Download - laporn tutorial 1 neuro.docx
LAPORAN TUTORIAL
MODUL 1
LEMAH SEPARUH BADAN
Oleh :
KELOMPOK A7
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2010
- NOVA TRIANI H (C11106109)- ASRIANI (C11107252)- MUTHMAINAH (C11109011)- DINI ALFIANDARI (C11109123)- DIAN M.R.L.B. (C11109239)- M.TAUFIQ A (C11109227)- REGAH ARINI (C11109404)
- A. AMIRAH SHALEHA (C11109276)- FRADITA YUDIASTRI (C11107294)- AFIFAH RAHMAFILLAH (C11109312)- ANDI SRI WULANDARI (C11109331)- LISNA ROSALIA AGAUS (C11109349)- ISMAYNIAR (C11109368)- RESTY RAHMILLIAH (C11109386)
SKENARIO 3
Seorang gadis berumur 15 tahun menemui dokter keluarganya karena tiba-tiba merasakan
lemah pada lengan dan tungkainya. Ia juga merasa nyeri pada kepala bagian belakang. Tidak
ada riwayat cedera kepala, hanya diketahui bahwa sebelumnya gadis remaja ini pernah ke
dokter gigi karena sakit gigi.
KATA KUNCI
Gadis umur 15 tahun
Tiba-tiba lemah pada ekstremitas
Nyeri pada kepala belakang
Tidak ada riwayat trauma kepala
Ada riwayat berobat ke dokter gigi
KLARIFIKASI KATA SULIT
1. Nyeri disini diartikan sebagai pengalaman sensoris dan emosional yang tidak nyaman
berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual/potensial yang digambarkan pasien
semacam kerusakan tersebut.
2. Lemah yang dialami pasien disini diartikan sebagai lemah dalam neurologic (parese) yaitu
ketidakmampuan melakukan sesuatu.
PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING
1. Bagaimana anatomi dan fisiologi saraf yang terlibat?
2. Jelaskan mekanisme lemah separuh badan!
3. Bagaimana patomekanisme nyeri pada kepala bagian belakang?
4. Bagaimana hubungan sakit gigi dengan keluhan yang dialami gadis tersebut?
5. Bagaimana diferential diagnosis dari kasus tersebut?
6. Bagaimana gejala klinis dari penyakit?
7. Bagaimana pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan dalam kasus hemiparesis?
8. Bagaimana penatalaksanaan dari kasus tersebut?
JAWABAN PERTANYAAN
1. UPPER MOTOR NEURON (UMN)
Impuls motoris dari korteks motoris menuju ke LMN melalui:
Traktur pyramidalis (traktus kortiko-spinalis)
Traktus ekstra-pyramidalis.
Kumpulan Sel-sel motoris korteks pre-sentralis (area4) dan
neuraxia akson inilah disebut traktus pyramidalis. Impuls
motorik dan korteks cerebri disalurkan melalui traktus
pyramidalis ke LMN yang terdapat di batang otak dan
medulla spinalis.
Traktus pyramidalis dalam perjalannya ke caudal melalui:
• Capsula interna: 2/3 bagian depan crus posterior.
• Diencephalon dan mesencephalon berkumpul bagian tengah dari pedunculus cerebri.
• Pons melalui pusat dari pes pontis.
• Medulla oblongata berkumpul dalam pyramid.
• Decussatio pyramid.
Pada batas antara medulla oblongata dan medulla spinalis, traktus pyramidalis
mengadakan persilangan yang disebut Decussatio Pyramiden. Sebagian besar menyilang
garis tengah dan selanjutnya disebut traktus kortiko spinalis lateralis dan sebagian kecil
tidak menyilang garis tengah dan tetap berjalan homolateral dan disebut traktus kortikos
spinalis sentralis.
Medulla spinalis: Traktus kortikospinalis lateralis ke LMN tanpa menyilang garis tengah
sedangkan traktus kortikospinalis ventralis ke LMN menyilang garis tengah.Dalam batang
otak traktus pyramidalis umumnya menyilang garis tengah ke sel motor neuron. Pada
umumnya nuclei dari nervi cranialis mendapat impuls motorik bilateral dari korteks cerebri,
kecuali nervus VII dan nervus XII mendapat impuls motorik secara kontralateral. Traktus
pyramidalis berfungsi untuk mengatur gerak otot tangkas yakni pergerakan untuk suatu
keterampilan.
Susunan ekstrapyramidal terdiri atas rangkaian neuron dan serabut saraf yang dalam
keseluruhannya membentuk jalan saraf sirkuit, yang meliputi korteks, berbagai inti
subkorteks dan kemudian kembali ke tingkat korteks.
