ALI AKBAR HABIBIEASISKA PERMATA DEWIDESI NATALIA SIAHAANDESI NOLI SUSANTIERINDA FADJARIAFERRA NELVIA RUSDIKARTIKALESANTY ZAFITHRIMERINA ARISKAMEUTHIA INDRIYANINOLA INDRIYANIRAYI DWI LISTIAREFI RISMANRUSMI WIDYAYENI NOVITA SARI

PendahuluanHati merupakan organ yang sangat penting dalam pengaturan homeostatis tubuh meliputi:MetabolismeBiotransformasi SintesisPenyimpananImunologi Hati dapat mempertahankan fungsinya bila terjadi gangguan ringan.Pada gangguan berat terjadi gangguan fungsi yang serius dan berakibat fatal.

Penyebab Infeksi virus hepatitis dapat ditularkan melalui selaput mukosa, hubungan seksual atau darah (parenteral)Zat-zat toksik misalnya alkohol dan obat-obatan tertentuGenetika atau keturunan, misalnya hemochromatosisGangguan imunologis, misalnya hepatitis autoimun, yang timbul karena adanya perlawanan sistem pertahanan tubuh terhadap jaringan tubuhnya sendiri yang berakibat peradangan kronis.Kanker, seprti hepatocelluller Carsinoma dapat disebabkan senyawa karsinogenik

Hepatitis AHepatitis BHepatitis CHepatitis DHepatitis EHepatitis FHepatitis G

8. Sirosis Hati9. Kanker Hati10. Perlemakan Hati11. Kolestasis dan Jaundice12. Hemochromatosis13. Abses Hati

Klasifikasi Gangguan Fungsi Hati

Hepatitis A

Termasuk klasifikasi virus dengan transmisi secara enterik. Virus tidak memiliki selubung dantahan terhadap cairan empeduSeringkali infeksi hepatitis A pada anak-anak tidak menimbulkan gejalaPada orang dewasa menyebabkan gejala mirip flu, rasa lelah, demam, diare, mual, nyeri perut, mata kuning dan hilangnya nafsu makan. Gejala hilang sama sekali setelah 6-12 minggu. Penderita hepatitis A akan menjadi kebal terhadap penyakit tersebut Pengobatan: vaksin hepatitis A. dan untuk kekebalan diberikan vaksin berulang-ulang.

Hepatitis BPeradangan kronik pada hatiHepatitis yang paling sering didapatkan.Sebagian penderita hepatitis B akan sembuh sempurna dan mendapatkan kekebalan seumur hidup, namun sebagian memperoleh kegagalan dalam mendapatkan kekebalan tubuh.Sebanyak 15% penderita dewasa, 90% neonatus dan 50% bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronik dan viremia yang persisten. Hepatitis B sangat berisiko bagi pecandu narkotika dan orang yang mempunyai banyak pasangan seksual.

GejalaLemah, lesu sakit otot, mual dan muntah

Kadang timbul gejala flu, faringitis, batuk, fotofobia, kurang nafsu makan, mata dan kulit kuning yang didahului dengan urin berwarna gelap.

Gatal-gatal di kulit, biasanya ringan dan sementara.

Jarang ditemukan demam.

Mencegah penularanDiberikan imunisasi epatitis B sejak lahir.Menghindari hubungan badan dengan orang yang terinfeksi, hindari penyalahgunaan obat dan pemakaian bersama jarum suntik.Menghindari pemakaian bersama sikat gigi atau alat cukur, dan memastikan alat suci hama bila ingin bertato melubangi telinga atau tusuk jarum

Hepatitis CTidak bisa terdeteksi selama puluhan tahun tapi bisa merusak organ hati selama perlahan.Gejala yang biasa dirasakan antara lain demam, rasa lelah, muntah, sakit kepala, sakit perut atau hilangnya selera makan. Kebanyakan penderita tidak menyadari jika dirinya mengidap penyakit ini,karena hanya dirasakan sebagai penyakit flu biasa.

