % LYM : 40,1% (17,0-48,0 %)• % MON : 1,8 L % (4,0-10,0 %)• % GRA : 58,1% (43,0-76,0 %)• # LYM : 2,3 103/mm3 (1,2-3,2 103/mm3)• # MON : 0,1 103/mm3 (0,3-0,8 103/mm3)• # GRA : 3,3 103/mm3 (1,2-6,8 103/mm3)• CT : 4 menit (2-6 menit)• BT : 3 menit (1-3 menit)

Kimia Darah• Protein Total : 6,5 g/dl (6,4-8,4)• Albumin : 4,4 g/dl (3,5-5,0)• Globulin : 2,1 g/dl (3,0-3,6)• SGOT : 16 U/L <40• SGPT : 22 U/L <41• Ureum : 14,8 mg/dl 15-39• Kreatinin : 0.7 mg/dlP: 0.6-1.1• Kolestrol : 103 mg/dl <200• Gula Darah Puasa : 98 mg/dl < 126• Gula darah 2 jam PP : 123 mg/dl < 200

• Penyakit Penyerta : (-)

• Status Fisik : ASA I

Tindakan anestesi• Metode : General Anestesi • Premedikasi :

– Inj Ranitidin 50 mg– Inj Ondancentron 4 mg– Inj Dexamethason 5 mg– Kaltropen supp

Medikasi:• Sulfas Atropin 0.5 mg• Fentanyl 100 µg• Profopol 200 mg• Rocuronium Bromida 25 mg• Cairan

– Ringer laktat– Ringer laktat– Ringer Laktat– Ringer laktat + tramadol 100 mg + ketorolac 30 mg

Keadaan Selama Operasi• Letak penderita : Supine• Intubasi : Oral, ETT no. 7• Penyulit waktu anestesi : Tidak ada• Penyulit waktu anestesi : Tidak ada• Lama anetesi : 2 jam 45 menit• Jumlah perdarahan : 100 ml• Urin output : 50 ml

• Ruang PemulihanKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : ComposnmentisGCS : E4M6V5→15Tanda vital• TD : 110/70 mmhg• HR : 84 x/menit• RR : 22 x/menitSkoring Aldrete• Aktifitas (0-2) : 2• Pernafasan (0-2) : 2• Warna Kulit (0-2) : 2• Sirkulasi (0-2) : 2• Kesadaran (0-2) : 2• Jumlah : 10

Instruksi Anestesi• Observasi KU, tanda vital dan perdarahan• Tidur terlentang tanpa menggunakan bantal

1x24 jam• Puasa sampai sadar penuh dan BU (+)• Terapi sesuai operator

TINJAUAN PUSTAKA

• Pada anestesia dikenal beberapa stadium yang dibuat berdasarkan efek eter. Eter merupakan zat anestetik volatil yang poten dan digunakan luas pada zamannya. Selama masa penggunaan eter yang cukup lama, dilakukan observasi dan pencatatan lengkap mengenai anestesi yang terjadi.

Klasifikasi Guedel dibuat oleh Arthur Emest Guedel (1937), meliputi:1

• Stadium 1 (stadium Induksi)• Stadium 2 (stadium eksitasi)• Stadium 3 (stadium pembedahan)• Stadium 4 (stadium overdosis obat anestesi)

Obat induksi masa kini bekerja cepat dan melampaui stadium 2, sekarang hanya dikenal tiga stadium dalam anestesia umum, yaitu induksi, rumatan dan emergensi.

PENILAIAN Pra Bedah

• Anamnesis• Pemeriksaan Fisik• Pemeriksaan Laboratorium• Kebugaran untuk Anestesia

Klasifikasi Status FisikUntuk menilai kebugaran seseorang sesuai The American

Society of Anesthesiologists (ASA) yaitu:• Kelas I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik,

biokimia• Kelas II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atas

sedang, tanpa pembatasan aktivitas.• Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga

aktivitas rutin terbatas.• Kelas IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat

melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.

• Kelas V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

Masukan Oral• Refleks laring mengalami penurunan selama

anestesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anestesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral selama periode tertentu sebelum induksi anestesi.

• Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesia. Minuman bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anestesi.