Secara anatomis, susunan ekstrapyramidal terdiri atas:
• Corteks cerebri, di luar gyrus presentralis (area 4, 6, dan 8).
• Ganglia basalis: nucleus caudatus, putamen, globus pallidus, substansia nigra, corpus sub-
thalamikum dan nucleus ventrolateralis, thalami.
• Nucleus ruber dan formation retikularis batang otak.
• Cerebellum berikut inti dan nucleus vestibularis lateralis batang otak.
Substansia retikularis/formation retikuler merupakan bagian dari susunan saraf pusat dan
merupakan jalan saraf yang multi sinaps yang ascenderen dan descenderen. Di batang otak
substansia retikuler terdapat.
Nervus Trigeminus (N.V)
Nervus Trigeminus merupakan nervus cranialis yang terbesar dan melayani arcus
branchialis pertama. Nervus ini mengandung serat-serat branchiomotorik dan aferen
somatik umum (yang terdiri atas komponen ekteroseptif dan komponen proprioseptif),
dengan nuclei sebagai berikut:
a. Nucleus Motorius Nervi Trigemini
Dari Nucleus ini keluar serat-serat branchiomotorik yang berjalan langsung ke arah
ventrolateral menyilang serat-serat pedunculus cerebellaris medius (fibrae
pontocerebellares) dan pada akhirnya akan melayani m. Masticatores melalui rami motori
nervi mandibularis dan m. Tensor Veli Palatini serta m. Mylohyoideus.
b. Nucleus Pontius, Nervi Trigemini dan Nucleus Spinalis Nervi Trigemini
Kedua Nucleus ini menerima impuls-impuls eksteroseptif dari daerah muka dan
daerah calvaria bagian ventral sampai vertex.
Di antara kedua nucleus di atas terdapat perbedaan fungsional yang penting: di
dalam nucleus Pontius berakhir serat-serat aferan N. V yang relatif kasar, yang
mengantarkan impuls-impuls rasa raba, sedangkan nucleus spinalis N. V terdiri atas sel-sel
neuron kecil dan menerima serat-serat N. V yang halus yang mengantarkan impuls-impuls
eksteroseptif nyeri dan suhu.
Fisiologi Nervus Trigeminus
Fungsi nervus Trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa suhu, nyeri dan raba
pada daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian ventral calvaria), pemeriksaan refleks
kornea, dan pemeriksaan fungsi otot-otot pengunyah. Fungsi otot pengunyah dapat
diperiksa, misalnya dengan menyuruh penderita menutup kedua rahangnya dengan rapat,
sehingga gigi-gigi pada rahang bawah menekan pada gigi-gigi rahang atas, sementara m.
Masseter dan m. Temporalis dapat dipalpasi dengan mudah.
Pada kerusakan unilateral neuron motor atas, mm. Masticatores tidak mengelami
gangguan fungsi, oleh karena nucleus motorius N. V menerima fibrae corticonucleares dari
kedua belah cortex cerebri.
Sebagai tambahan terhadap fungsi cutaneus, cabang maxillaris dan mandibularis penting
pada kedokteran gigi. Nervus maxillaris memberikan inervasi sensorik ke gigi maxillaris,
palatum, dan gingiva. Cabang mandibularis memberikan persarafan sensorik ke gigi
mandibularis, lidah, dan gingiva. Variasi nervus yang memberikan persarafan ke gigi
diteruskan ke alveolaris, ke soket di mana gigi tersebut berasal nervus alveolaris superior ke
gigi maxillaris berasal dari cabang maxillaris nervus trigeminus. Nervus alveolaris inferior ke
gigi mandibularis berasal dari cabang mandibularis nervus trigeminus.
2. Mekanisme lemah separuh badan
Hemiparesis umumnya disebabkan oleh lesi pada traktus kortikospinalis, yang menjalar
turun dari kortikal neuron di lobus frontal ke motor neuron di medula spinalis dan
bertanggung jawab terhadap pergerakan otot-otot badan dan tungkai.
Dalam perjalanannya, traktus melewati beberapa bagian dari batang otak, yaitu
mesencephalon, pons, dan medulla oblongata. Traktus menyilang ke sisi berlawanan pada
ujung medulla (membentuk struktur anatomi yang dinamakan piramid) dan terus berjalan
pada sisi berlawanan itu sampai bertemu kontralateral motor neuron. Sehingga, satu sisi
otak mengontrol pergerakan otot pada sisi berlawanan dari tubuh, serta kerusakan pada
traktus kortikospinalis kanan pada batang otak atau otak akan menyebabkan hemiparesis
pada sisi kiri tubuh, dan sebaliknya. Di luar itu, lesi traktus pada medulla spinalis
menyebabkan hemiparesis pada sisi yang sama dari tubuh. Otot-otot wajah pun diatur
traktus yang sama.