Hepatitis DVirus Hepatitis D (HDV ) atau virus delta adalah virus yang unik, yakni virus RNA yang tidak lengkap, memerlukan keberadaan virus hepatitis B untuk ekspresi dan patogenisitasnya, tetapi tidak untuk replikasinya. Penularan melalui hubungan seksual, jarum suntik dan transfusi darah. Gejala penyakit hepatitis D bervariasi, dapat muncul sebagai gejala yang ringan (ko-infeksi) atau sangat progresif.

Hepatitis EGejala mirip dengan hepatitis AGejala: demam, pegal linu, lelah, hilang nafsu makan dan sakit perutPenyakit ini akan sembuh sendiri (self-limited), kecuali bila terjadi pada kehamilan, khususnya trimester ketiga, dapat mematikan. Penularan hepatitis E melalui air yang terkontaminasi feces.

Hepatitis F

Baru ada sedikit kasus yang dilaporkan.Saat ini para pakar belum sepakat hepatitis F merupakan penyakit hepatitis yang terpisah.

Hepatitis GGejala mirip dengan hepatitis CSering kali infeksi dengan hepatitis B atau hepatitis CTidak menyebabkan hepatitis fulminan atau hepatitis kronik. Penularan melalui transfusi darah dan jarum suntik.

Sirosis HatiSetelah terjadi peradangan dan pembengkakan, hati mencoba memperbaiki dengan membentuk bekas luka atau jaringan parut (Fibrosis)Semakin banyak fibrosis maka hati semakin sulit melakukan fungsinya dan berkembang menjadi sirosisSirosis ini dapat terjadi karena hepatitis B dan C, alkohol, perlemakan hati, atau penyakit yang menyebabkan penyumbatan empedu.

Sirosis tidak dapat disembuhkan, pengobatan yang dilakukan hanya untuk menghindari komplikasi yang terjadi, misalnya mual, muntah, keluar darah pada fases, mata kuning serta koma hepatikum.Pemeriksaan yang dilakukan;enzim SGOT-SGPT, waktu protrombin protein (AlbuminGlobulin)elektroforesis (rasio Albumin-Globulin terbalik)

Kanker hatiKanker hati yang banyak terjadi adalah Hepatocellular carcinoma (HCC). Komplikasi akhir yang serius dari hepatitis kronis, terutama sirosis yang arena virus hepatitis B, C dan hemochromatosis. Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendeteksi terjadinya kanker hati adalah AFP dan PIV

Perlemakan HatiTerjadi bila penimbunan lemak mencapai 5% dari berat hati atau lebih dari separuh jaringan sel hati.Timbul karena mengkonsumsi alkohol berlebihan (alkoholic steatohepatitis (ASH)) ataupun bukan alkohol (Non alkoholic steatohepatitis (NASH)).Pemeriksaan yang dilakukan SGPT, SGOT dan alkali Fosfatase.

Kolestasis dan JaundiceKolestasis merupakan keadaan akibat kegagalan produksi dan/atau pengeluaran empedu. Lamanya menderita kolestasis dapat menyebabkan gagalnya penyerapan lemak dan vitamin A, D, E, K oleh usus, juga adanya penumpukan asam empedu, bilirubin dan kolesterol di hati. Adanya kelebihan bilirubin dalam sirkulasi darah dan penumpukan pigmen empedu pada kulit, membran mukosa dan bola mata (pada lapisan skeletal) disebut jaundice.Pada keadaan ini kulit penderita akan terlihat kuning, urin lebih gelap sedangkan fases lebih terang.Pemeriksaan yang dilakukan: Alkali Fosfatase, Gamma GT, Bilirubin Total dan Bilirubin Direk.

HemochromatosisHemochromatosis merupakan kelainan metabolisme besi yang ditandai dengan adanya pengendapan besi secara berlebihan di dalam jaringan. Penyakit ini bersifat genetik atau keturunan. Pemeriksaan: transferin dan ferritin

Abses hatiAbses hati dapat disebabkan oleh infeksi bakteri atau amuba. Gejala demam dan menggigil.Abses yang diakibatkan karena amubiasis prosesnya berkembang lebih lambat. Yang disebabkan oleh hati bersifat fatal.

