7/24/2019 Format Isytihar Harta 2

1/4

SULIT

LAMPIRAN B

Borang JPA(T)1/02

BORANG PERISYTIHARAN HARTA

Tandakan () i) Kali Pertama

ii) Tambahan

PERHATIAN:

1 Borang ini hendaklah dii!i dengan lengka" dalam # !alinan

2 Borang ini hendaklah ditai" ata$ dit$li! dengan h$r$% &etak dan !alinan boleh dib$at !e&ara

%otoko"i

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i) 'ama *+ ,-A. BI' .A-LI

ii) 'o Kad Pengenalan 01102#

iii) Ja3atan / 4red PK *+- / 54 6

i7) Alamat Tem"at Bert$ga! S-K TU'KU S+.I I'5+.A PUT+.A8

010 A9+. *ITA-8 K+5A*

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i) S$ami / I!teri

'ama 'o Kad Pengenalan Peker:aan / Alamat

-a:ikan (Jika Berkaitan)

a) S,;IA* BT .+JAB

b)

ii) Anak / Tangg$ngan

'ama Um$r 'o Kad Pengenalan

(Jika Berkaitan)

a)

b)

&)

d)

e)

SULIT

7/24/2019 Format Isytihar Harta 2

2/4

SULIT

3. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

Pegawai Sa!i " I#$e%i

i) 4a:i .- .- < TIA5A