formulir nomor : iii.pro.56 nomor : jakarta, number lampiran

FORMULIR NOMOR : III.PRO.56

Nomor : Jakarta, ______________________ Number

Lampiran : Attachment

Perihal : Permohonan Sertifikat Pendaftaran Pedagang Berjangka Subject The Application for Trader Registration Certificate

Kepada Yth.

Kepala Badan Pengawas

Perdagangan Berjangka Komoditi

di – Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan Sertifikat Pendaftaran Pedagang Berjangka

untuk badan usaha / perorangan*). Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami

sampaikan data sebagai berikut :

We hereby apply for The Application of Trader Registration Certificate for Individual/ corporate*). As a matter for your consideration, with this we submit the following data :

1. Nama Pemohon : Name of Applicant

2. Nomor Identitas (KTP / Passport) : Identity Number (KTP / Passport)

3. Jabatan Pemohon : Position of Applicant

4. Alamat Pemohon : Address of Applicant

5. Nama Perusahaan Pedagang Berjangka : Company Name

6. Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan : Tax Registration Number

7. Alamat Perusahaan : Company Address

8. No. Telepon : Phone Number

9. No. Fax : Fax Number

10. E-mail : E-mail

11. Pegawai Penghubung : Person in Charge

Untuk melengkapi permohonan ini, maka kami lampirkan dokumen sebagai berikut : To complete this application, we attach the following documents :

1. Akta Pendirian Badan Usaha atau Perubahannya, yang telah disahkan oleh instansi

yang berwenang **)

Deed of Establishment or the amendment that has been ratified by The authorize institution**);

2. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan

Copy of Tax Registration Number (NPWP);

3. Daftar Nama dan Tata Perorangan / Pengurus, meliputi :

List of individual/managers’ Name and data,*) such as:

a. Daftar Riwayat Hidup ; Curriculum vitae;

b. Salinan Ijazah Pendidikan Formal Terakhir atau Sertifikat Keahlian di Bidang Perdagangan Berjangka ; Copy of the latest formal education certificate and/or certificate of qualification in futures trade field.

c. Salinan Kartu Tanda Penduduk / Passport ; Copy of Identity card/ Passport;

d. 4 (empat) lembar pas photo 4 x 6 Four (4) sheets the latest pass photo in the size of 4x6

4. Daftar Nama dan Data Pemegang Saham **)

Name and data list of shareholder:

a. Perorangan, meliputi :

Individual :

1. Riwayat Hidup ;

Curriculum vitae;

2. Salinan Kartu Tanda Penduduk / Passport

Copy of Identity Card/ Passport;

3. 4 (empat) lembar pas photo terbaru ukuran 4 x 6

Four (4) sheets of the latest pass photo in the size of 4x6.

b. Badan Hukum, meliputi :

Legal entity :

1. Anggaran Dasar ; Articles of Association ;

2. Laporan Keuangan Terakhir The latest financial report

5. Surat Pernyataan Pemohon dan Pemegangan Saham **) dan Pengurus **)

Pedagang Berjangka yang menyatakan :

Statement letter of applicant/ shareholder**) and management**) of Trading member stating that :

a. Cakap melakukan perbuatan hukum ; Capable to perform legal action ;

b. Tidak pernah dinyatakan pailit, dan atau menjadi pengurus yang dinyatakan bersalah dan menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit ; Never been insolvent or became a director or commissioner that is stated guilty for causing a company that’s been stated insolvent;

c. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela atau dihukum karena terbukti

melakukan tindak pidana di bidang keuangan.

Never been committed disgraceful action or punished in the event that is proven

for convicting financial crime

Dibuat dengan menggunakan Formulir Nomor III.PRO.27.A Shall be made with Form Number III.PRO.27.A

6. Daftar pernyataan mengenai integritas pemohon, baik Perorangan maupun Badan Usaha. List of statement about the integrity of the applicant either individual or legal entity.

Dibuat dengan menggunakan Formulir III.PRO.27.B

Shall be made with Form Number III.PRO.27.B.

7. Surat pernyataan pengurus perusahaan, bahwa Pedagang Berjangka tidak dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung, oleh orang perorangan yang : Statement letter of individual or management*) of Company stating that Trader Member is not controlled, either directly or indirectly, by individual that:

a. Pernah melakukan perbuatan tercela di bidang perdagangan berjangka ; Had done disgraceful action in Futures Trading sector ;

b. Dihukum karena terbukti melakukan tindak pidana Being punished because had been proven for committing a crime;

c. Tidak memiliki akhlak dan moral yang baik Does not have a good character and morality.