PremedikasiMerupakan pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi

anestesi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia, diantaranya:

a. Meredakan kecemasanb. Memperlancar induksi anestesic. Mengurangi seksresi kelenjar ludah dan bronkusd. Meminimalkan jumlah obat-obat anestetike. Mengurangi mual-muntah pasca bedahf. Menciptakan amnesiag. Mengurangi isi cairan lambungh. Mengurangi refleks yang berlebihan

Induksi dan Rumatan Anestesia

• Anestesi intravena selain untuk induksi juga dapat digunakan untuk rumatan anestesi, tambahan pada analgesia regional atau untuk membantu prosedur diagnostik misalnya tiopental, ketamin dan profopol. Untuk anestesia intravena total biasanya menggunakan profopol.

• Anestetik Inhalasi• Obat anestetik inhalasi yang pertama kali

dikenal dan digunakan untuk membantu pembedahan ialah N2O. Kemudian menyusul eter, kloroform, etil-klorida, etilen, divinil-eter, siklosporin, triklor-etilen, iso-propenil-vinil-eter, propenil-metil-eter, fluoroksan, etil-vinil-eter, halotan, metoksi-fluran, enfluran, isofluran, desfluran dan sevofluran.

Tatalaksana Jalan Napas

Obstruksi Jalan Napas• Pada pasien tidak sadar atau dalam keadaan

anestesia posisi terlentang, tonus otot jalan napas atas, otot genioglossus hilang, sehingga lidah akan menyumbat hipofaring dan menyebabkan obstruksi jalan napas baik total atau parsial. Keadaan ini sering terjadi dan harus cepat diketahui dan dikoreksi dengan beberapa cara, misalnya manuver triple jalan napas, pemasangan alat jalan napas, pemasangan alat jalan napas sungkup laring, pemasangan pipa trakea.

• Tanda-tanda obstruksi jalan napas:• Stridor• Napas cuping hidung• Retraksi trakea• Retraksi toraks• Tak terasa udara ekspirasi

• Manuver tripel jalan napas• Terdiri dari:– Kepala ekstensi pada sendi atlanto-oksipital.– Mandibula didorong ke depan pada kedua angulus

mandibula.– Mulut dibuka.

Dengan manuver ini diharapkan lidah terangkat dan jalan bebas, sehingga gas atau udara lancar masuk trakea lewat hidung atau mulut.

• Jalan napas faringJika manuver tripel kurang berhasil, maka dapat diapsang jalan napas mulut-faring lewat mulut (OPA, oro-pharyngeal airway) atau jalan napas hidung-faring (NPA, naso-pharyngeal airway)

• Sungkup mukaSungkup muka (face mask) mengantar udara/gas anestesi dari alat resusitasi atau sistem anestesi ke jalan napas pasien.

• Sungkup laringSungkup laring (LMA, laryngeal mask airway) ialah alat jalan napas berbentuk sendok terdiri dari pipa besar berlubang dengan ujung menyerupai sendok yang pinggirnya dapat dikembang-kempiskan seperti balon pada pipa trakea.

• Pipa trakeaPipa trakea (endotracheal tube) mengantar gas anestetik langsung kedalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil-klorida.

LAPAROSKOPI

• Laparoskopi adalah sebuah prosedur pembedahan minimally invasive dengan memasukkan gas CO2 ke dalam rongga peritoneum untuk membuat ruang antara dinding depan perut dan organ viscera, sehingga memberikan akses endoskopi ke dalam rongga peritoneum tersebut.

ADNEXITIS

Radang yang terjadi di daerah panggul wanita, timbulnya rasa nyeri pada daerah panggul wanita yang berada di daerah tuba falopi sampai ovariumRasa nyeri tersebut timbul disebabkan oleh bakteri yang mengakibatkan peradangan di struktur tuba falopi dan sekitarnya, bahkan sampai ovarium (indung telur).

ANALISA KASUS

• Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

• Pada pasien adnesitis, keluhan utamanya nyeri perut bawah sejak ± 3 bulan. Pasien telah berobat namun keluhan tidak hilang. Keluhan semakin terasa jika pasien beraktivitas, demam (-).