Tanda-tanda dan gejala klinisKulit atau sklera mata berwarna kuning (ikterus)Badan terasa lelah atau lemahGejala-gejala menyerupai flu, misalnya demam, rasa nyeri pada seluruh tubuh.Kehilangan nafsu makan atau tidak dapat makan dan minumGangguan daya pengecapan dan penciumanNyeri abdomen, yang dapat disertai dengan perdarahan usus. Tungkai dan abdomen membengkak.Di bawah permukaan kulit tampak pembuluh-pembuluh darah kecil, merah dan membentuk formasi laba-laba (spider naevy), telapak tangan memerah (palmar erythema) dan kulit mudah memar (tanda-tanda sirosis).Darah keluar melalui muntah dan rektum (hematemesis-melena). Gangguan mental, biasanya pada stadium lanjut (encephalopathy hepatic).Demam yang persisten, menggigil dan berat badan menurun. Ketiga gejala ini mungkin menandakan adanya abses hati.

TerapiTerapi tanpa obat Terapi dengan obatTerapi dengan vaksinasi Terapi transplantasi hati

Terapi tanpa obatDiet seimbang, jumlah kalori yang dibutuhkan sesuai dengan tinggi badan, berat badan dan aktivitas.Diet rendah protein, banyak makan sayur dan buah serta melakukan aktivitas sesuai kemampuan untuk mencegah sembelit Manjalankan pola hidup teraturKonsultasi dengan petugas kesehatan

Terapi obatAminoglikosida: untuk abses hati yang disebabkan karena bakteri. Diberikan tiga kali dalam sehari secara teratur selama tujuh hari berturut-turut atau atas anjuran dokteAntiamuba: dehydroemetine, diiodohydroxyquinoline, diloxanide furoate, emetine, etofamide, metronidazole, secnidazole, teclozan, tibroquinol, tinidazole adalah preparat yang digunakan untuk amubiasis. Dengan terapi ini maka risiko terjadinya abses hati karena amuba dapat diminimalkan.

Antimalaria: klorokuin, dapat juga digunakan untuk mengobati amubiasis. Obat ini mencegah perkembangan abses hati yang disebabkan oleh amuba. Antivirus: Lamivudine adalah obat antivirus yang efektif untuk penderita hepatitis B. Obat ini mempengaruhi proses replikasi DNA dan membatasi kemampuan virus hepatitis B berproliferasi. Pengobatan dengan lamivudine akan menghasilkan HBV menjadi negatif pada semua pasien selama 1 bulan/

Dalam pengobatan Anti Retroviral (ARV) pada koinfeksi hepatitis C, saat ini tersedia ARV gratis di Indonesia. ARV yang tersedia gratis adalah Duviral (Zidovudine + Lamivudine) dan Neviral (Nevirapine). Sedangkan Efavirenz (Stocrin) tersedia gratis dalam jumlah yang amat terbatas.Didanosine atau Stavudine tidak boleh diminum untuk penderita sedang mendapat pengobatan Interferon dan Ribavirin, karena beratnya efek samping faal hati.Thymosin alpha 1 adalah suatu imunomodulator yang dapat digunakan pada terapi hepatitis B kronik sebagai monoterapi atau terapi kombinasi dengan interferon.

DiuretikDiuretik tertentu, seperti Spironolactone dan furosemid dapat membantu mengatasi edema yang menyertai sirosis hati, dengan atau tanpa asites.Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan keseimbangan elektrolit atau gangguan ginjal berat karena menyebabkan ekskresi elektrolit.

Kolagogum, kolelitolitik dan hepatic protector Golongan ini digunakan untuk melindungi hati dari kerusakan yang lebih berat akibat hepatitis dan kondisi lain.Misalnya: kalsium pantotenate, L-ornitine-L-aspartate, lactose, metadoxine, phosphatidyl choline, silymarin dan ursodeoxycholic acid

Multivitamin dengan mineral Golongan ini digunakan sebagai terapiSebagai terapi penunjang pada pasien hepatitis dan penyakit hati lainnya.Vitamin terdiri dari vitamin larut lemak (A, D, E, K) dan vitamin larut air (C dan B).