Dibuat dengan menggunakan Formulir III. PRO.27.C

Shall be made with Form Number III.PRO.27.C

8. Surat pernyataan bahwa pengurus tidak merangkap jabatan sebagai pengurus perusahaan berjangka. Statement letter stating that the manager does not have double position as a management of a futures company.

Dibuat dengan menggunakan Formulir III.PRO.27D**)

Shall be made with form Number III.PRO.27.D**)

9. Surat pernyataan bahwa pengurus tidak mempunyai hubungan keluarga dengan pengurus perusahaan yang bersangkutan. Statement letter stating that the manager does not have any family relationship up to the second generation with the director or commissioner in the said member

Dibuat dengan menggunakan Formulir III.PRO.27.E**)

Shall be made with Form Number III.PRO.27.E**)

10. Surat pernyataan bahwa pengurus tidak mempunyai saham di perusahaan berjangka. Company manager statement letter stating that the manager doesn’t have any share in other future company

Dibuat dengan menggunakan Formulir III.PRO.27.F**)

Shall be made with Form Number III.PRO.27.F**)

11. Surat pernyataan dari pengurus bahwa perusahaan yang bersangkutan tidak mempunyai saham di perusahaan berjangka. Company management statement letter stating that the said company doesn’t have any share in the other futures company

Dibuat dengan menggunakan Formulir III.PRO.27.G**)

Shall be made with Form number III.PRO.27.G**)

12. Surat pernyataan dari pengurus bahwa perusahaan bertanggung jawab penuh atas segala tindakan yang dilakukan oleh pegawai sepanjang tindakan tersebut sesuai dengan tugas dan fungsinya. Company management statement letter stating that the company is financially responsible for all the action that is done by the employee, as long as the said action is accorded with its duty and function.

Dibuat dengan menggunakan Formulir III.PRO.27.H**)

Shall be made by Form Number III.PRO.27.H**)

Demikian permohonan ini kami ajuka, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

We therefore apply this proposal, thank you for your attention.

Pemohon, Applicant, Materai __________________________ Nama Jelas Name

*) Pilih salah satu

**) Khusus untuk pemohon yang berbentuk badan usaha

FORMULIR NOMOR : III.PRO.27.A

SURAT PERNYATAAN

STATEMENT LETTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

The undersigned

Nama : Name

Nomor Identitas (KTP / Passport) : Identity Number (KTP / Passport)

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Tax Registration Number

Jabatan : Position

Alamat Lengkap : Address

No. Telepon / Fax : Phone Number & Fax

Selaku perorangan/pengurus/pemegang saham/komisaris/direktur*) dari………….., dengan

ini menyatakan bahwa saya :

As a/an individual/shareholder/commissioner/director*) of ……………………….. Hereby stating

that I:

a. Cakap melakukan perbuatan hukum; Am capable to perform legal action;

b. Tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi direktur atau komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit; Have never been stated of being insolvent or being a director or commissioner that is stated guilty of causing a company insolvent;

c. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela atau tidak pernah dihukum karena terbukti melakukan tindak pidana di bidang keuangan. Have never been committed disgraceful action or been punished because of proven to commit financial crime.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Therefore this statement letter is being made truthfully and shall be used properly.

, 20_____

materai

Nama jelas

Name

*) Pilih salah Satu


FORMULIR NOMOR : III.PRO.27.B

DAFTAR PERTANYAAN

LIST OF QUESTIONS

I. PETUNJUK DALAM MENJAWAB PERTANYAAN

INSTRUCTION FOR ANSWERING THE QUESTION

1. Semua pertanyaan wajib dijawab oleh pemohon All questions shall be answered by the applicant.

2. Ditandatangani oleh Direksi, Komisaris, dan Pemegang Saham di atas kertas yang bermaterai (di atas kertas segel) Signed by director, commissioner and shareholder in the sealed paper.

3. Berilah tanda X dalam kotak di depan kata “Ya” atau “Tidak”. Untuk setiap jawaban “Ya”, pemohon wajib memberikan penjelasan, antara lain memuat : Please remark with X in the box in front of “Yes” or “No” For every “Yes” answer, the applicant shall give a detail and clear answer including :

a. Lembaga yang bersangkutan Concerned institutional;

b. Kasus dan tanggal dari tindakan yang dilakukan Case and date of the action;

c. Pengadilan atau lembaga yang mengambil tindakan Judiciary or institution which take the action;

d. Tindakan atau sanksi yang dilakukan Action and sanction that has been done.

