LABORATORIUM PERENCANAAN DAN OPTIMASI SISTEM INDUSTRI

JURUSAN TEKNIK INDUSTRI UNIVERSITAS ANDALAS

KampusLimauManisUnand,GedungJurusanTeknikIndustriUnandLantai1

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ASISTEN

Nama lengkap : ___________________________

Nama panggilan : ___________________________

No. Bp : _________________

Tempat / tgl lahir : _______________________________________________

Jenis kelamin : _________________

Agama : _________________

Suku / Bangsa : ____________________ / _____________________

Anak ke : ________ dari ________ bersaudara

Alamat (di Padang) : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

No. Telp / HP : __________________ / ____________________

E-Mail : _______________________________________

Asal SMA : _____________________________

Golongan darah : ________________

Penyakit yang pernah diderita : ____________________________________________________________

Hobby : ____________________________________________________________

Cita-cita : ____________________________________________________________

Motto hidup : ____________________________________________________________

Pengalaman berorganisasi : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Prestasi yang pernah diraih : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

IPK sem. terakhir : _______

Data Orang tua ! Nama Ayah : __________________________

! Nama Ibu : __________________________

! Pekerjaan Ayah : __________________________

! Pekerjaan Ibu : __________________________

Foto3x4

LABORATORIUM PERENCANAAN DAN OPTIMASI SISTEM INDUSTRI

JURUSAN TEKNIK INDUSTRI UNIVERSITAS ANDALAS

KampusLimauManisUnand,GedungJurusanTeknikIndustriUnandLantai1

! Alamat lengkap : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

! No. Telp / HP : __________________________

Motivasi mendaftar Menjadi asisten LPOSI : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Yang Saudara Tahu Mengenai LPOSI : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Visi dan misi : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Inovasi yang akan Anda

lakukan jika kelak

menjadi asisten LPOSI : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________________________________________________________

LABORATORIUM PERENCANAAN DAN OPTIMASI SISTEM INDUSTRI

JURUSAN TEKNIK INDUSTRI UNIVERSITAS ANDALAS

KampusLimauManisUnand,GedungJurusanTeknikIndustriUnandLantai1

Personal Statement :

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar dan jujur. Saya mengerti bahwa jika saya diterima menjadi Asisten LPOSI, pendidikan dan pengalaman saya akan diselidiki kebenaranya dan bahwa keterangan palsu dalam formulir ini merupakan alasan kuat untuk memberhentikan saya menjadi Asisten LPOSI seketika.

Padang, 2016

( )