Traktus tersebut mengaktifkan fasial nuklei dan nervus fasial yang muncul mengaktifkan
otot-otot fasial ketika ada kontraksi. Karena fasial nuklei terletak di pons, lesi dari traktus
pada pons menyebabkan hemiparesis pada sisi tubuh yang berlawanan dan paresis pada sisi
sama pada wajah. Ini dinamakan crossed hemiparesis. Jika wajah pasien tidak termasuk,
hampir dipastikan bahwa lesi pada traktus terdapat di bagian bawah dari batang otak atau
medula spinalis. Karena medula spinalis merupakan struktur yang kecil, sangat aneh jika
hanya satu sisi saja yang terkena lesi dan umumnya memang kedua traktus terpengaruh.
Oleh karena itu, lesi pada medula spinalis biasanya ditandai dengan paralisis pada kedua
lengan dan kaki (quadriparesis) atau kedua kaki (paraparesis).
3. Patomekanisme nyeri pada kepala bagian belakang
Nyeri kepala timbul karena perangsangan terhadap bangunan-bangunan di daerah kepala
dan leher yang peka terhadap nyeri. Selain itu juga karena adanya massa supuratif yang
menyebabkan peninggian tekanan intrakranial.
Penyebab peninggian tekanan intracranial :
• Lesi desak ruang intracranial
• Ensefalitis
• Meningitis
• Trauma kranioserebral
• Trombosis sinus venosus
• Obstruksi aliran cairan serebrospinalis
– Malformasi pada sudut kraniovertebral
– Stenosis akueduktus
– Adesi arachnoid pasca hemoragik atau pasca
• Meningitis
Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka terhadap nyeri ialah kulit kepala,
periosteum, otot¬-otot (m.frontalis, m.temporalis, m.oksipitalis), pembuluh-pembuluh
darah (a.frontali, a.temporalis, a.oksipitalis), saraf-saraf (n.frontalis, n.aurikulotemporalis,
n.oksi-pitalis mayor, n.oksipitalis minor). Bangunan-bangunan intrakranial yang peka
terhadap nyeri ialah: meninges (terutama sepanjang arteri-arteri meningeal yang besar dan
arteri-arteri besar pada dasar otak, sekitar sinus-sinus venosus, di basis kranii, dan di
tentorium serebeli), bagian proksimal atau basal arteri-arteri serebri, vena-vena otak di
sekitar sinus-sinus, dan saraf-saraf (n.trigeminus, n.fasialis, n.glosofaringeus, n.vagus, radiks-
radiks servikal dua, tiga dan cabang-cabangnya). Sedangkan bangunan-bangunan yang tidak
peka terhadap nyeri ialah: parenkim otak, ependim ventrikel, pleksus koroideus, sebagian
besar meninges yang meiputi konveksitas otak dan tulang kepala.
Perangsangan bangunan-bangunan ektrakranial akan dirasakan pada umumnya sebagai
nyeri pada daerah yang terangsang. Sedangkan nyeri kepala sebagai akibat perangsangan
bangunan intrakranial akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di daerah distribusi
saraf yang bersangkutan.
4. Hubungan sakit gigi dengan keluhan yang dialami gadis tersebut
Nervus Trigeminus (N.V) cranialis memiliki 3 percabangan inervasi pada wajah, yaitu
nervus opthalmicus (N.V1) yang mempersarafi daerah orbicularis occuli dan daerah mata,
nervus maxilaris (N.V2) yang mempersarafi daerah maxila, dan nervus mandibularis (N.V3)
yang mempersarafi daerah mandibula. Ketika terdapat suatu massa atau tumor pada otak
atau batang otak, massa tersebut akan menekan nervus V, sehingga mengakibatkan efek
fungsional dari percabangan N V terganggu. Pada kasus yang kami dapatkan, penderita
mengalami sakit gigi, hal ini dapat disuspect sebagai hasil dari compresssi percabangan N.V3
ataupun N.V2, sehingga pada daerah maxilla atau mandibula (daerah gigi) dapat dirasakan
rasa nyeri.