II. INTEGRITAS PEMOHON PERORANGAN, PENGURUS **) PEMEGANG SAHAM **)

ATAU DIREKSI **) DAN KOMISARIS **)

INTEGRITY OF INDIVIDUAL APPLICANT, MANAGER**) SHAREHOLDER**) OR DIRECTOR**) AND COMISSIONER**)

Jawablah pertanyaan di bawah ini : Please answer the following questions : Apakah pemohon atau perusahan dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung oleh perseorangan yang : Whether the applicant/company is controlled, either directly or indirectly by an individual that :

1. Memiliki izin atau terdaftar di bursa berjangka dalam atau luar negeri untuk melaksanakan perdagangang berjangka Having a license or registered in the Exchange or foreign Exchange to perform Futures Trading?

Yes No

2. Diperingatkan, dibekukan, dicabut dan atau ditolak keanggotaan atau perijinannya oleh Bursa Berjangka, Lembaga Kliring Berjangka atau BAPPEBTI Has been warned, frozen, terminated, or rejected of its membership or license by the Exchange, Clearing House or COFTRA

Yes No

3. Pernah dihukum karena terbukti melakukan tindak pidana di bidang ekonomi, antara lain perdagangan, industri, pertanian, perbankan, asuransi, pasar modal, atau perpajakan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir Has been punished because of proven committing financial crime such as commerce, industry, agricultural, banking, insurance, capital market or taxation in the last ten (10) years?

Yes No

4. Terbukti melakukan pelanggaran terhadap peraturan perundang-undangan di bidang perdagangan berjangka dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir) Has been proven committing an offence against rules and regulation of futures trading sector in the last ten (10) years

Yes No

5. Dinyatakan pailit, atau menjadi direktur atau komisaris yang dinyatakan bersalah karena menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir. Has been stated insolvent or being the director or commissioner who is stated guilty of causing a company insolvent in the last ten (10) years Yes No

6. Sedang dalam proses pemeriksaan atau peradilan karena diduga melakukan pelanggaran terhadap peraturan perundangan di bidang perdagangan berjangka, atau diduga melakukan tindak pidana di bidang ekonomi antara lain perdagangan, industri, pertanian, perbankan, asuransi, pasar modal, atau perpajakan In the process of investigation or judiciary because suspected committing rules violation in futures trade sector or suspected committing financial crime such as commerce, industry, agricultural, banking, insurance, capital market or taxation

Yes No

7. Tidak memiliki akhlak dan moral yang baik

Doesn’t have good character and morality

Yes No

8. Masuk dalam daftar hitam perbankan

Enlisted in Banking Black List

Yes No

9. Tidak taat dalam membayar kewajiban keuangan, terutama pembayaran pajak Not comply to pay financial obligation especially tax payment

Yes No

10. Memiliki jabatan rangka pada perusahaan lain

Having a double position in other company

Yes No

11. Berafiliasi dengan perusahaan lain yang bergerak di bidang Perdagangan

Berjangka (khusus bagi direksi)

Affiliated with other company that is run in Futures Trading Sector (especially for director)

Yes No

, 20_______

Pengurus/Direksi/Komisaris/Pengendali/Pemegang saham*)

Management/Director/Commissioner/Controller/shareholder,*)

Materai

Nama Jelas

Name

*) Pilih salah Satu


FORMULIR NOMOR : III.PRO.27.C

SURAT PERNYATAAN DIREKSI TENTANG PENGENDALI **)

STATEMENT LETTER OF DIRECTOR ABOUT THE CONTROLLER **)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : The undersigned

1. Nama : Name


Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Tax Registration Number (NPWP)

Jabatan : Position


2. Nama : Name



Jabatan : Position


Berdasarkan Anggaran Dasar Perusahaan bertindak untuk dan atas nama ________________ berkedudukan di __________, dengan alamat kantor pusat ______________, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa _________________ tidak dikendalikan baik secara langsung maupun tidak langsung oleh perseorangan yang : Based on the Articles of Association, act for and on behalf of ……………. domiciled at ………… with the address of head office at ……….. hereby truly stating that …… is not control either directly or indirectly by an individual that:

a. Pernah melakukan perbuatan tercela di bidang perdagangan berjangka ; Had been done disgraceful action in Futures Trading sector

b. Dihukum karena terbukti melakukan tindak pidana ; Had been punished because had been approved for committing a crime; and

c. Tidak memiliki akhlak dan moral yang baik Does not have a good character and morality.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan dengan

sebagaimana mestinya.

Therefore this statement letter is being made truthfully and shall be used properly.

___________,__________ 20 _____

Materai

1. 2.