• Pemeriksaan fisik pasien adnexitis ditemukan nyeri pada perut bawah. Hal ini sesuai dari tinjauan pustaka mengenai gejala klinis adnexitis. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium dari penderita adnexitis dalam keadaan normal.

• Tatalaksana pada pasien ini adalah dengan tindakan pembedahan laparoskopi. Laposkopi dilakukan karenakan dicurigai terjadinya peradangan pada adnexa rahim pasien, sehingga pasien selalu mengeluh sakit perut bawah yang tidak juga hilang setelah berobat.

• Anastesi untuk tindakan laparoskopi pada pasien ini menggunakan general anastesi dengan teknik anastesi intubasi untuk mencegah aspirasi lambung. Tindakan Anestesi pada pasien ini tergolong kepada ASA I, sebab pasien tidak menderita penyakit sistemik lainnya, hasil labor pasien dalam batas normal.

• Pada tindakan laparoskopi dilakukan kunjungan pra anestesi untuk mengetahui jenis tindakan yang akan dilakukan, untuk menghitung dosis obat yang akan diberikan pada pasien berdasarkan berat badan, dan untuk mengetahui ASA pada pasien ini. Sebelum dilakukan induksi anestesi, diberikan premedikasi dengan diberikan ranitidin 50 mg, ondancetron 4 mg, dexamethason 5 mg didalam Ringer laktat 500 ml, untuk mengurangi efek samping berupa mual muntah sebelum dan sesudah induksi anestesi, serta mencegah reaksi alergi yang akan timbul akibat induksi anestesi. Induksi anestesi diberikan sulpas atropin 0.5 mg, fentanyl 100 µg , profopol 200 mg, dan rocuronium bromida 25 mg.

• Setelah induksi anestesi berhasil di lakukan intubasi endotrakea untuk menjaga patensi jalan napas, mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi, dan mencegah aspirasi dan regurgitasi. Selain itu pada pasien ini intubasi berjalan sempurna tanpa ada faktor penyulit karena pada pasien ini leher tidak pendek, gigi depan tidak menonjol, dan pada pasien ini merupakan mallampati grade 1.

• Pasien mengaku puasa sejak pukul 00.00 wib maka perlu dilakukan penggantian cairan selama puasa dengan perhitungannya sebagai berikut

• Cairan maintanance: (4 x 10) + ( 2x 10) + (1x 30) = 90 ml/jam

• Jumlah cairan untuk pengganti puasa yaitu: 8 x 90 ml = 720 ml

• Jumlah cairan pengganti selama operasi : 8 ml x 50 kg = 400 ml

• Jumlah perdarahan selama operasi ± 100 ml x 3 = 300 ml• Urine output 100 ml.

• Selama operasi diberikan resusitasi cairan pertama ringer laktat, kedua ringer laktat, dan ketiga ringer laktat yang berarti jumlah keseluruhannya 1500 ml. Jumlah cairan yang diberikan sudah dapat menggantikan hilangnya cairan yang terjadi pada pasien.

• Untuk analgetik diberikan Tramadol 100 mg yang merupakan analgetik sentral dengan afinitas rendah pada reseptor dan kelemahan analgesinya 10-20% dibanding morfin. Tramadol dapat diberikan dengan dosis 50-100 mg dan dapat diulang 4-6 jam dengan dosis maksimal 400 mg perhari, berdasarkan teori tersebut pemberian sudah tepat.

• Ketorolac 30 mg diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut, sedang, berat setelah pembedahan. Dosis awal 10 mg diikuti dengan 10-30 mg tiap 4-6 jam bila diperlukan , serta pemberian ketoprofen suppositoria yang juga berperan sebagai analgetik dan antiinflamasi non steroid.

DAFTAR PUSTAKA

• Soenarto RF, Dachlan MR. Buku Ajar Anestesiologi Anestesi Umum. Jakarta: FKUI; 2012. Hal 291-301

• Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi ke-2. Jakarta: FKUI; 2002. Hal 29-69

• Bagian obstetri dan ginekologi. 2000. Ginekologi. Bandung : Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung

• Sarwono, Winkjosastro. 2007. Ilmu Kebidanan. Hal 287. EGC