5. Diferential diagnosis dari kasus tersebut
a. abses otak
Abses otak adalah kumpulan nanah yang terbungkus oleh suatu kapsul dalam jaringan
otak yang disebabkan karena infeksi bakteri atau jamur. Abses otak biasanya akibat
komplikasi dari suatu infeksi, trauma atau tindak pembedahan. Keadaan-keadaan ini jarang
terjadi, namun demikian insidens terjadinya abses otak sangat tinggi pada penderita yang
mengalami gangguan kekebalan tubuh (seperti penderita HIV positif atau orang yang
menerima transplantasi organ).
b. tumor otak
Tumor otak bisa primer (50%) dan bisa sekunder (50%). Tumor primer bisa timbul dari
jaringan otak, meninges, hipofisis, dan selaput mielin. Tumor sekunder bisa berasal dari
hampir semua tumor di tubuh. Yang paling sering berasal dari tumor paru-paru pada pria
dan tumor payudara pada perempuan.
c. neuralgia trigeminal
Neuralgia trigeminus idiopatik (Tic Douloureux) merupakan neuralgia dengan nyeri yang
paroksismal dan berulang, dirasakan lebih sering di daerah sensibilitas cabang mandibularis
(20%), cabang maksilaris (14%), atau cabang maksilaris dan mandibularis (36%), dan
oftalmikus (36%), dan sama sekali tidak ada rasa nyeri di luar serangan.
6. Gejala klinis dari penyakit
a. abses otak
Pada permulaan terdapat gejala-gejala yang tidak khas seperti infeksi umum, kemudian
timbul tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial berupa nyeri kepala yang makin lama
makin hebat, muntah-muntah, tak ada nafsu makan, demam, penglihatan kabur, kejang
umum atau fokal, dan akhirnya kesadaran menurun.
Gejala-gejala defisit neurologik bergantung pada lokasi dan luas abses, antara lain defisit
nervi kraniales, hemiparesis, refleks tendon meningkat, kaku kuduk, afasia, hemianopsia,
nistagmus, ataksia, dan sebagainya. Pada abses serebeli nyeri kepala terasa di daerah
suboksipital dan belakang telinga.
b. tumor otak
Kenaikan tekanan intrakranial menyebabkan sefalgia, mual, dan muntah. Manifestasi klinik
fokal seperti hemiparesis, afasia, dan gangguan visus, bergantung pada lokasi tumor dan
edema otak di sekitarnya.Konvulsi lokal, umum, atau keduanya.Perdarahan pada tumor.
c. neuralgia trigeminal
Serangan nyeri wajah yang sifatnya tajam membakar dan menusuk-nusuk. Serangan nyeri
terjadi secara tiba-tiba, singkat dan kemudian menghilang secara tiba-tiba pula, serta terjadi
berulang-ulang pada distribusi satu atau lebih cabang nervus trigeminus. Tidak ada defisit
motorik atau sensorik.
Serangan nyeri dapat dicetuskan oleh perangsangan ringan pada daerah picu (trigger
zone) di daerah nyeri, misalnya sewaktu mengunyah makanan, gosok gigi, menguap,
menelan, mencukur kumis atau jenggot, mengusap wajah, dll.
7. Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan dalam kasus hemiparesis
a. Abses Otak
Pemeriksaan fisik/neurologik perlu dikonfirmasikan dengan hasil anamnesis, dan
sebaliknya:anamnesis dapat diulang berdasarkan atas temuan pada pemeriksaan ini.
Pemeriksaan fisik/neurologik harus dikerjakan secara sistemik.
Pemeriksaan tambahan meliputi analisis CSS (hati-hati bila akan melakukan pungsi
lumbal: perhatikan tentang kenaikan tekanan intrakranial), foto toraks dan tengkorak, dan
bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan EEG, CT scan atau MRI.
b. Tumor Otak
1) Pungsi lumbal, arteriografi, dan pneumoensefalografi (jarang digunakan lagi karena
pemeriksaan ini bersifat invasif).
2) Foto rontgen sekurang-kurang AP dan lateral.
3) CT Scan.
c. Neuralgia Trigeminus
Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti CT-scan kepala atau MRI dilakukan untuk
mencari etiologi primer di daerah posterior atau sudut serebelo-pontin.
8. Penatalaksanaan dari kasus tersebut
a. Abses Otak
Pada umumnya terapi AO meliputi pemberian antibiotik dan tindakan operatif berupa
eksisi (aspirasi), drainase dan ekstirpasi. Faktor-faktor yang dipertimbangkan dalam
menentukan pemberian antibiotik, sebagai berikut:
1) Bila gejala klinik belum berlangsung lama (kurang dan 1 minggu) atau kapsul belum
terbentuk.
