DATA PEGAWAI1. Nama Lengkap: 2. No. Pegawai : 3. Nama Unit Kerja: 4. Jenis Pegawai: 5. No Surat Pengangkatan Pegawai: 6. Pendidikan Terakhir: 7. Lulusan dari: 8. Tahun lulus: 9. Akreditasi: 10. Jenis Pelatihan Yang Pernah Diikuti: 11. Mulai Kerja: 12. Alamat Lengkap: .Kode pos 13. No Telp Rumah: 14. No HP: 15. Pin BB: 16. Identitas: 17. No Identitas: 18. Golongan Darah: 19. Email: 20. Tempat Tanggal Lahir: 21. Jenis Kelamin: 22. Agama: 23. Status Kawin: 24. Agama Su-Tri: 25. Tempat Tanggal Lahir: 26. Pekerjaan Su-Tri: 27. Anak: 28. Nama Anak 1: 29. Tempat Tanggal Lahir: 30. Nama Anak 2: 31. Tempat Tanggal Lahir: 32. Nama Ayah: 33. Nama Ibu: 34. Nama Ayah Mertua: 35. Nama Ibu Mertua:

RSMS, ..Tanda Tangan

( )