PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARATDINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 TAMAN SARIJalan Beringin Jaya No 6 Dusun Gunungsari Desa Taman Sari

FORMULIR PENERIMAAN CALON MURID BARUTK/ SD SDN 2 TAMAN SARI

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

A. IDENTITAS CALON MURID BARU

a. Nama : _____________________________________

b. Tempat Lahir : _____________________________________

c. Tanggal Lahir : _____________________________________

c. Jenis Kelamin : ___L/ P ( LINGKARI SALAH SATU )

d. Anak ke : dari saudara________

e. Alamat : _____________________________________

f. Agama : ISLAM / HINDU______________________

g. Pendidikan Sebelumnya : ____________________________________

B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI MURID

a. Nama Orang Tua

1). Bapak : _____________________________________

2). Ibu : _____________________________________

b. Pendidikan Orang Tua :

1). Bapak : _____________________________________

2). Ibu : _____________________________________

c. Tahun Lahir / Usia Orang Tua

1). Bapak : _____________________________________

2). Ibu : _____________________________________

d. Pekerjaan Orang Tua

1). Bapak : _____________________________________

2). Ibu : _____________________________________

e. Alamat Orang Tua

1). Bapak : _____________________________________

2). Ibu : _____________________________________

Taman Sari, ................ ..............2015 Calon Wali Murid

(______________________)