2) Sifat-sifat abses:
a) Abses yang lokasinya jauh dalam jaringan otak merupakan kontraindikasi operasi.
b) Besar abses.
c) Soliter atau multipel; pada abses multipel dilakukan operasi.
Pemilihan antibiotik didasarkan hasil pemeriksaan bakteriologik dan sensitivitas. Sebelum
ada hash pemeriksaan bakteriologik dapat diberikan antibiotik secana polifragmasi
ampisilin/penisilin dan kloramfenikol. Bila penyebabnya kuman anaerob dapat diberikan
metronidasol. Golongan sefalosporin generasi ketiga dapat pula digunakan. Tindakan
pembedahan dapat dilakukan dengan memperhatikan faktor-faktor tersebut di atas.
b. Tumor Otak
Pemilihan jenis terapi bergantung pada beberapa faktor, antara lain kondisi umum
penderita, tersedianya alat diagnostik yang lengkap atau tidak, tingkat pengertian penderita
dan keluarganya, luasnya metastasis, dan sebagainya. Pendekatan terhadap penderita dan
keluarganya harus benar-benar baik sehingga pihak penderita/keluarganya tidak merasakan
dirugikan sebagai akibat dari tindakan yang akan dilakukan.
c. Neuralgia Trigeminus
Serangan nyeri sifatnya berulang dan singkat, karena itu biasanya tidak diberi obat nyeri.
Obat yang diberikan adalah anti kejang, yang akan menstabilkan selaput saraf. Biasanya
diberikan karbamazepin, jika tidak berhasil atau menimbulkan efek samping yang berat,
diganti dengan fenitoin. Pada beberapa kasus digunakan baklofen dan obat anti depresi.
Biasanya terjadi perbaikan spontan, tetapi serangan nyeri bisa kambuh setiap saat.
INFORMASI TAMBAHAN
Abses Otak
Abses otak adalah kumpulan nanah yang terbungkus oleh suatu kapsul dalam
jaringan otak yang disebabkan karena infeksi bakteri atau jamur. Abses otak biasanya akibat
komplikasi dari suatu infeksi, trauma atau tindak pembedahan. Keadaan-keadaan ini jarang
terjadi, namun demikian insidens terjadinya abses otak sangat tinggi pada penderita yang
mengalami gangguan kekebalan tubuh (seperti penderita HIV positif atau orang yang
menerima transplantasi organ).
Infeksi otak awalnya berasal dari penyebaran langsung bibit penyakit dari sumber infeksi
di daerah lain yang berdekatan dengan otak (seperti infeksi pada telinga tengah, infeksi
sinus, abses pada gigi) atau melalui peredaran darah yang berasal dari sumber infeksi di
seluruh tubuh. Masuknya kuman penyakit ke dalam jaringan otak dapat terjadi secara
langsung akibat trauma lesakkan (misalnya peluru yang menembuk otak) sehingga terjadi
pembentukkan abses. Abses otak juga dapat disebabkan karena tindakan pembedahan pada
otak dan trauma di daerah wajah.
Gejala-Gejala
Gejala yang timbul bervariasi dari seorang dengan yang lain, tergantung pada ukuran dan
lokasi abses pada otak. Lebih dari 75% penderita mengeluh sakit kepala dan merupakan
gejala utama yang paling sering dikeluhkan. Sakit kepala yang dirasakan terpusat pada
daerah abses dan rasa sakit semakin hebat dan parah. Aspirin atau obat lainnya tidak akan
menolong menyembuhkan sakit kepala tersebut. Kuranglebih separuh dari penderita
mengalami demam tetapi tidak tinggi. Gejala-gejala lainnya adalah mual dan mintah, kaku
kuduk, kejang, gangguan kepribadian dan kelemahan otot pada salah satu sisi bagian tubuh.
Diagnosis
Gejala awal abses otak tidak jelas karena tidak spesifik. Pada beberapa kasus, penderita
yang berobat dalam keadaan distress, terus menerus sakit kepala dan semakin parah,
kejang atau defisit neurologik (misalnya otot pada salah satu sisi bagian tubuh melemah).
Dokter harus mengumpulkan riwayat medis dan perjalanan penyakit penderita serta
keluhan-keluhan yang diderita oleh pasien. Harus diketahui kapan keluhan pertama kali
timbul, perjalanan penyakit dan apakah baru-baru ini pernah mengalami infeksi.