Name Name

*) Pilih salah satu


FORMULIR NOMOR : III.PRO.27.D

SURAT PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP JABATAN**)

STATEMENT LETTER OF NOT HAVING A DOUBLE POSITION**)

Yang bertanda tangan di bawah ini : The undersigned

Nama : Name



Jabatan : Position


Selaku Pengurus / Komisaris / Direktur / Calon Direktur / Calon Komisaris *) ____________ yang beralamat di _____________ dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak merangkap sebagai direksi pada perusahaan berjangka lainnya. As a manager/shareholder/candidate of director /candidate of commissioner*) of ………….domiciled at …………….. hereby truly stating that I don’t have double position as a commissioner/director in other futures company. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya. Therefore this statement letter is being made truthfully and shall be used properly.

, 20_______

materai

Nama Jelas

*) Pilih salah Satu


FORMULIR NOMOR : III.PRO.27.E

SURAT PERNYATAAN HUBUNGAN KELUARGA **)

STATEMENT LETTER OF FAMILY RELATIONSHIP**)

Yang bertanda tangan di bawah ini : The Undersigned

Nama : Name



Jabatan : Position


Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat kedua dengna anggota pengurus / komisaris / direksi *) lainnya dalam badan usaha _________________ (apabila mempunyai hubungan keluarga agar disebutkan namanya). Hereby truly stating that I don’t have*) any family relationship up to the second generation with the other manager/commissioner/director*) in the company ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, (if there is any family relationship please mentioned the name).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya. Therefore this statement letter is being made truthfully and shall be used properly.

, 20_______

materai

Name

*) Pilih salah Satu


FORMULIR NOMOR : III.PRO.27.F

SURAT PERNYATAAN

PENGURUS/KOMISARIS DAN DIREKSI*) TIDAK MEMPUNYAI SAHAM

DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN**)

STATEMENT LETTER OF MANAGER/COMMISIONER AND DIRECTOR *) DO NOT HAVE ANY SHARE

IN THE OTHER FUTURES COMPANY

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : The undersigned:

1. Nama : Name



Jabatan : Position


2. Nama : Name



Jabatan : Position


Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pengurus / Komisaris dan Direksi *) _______________ tidak mempunyai saham pada perusahaan berjangka lainnya. Hereby truly stating that the manager/commissioner and director*) …………. does not have any share in the other futures company. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya. Therefore this statement letter is being made truthfully and shall be used properly.

, 20_______

materai

1. 2.

Commissioner Director

*) Pilih salah Satu


FORMULIR NOMOR : III.PRO.27.G

SURAT PERNYATAAN

PENGURUS/DIREKSI BAHWA PERUSAHAAN PEDAGANG BERJANGKA

TIDAK MEMPUNYAI SAHAM DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN**)

STATEMENT LETTER OF MANAGER/DIRECTORS THAT FUTURES TRADER COMPANY

DOES NOT HAVE ANY SHARES IN OTHER FUTURES COMPANY **)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : The undersigned

Nama : Name



Jabatan : Position


Berdasarkan Anggaran Dasar Perusahaan bertindak untuk dan atas nama ………….. berkedudukan di ……….. dengan alamat kantor pusat di…………………….. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa …………… tidak mempunyai saham pada perusahaan berjangka lainnya. Based on the Articles of Association, act for and on behalf of ……………….. domiciled at ………… with the address of the head office at …………… hereby truly stating that ………….. does not have any shares in other futures company. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Therefore this statement letter is being made truthfully and shall be used properly.

, 20_______

materai

Name

FORMULIR NOMOR : III.PRO.27.H

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGURUS/DIREKSI**)

STATEMENT LETTER OF DIRECTOR RESPONSIBILITY **)

Kami yang bertanda-tangan di bawah ini :

The undersigned

1. Nama : Name



Jabatan : Position


2. Nama : Name



Jabatan : Position


Berdasarkan Anggaran Dasar Perusahaan bertindak untuk dan atas nama …………. berkedudukan di ………… dengan alamat kantor di ……………. ,dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pengurus/Direksi Perusahaan akan bertanggung jawab penuh secara financial atas segala tindakan yang dilakukan oleh Pegawai tetap dan/atau tidak tetap yang bekerja pada perusahan yang bersangkutan, sepanjang tindakan tersebut sesuai dengan tugas dan fungsinya dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagai Pedagang Berjangka. Based on the Articles of Association, act for and on behalf of …………….. domiciled at ……….. with the address of the head office at …………. hereby truly stating that the manager/director of the company will be fully financially responsible for all the action that is done by the permanent and/or temporary employee who works in the said company, as long as the said action is accorded with its duty and function in order of the activity as a futures trader. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Therefore this statement letter is being made truthfully and shall be used properly.

, 20_______

materai

1. 2.

Name Name

*) Pilih salah Satu


formulir nomor : iii.pro.56 nomor : jakarta, number lampiran

Documents