Terapi dengan VaksinasiInterferon mempunyai sistem imun alamiah tubuh dan bertugas untuk melawan virus. Obat ini bermanfaat dalam menangani hepatitis B, C dan D. Imunoglobulin hepatitis B dapat membantu mencegah berulangnya hepatitis B setelah transplantasi hati.

Terapi dengan Transplantasi HatiTerapi Transplantasi Hati Transplantasi hati dewasa ini merupakan terapi yang diterima untuk kegagalan hati fulminan yang tak dapat pulih dan untuk komplikasi-komplikasi penyakit hati kronis tahap akhir. Penentuan saat transplantasi hati sangat kompleks. Para pasien dengan kegagalan hati fulminan dipertimbangkan untuk transplantasi bila terdapat tanda-tanda ensefalopati lanjut, koagulapati mencolok (waktu prothrombin 20 menit) atau hipoglikemia. Pada pasien dengan penyakit hati kronis dipertimbangkan untuk transplantasi bila terdapat komplikasi-komplikasi yang meliputi asites refrakter, peritonitis bakterial spontan, ensefalopati, perdarahan varises atau gangguan parah pada fungsi sintesis dengan koagulopati atau hipoalbuminemia

Dosis Obat pada Keadaan Penyakit Hati

Obat pada HatiObat lipid kebanyakan larut dalam metabolisme hatiReaksi tahap I misalnya oksidasi, hidrolisis dan penguraian dimediasi oleh enzim sitokrom P-450 (CYP) yang terikat pada membran retikulum endoplasma pada hati.Reaksi tahap II termasuk konjugasi obat untuk membentuk glucuronides, asetat atau sulfat yang bermediasi dalam hati oleh enzim sitosol yang terkandung dalam hepatosit.

Tahap I dan Tahap II, metabolisme obat menghasilkan metabolit yang lebih larut air dan dapat dieliminasikan oleh protein ginjal.Obat-obatan diberikan secara oral harus melewati hati sebelum memasuki sirkulasi sistemikJika obat dimetabolisme di hati, maka sebagian dosis mungkin tidak aktif atau berubah oleh hati dan empedu.Persamaan yang menjelaskan metabolisme obat hati adalah

Pasien dengan hepatitis mengalami peradangan hati, hepatosit mungkin mengalami penurunan kemampuan untuk berfungsi atau mati. Pasien dengan hepatitis akut biasanya mengalami penurunan ringan dan sementara dalam metabolisme obat dan memerlukan perubahan kecil pada dosis obat.Jika pasien mengalami hepatitis kronis, kerusakan hepatosit irreversibel yang lebih luas sehingga membutuhkan perubahan dosis yang lebih tinggi.Misalnya pada pasien sirosis hati.

Ketika hepatosit rusak, akan tidak mampu untuk memetabolisme obat secara efisien dan terjadi penurunan clearance hepatik obat.Aliran darah hati juga menurun pada pasien dengan sirosis Karena hepatosit akan diganti oleh jaringan ikat nonfunctional Meningkatkan tekanan intraorgan menyebabkan hipertensi vena portal dan shunting aliran darah di sekitar hati.

Penurunan aliran darah di hati dalam pengiriman obat yang kurang akan menghasilkan efek farmakologis yang kecil dan menekan klirens obat pada hati lebih banyak.Hati memproduksi albumin dan 1 - asam glikoprotein, yang mengikat obat, masing-masing, dalam darah. Pada pasien dengan sirosis, produksi protein tersebut penurunan. Bila ini yang terjadi, fraksi obat bebas dalam darah meningkat karena kurangnya protein mengikat. Selain itu, konsentrasi tinggi endogen zat dalam darah yang biasanya dieliminasi oleh hati, seperti bilirubin, dapat menggantikan obat-obatan dari ikatan protein plasma Fraksi bebas meningkat dalam darah akan mengubah klirens obat hati dan ginjal serta volume distribusi obat protein yang sangat terikat( V = VB ( fB / FT ) VT, dimana V adalah volume distribusi,VB dan VT adalah volume fisiologis darah dan jaringanfB dan FT merupakan fraksi obat bebas dalam darah dan jaringanKarena clearance biasanya menurun dan volume distribusi obat biasanya meningkat atau berubah pada pasien dengan penyakit hati, tingkat eliminasi konstan ( ke ) hampir selalu meningkat pada pasien dengan fungsi hati menurun ( ke = Cl V /, di mana Cl clearance dan V adalah volume distribusi).