Untuk mendiagnosis abses otak dilakukan pemeriksaan CT sken (computed tomography)
atau MRI sken (magnetic resonance imaging) yang secara mendetil memperlihatkan
gambaran potongan tiap inci jaringan otak. Abses terlihat sebagai bercak/noktah pada
jaringan otak. Kultur darah dan cairan tubuh lainnya akan menemukan sumber infeksi
tersebut. Jika diagnosis masih belum dapat ditegakkan, maka sampel dari bercak/noktah
tersebut diambil dengan jarum halus yang dilakukan oleh ahli bedah saraf.
Perjalanan Penyakit
Abses otak akan memburuk dengan cepat, dan jelas terlihat sekitar 2 minggu. Jika
diagnosis telah ditegakkan, maka dokter segera mengobatinya. Terapi yang cepat dan tepat
merupakan kunci utama dalam mengatasi dan mengobati gejala dengan cepat. Pengobatan
dan tindakan lanjut dilakukan selama 2 atau beberapa bulan.
Pencegahan
Kebanyakkan abses otak berhubungan dengan higiene mulut yang buruk, infeksi sinus
yang kompleks atau gangguan sistem kekebalan tubuh. Oleh karena itu, pencegahan yang
terbaik adalah menjaga dan membersihkan rongga mulut dan gigi dengan baik serta secara
teratur mengunjungi dokter gigi. Infeksi sinus diobati dengan dekongestan dan antibiotika
yang tepat. Infeksi HIV dicegah dengan tidak melakukan hubungan seks yang tidak aman.
Ada 2 pendekatan yang dilakukan dalam terapi abses otak, yaitu :
Antibiotika untuk mengobati infeksi---Jika diketahui infeksi yang terjadi disebabkan oleh
bakteri yang spesifik, maka diberikan antibiotika yang sensitif terhadap bakteri tersebut,
paling tidak antibiotika berspektrum luas untuk membunuh lebih banyak kuman penyakit.
Paling sedikit antibiotika yang diberikan selama 6 hingga 8 minggu untuk menyakinkan
bahwa infeksi telah terkontrol.
Aspirasi atau pembedahan untuk mengangkat jaringan abses---Jaringan abses diangkat
atau cairan nanah dialirkan keluar tergantung pada ukuran dan lokasi abses tersebut. Jika
lokasi abses mudah dicapai dan kerusakkan saraf yang ditimbulkan tidak terlalu
membahayakan maka abses diangkat dengan tindakan pembedahan. Pada kasus lainnya,
abses dialirkan keluar baik dengan insisi (irisan) langsung atau dengan pembedahan yaitu
memasukkan jarum ke lokasi abses dan cairan nanah diaspirasi (disedot) keluar. Jarum
ditempatkan pada daerah abses oleh ahli bedah saraf dengan bantuan neurografi
stereotaktik, yaitu suatu tehnik pencitraan radiologi untuk melihat jarum yang disuntikkan
ke dalam jaringan abses melalui suatu monitor. Keberhasilan pengobatan dilakukan dengan
menggunakan MRI sken atau CT sken untuk menilai keadaan otak dan abses tersebut.
Antikonvulsan diberikan untuk mengatasi kejang dan penggunaanya dapat diteruskan
hingga abses telah berhasil diobati.
Prognosis
Tanpa pengobatan yang adekuat, abses otak berakibatkan fatal. Saat ini, dengan
pemeriksaan diagnostik dan antibiotika yang canggih, banyak penderita abses otak terobati
dengan sangat baik. Sayangnya, masalah-masalah neurologis jangka lama sering terjadi
setelah abses diangkat dan infeksi telah diobati. Misalnya, gejala-gejala sisa yang
menyangkut fungsi tubuh, perubahan kepribadian atau kejang akibat jaringan parut atau
kerusakan lain yang terbentuk pada jaringan otak.
Tumor Otak
KLASIFIKASI
Terdapat bermacam-macam klasifikasi, baik atas dasar jaringan asal tumor maupun atas
dasar lokasi tumor. Berdasarkan lokasi tumor, yaitu:
1. Tumor supratentorial
a. Hemisfer otak:
glioma : - glioblastoma multiforme
- astrostoma
- oligodendroglioma
meningioma
Tumor metastasis
b. Tumor struktur median:
Adenoma hipofisis
Tumor glandula pinealis
Kraniofaringioma
2. Tumor Infratentorial
a. Schwannoma akustikus
b. Tumor metastasis
c. Meningioma
d. Mengioblastoma
3. Tumor Medula spinalis
a. Ekstradural : metastasis
b. Intradural
c. Ekstramedular : - meningioma
- neurofibroma
d. Intramedular : - ependimoma
- astrositoma
Berdasarkan skenario yang kami dapatkan, penderita berusia 15 tahun, maka klasifikasi
tumor otak yang akan saya bahas adalah tumor otak pada anak.
Tumor Otak pada Anak
Etiologi
Penyebab tumor masih sangat sedikit yang diketahui. Mengioma sedikit lebih banyak
pada wanita. Radiasi merupakan satu faktor untuk timbulnya tumor otak. Trauma, infeksi
dan toksin Belem dapat dibuktikan sebagai penyebab timbulnya tumor otak. Tetapi bahan
industri tertentu seperti nitrosourea adalah karsinogen yang poten, setidak-tidaknya pada
kelinci percobaan. Limfoma lebih sering terdapat pada mereka yang mendapat
imunosupresan seperti pada transplantasi ginjal, sumsum dan pada AIDS.
Gambaran Klinik
Gambaran klinik ditentukan oleh lokasi tumor dan peningkatan tekanan intrakranial.
Tanda penting dari tumor otak ialah adanya gejala neurologik yang progresif. Progresifitas
ini bergantung pada lokasi, kecepatan pertumbuhan tumor dan edema di sekitarnya.
1. Kenaikan tekanan intrakranial yang terdapat pada sebagian besar tumor otak
menyebabkan sefalgia, mual, dan muntah. Nyeri kepala pada orang dewasa yang timbal
berulang-ulang, sedangkan sebelumnya tidak tenderita sefalgia kronis, harus dicurigai tumor
otak.
2. Manifestasi klinik fokal seperti hemiparesis, afasia, dan gangguan visus, bergantung
pada lokasi tumor dan edema otak di sekitarnya. Tumor pada silent region bisa hanya
memberi gejala edema papil atau gangguan mental
3. Konvulsi fokal, konvulsi umum atau keduanya terdapat pada sepertiga penderita tumor
otak. Epilepsi dapat disebabkan oleh supratentoiral dan lebih sering pada tumor dengan
pertumbuhan lambat
4. Perdarahan pada tumor yang kaya akan pembuluh darah bisa disangka sebagai GPDO.
Pada glioblastoma multiforme, metastasis dari koriokarsinoma, melanoma, dan karsinoma
paru anaplastia, sering terjadi perdarahan spontan.
Pemeriksaan Penunjang
Evaluasi diagnostik pada penderita yang dicurigai tenderita tumor otak harus dimulai
dengan anamnesis dan pemeriksaan neurologic yang telita.
Pungís lumbal, arteriografi, dan pneumoensefalografi praktis sudah tidak dilakukan lagi
karena pemeriksaan ini bersifat invasif. Walaupun demikian pada keadaaan tertentu
arteriografi masig diperlukan.
Foto rontgen, untuk diagnostik, sekurang-kurangnya diambil dari dua arah, ahíla antero-
posterior dan lateral.Gambaran rontgen yang diperoleh
a. Pelebaran fosa hiposis dan destruksi tulang disebabkan oleh tumor hipofisis atau tumor di
sekitarnya
b. Pengapuran local, terutama pada glioma
c. Atrofi tulang local dan tumor pembuluh darah
d. Hiperostosis local, terutama endostosis, dapat timbal oleh menigioma
e. Pengapuran glandula pinealis
Penatalaksanaan
1. Untuk mengatasi edema otak : kortikosteroid, manitol
2. Tindakan pembedahan
3. Radioterapi
4. Kemoterapi
Pemilihan jenis terapi bergantung pada beberapa faktor, antara lain kondisi umum
penderita, tersedianya alat diagnostik yang lengkap atau tidak, tingkat pengertian penderita
dan keluarganya, luasnya metastasis, dan sebagainya. Pendekatan terhadap penderita dan
keluarganya harus benar-benar baik sehingga pihak penderita/keluarganya tidak merasakan
dirugikan sebagai akibat dari tindakan yang akan dilakukan.
Neuralgia Trigeminal
Neuralgia Trigeminal (tic douloureux) merupakan kelainan fungsi dari saraf trigeminal (saraf
kranial V), yang membawa sensasi dari wajah ke otak. Kelainan fungsi saraf trigeminal
menyebabkan serangan nyeri tajam yang hebat selama beberapa detik sampai beberapa
menit. Neuralgia trigeminal terjadi pada dewasa, tetapi lebih sering ditemukan pada usia
lanjut.