Penentuan Skor Child - PughTidak ada tes laboratorium tunggal yang dapat digunakan untuk menilai fungsi hatiCara yang paling umum untuk memperkirakan kemampuan hati untuk memetabolisme obat adalah untuk menentukan skor Child - Pugh untuk patient.Nilai Child - Pugh terdiri lima tes laboratorium atau gejala klinis. Albumin serum, total bilirubin, waktu prothrombin, ascites, dan ensefalopati hati. Masing-masing bagian tersebut diberi skor 1 ( normal ) -3 ( sangat abnormal.Nilai Child - Pugh untuk pasien dengan fungsi hati normal 5 sedangkan skor untuk pasien dengan albumin serum terlalu normal, bilirubin total, dan nilai waktu protrombin di samping ascites parah dan ensefalopati hepatik adalah 15.

TABLE Child-Pugh Scores for Patients with Liver Disease

Skor Child Pugh 8-9 adalah dasar untuk penurunan moderat ( ~ 25 % ) di awal dosis obat harian untuk agen metabolisme hepatiknya ( 60 % ) Skor dari 10 atau lebih mengindikasikan bahwa penurunan yang signifikan dalam dosis harian awal ( ~ 50 % ) untuk obat yang sebagian besar dimetabolisme hati. Seperti pada setiap pasien dengan atau tanpa disfungsi hati, dosis awal dimaksudkan sebagai titik awal untuk titrasi dosis berdasarkan respon pasien dan menghindari efek samping.Sebagai contoh, dosis biasa obat yang dimetabolisme hati 95 % adalah 500 mg setiap 6 jam, dan dosis total harian 2000 mg / d. Untuk pasien sirosis hati dengan Skor Child - Pugh 12, dosis awal yang tepat akan menjadi 50 % dari dosis biasa atau 1000 mg / d. Obat bisa diresepkan untuk pasien 250 mg tiap 6 jam atau 500 mgsetiap 12 jam. Pasien akan diawasi secara ketat untuk farmakologis dan efek racun obat, dan dosis akan dimodifikasi sesuai kebutuhan.

Perkiraan Dosis Obat yang Dimetabolisme di Hati

Mengurangi dosis untuk pasien dengan disfungsi hati akan tergantung pada rute administrasi dan bentuk sediaan yang tersedia.

Misalnya, jika obat ini hanya tersedia sebagai kapsul oral, dosis yang biasa diberikan pada pasien normal oleh pasien disfungsi hati bila tetap diberikan maka interval dosis akan lebih panjang.

Jika sediaan dalam bentuk parenteral akan mencapai interval dosis dan dosis maksimum yang sama dengan pasien normal tetapi steady-state yang minimum pada pasien dengan disfungsi hati.

Implikasi Penyakit hati pada Konsentrasi Serum ObatMonitoring dan Efek ObatPerubahan tersebut tergantung pada terikatnya konsentrasi senyawa obat dengan sel hati.Persamaan metabolisme obat di hati dapat dihitung dengan:

LBF adalah hati aliran darah, fB adalah fraksi obat terikat dalam darah, dan Cl'int adalah intrinsik clearance

Clearance menurun karena tergantung pada aliran darah obat ke hati dengan rasio ekstraksi tinggi ke hati. Volume distribusi tetap konstan, tetapi waktu paruh meningkat karena penurunan clearance. Total konsentrasi steady -state meningkat karena penurunan clearance, konsentrasi obat bebas meningkat karena peningkatan konsentrasi total obat, dan peningkatan efek farmakologis.Jika obat diberikan secara oral, efek awal akan meningkat, dan ketersediaan hayati akan menurun, yang tidak terikat (secara bebas dalam darah).