Penyebab
Mekanisme patofisiologis yang mendasari NT belum begitu pasti, walau sudah sangat
banyak penelitian dilakukan. Kesimpulan Wilkins, semua teori tentang mekanisme harus
konsisten dengan:
1. Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas nyeri yang lama.
2. Umumnya ada stimulus 'trigger' yang dibawa melalui aferen berdiameter besar (bukan
serabut nyeri) dan sering melalui divisi saraf kelima diluar divisi untuk nyeri.
3. Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion gasserian dan/ atau akar-akar
saraf sering menghilangkan nyeri.
4. Terjadinya NT pada pasien yang mempunyai kelainan demielinasi sentral (terjadi pada 1%
pasien dengan sklerosis multipel).
Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya adalah sentral dibanding saraf
tepi. Paroksisme nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah sering dapat
dikontrol dengan obat-obatan anti kejang (karbamazepin dan fenitoin).
Tampaknya sangat mungkin bahwa serangan nyeri mungkin menunjukkan suatu cetusan
'aberrant' dari aktivitas neuronal yang mungkin dimulai dengan memasukkan input melalui
saraf kelima, berasal dari sepanjang traktus sentral saraf kelima, atau pada tingkat sinaps
sentralnya.
Berbagai keadaan patologis menunjukkan penyebab yang mungkin pada kelainan ini.
Pada kebanyakan pasien yang dioperasi untuk NT ditemukan adanya kompresi atas ‘nerve
root entry zone' saraf kelima pada batang otak oleh pembuluh darah (45-95% pasien). Hal
ini meningkat sesuai usia karena sekunder terhadap elongasi arteria karena penuaan dan
arteriosklerosis dan mungkin sebagai penyebab pada kebanyakan pasien.
Otopsi menunjukkan banyak kasus dengan keadaan penekanan vaskuler serupa tidak
menunjukkan gejala saat hidupnya. Kompresi nonvaskuler saraf kelima terjadi pada
beberapa pasien. 1-8% pasien menunjukkan adanya tumor jinak sudut serebelopontin
(meningioma, sista epidermoid, neuroma akustik, AVM) dan kompresi oleh tulang (misal
sekunder terhadap penyakit Paget). Tidak seperti kebanyakan pasien dengan NT, pasien ini
sering mempunyai gejala dan/atau tanda defisit saraf kranial.
Penyebab lain yang mungkin, termasuk cedera perifer saraf kelima (misal karena
tindakan dental) atau sklerosis multipel, dan beberapa tanpa patologi yang jelas.
Gejala
Nyeri bisa terjadi secara spontan, tetapi lebih sering timbul karena tersentuhnya titik
tertentu (titik pemicu) atau karena aktivitas tertentu (misalnya menggosok gigi atau
mengunyah). Serangan ulang dari nyeri yang luar biasa bisa dirasakan di setiap bagian pada
wajah bagian bawah.
Nyeri paling sering dirasakan di pipi dekat hidung atau di daerah rahang. Nyeri bisa terjadi
sampai 100 kali/hari dan yerinya dapat melumpuhkan.
Diagnosa
Diagnosis ditegakkan berdasarkan nyerinya yang khas. Juga dilakukan pemeriksaan untuk
menemukan penyebab lain dari nyeri di wajah (misalnya kelainan pada rahang, gigi atau
sinus, atau penekanan saraf trigeminal oleh tumor atau suatu aneurisma).
Pengobatan
Serangan nyeri sifatnya berulang dan singkat, karena itu biasanya tidak diberi obat nyeri.
Obat yang diberikan adalah anti kejang, yang akan menstabilkan selaput saraf. Biasanya
diberikan karbamazepin, jika tidak berhasil atau menimbulkan efek samping yang berat,
diganti dengan fenitoin. Pada beberapa kasus digunakan baklofen dan obat anti depresi.
Biasanya terjadi perbaikan spontan, tetapi serangan nyeri bisa kambuh setiap saat.
Neuralgia trigeminal kadang disebabkan oleh penekanan arteri terhadap saraf yang terletak
di dekat otak. Pada keadaan ini dilakukan pembedahan untuk memisahkan arteri dari saraf
dan untuk mengurangi nyeri.
Pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap pemberian obat bisa dilakukan
pemeriksaan dimana alkohol disuntikkan ke dalam saraf untuk menyumbat fungsinya
sementara waktu. Jika tindakan ini menyebabkan berkurangnya nyeri, maka saraf bisa
dipotong atau dihancurkan dengan menyuntikkan obat ke dalammnya. Hal ini merupakan
pilihan terakhir dari pengobatan karena seringkali menyebabkan rasa tidak nyaman di
wajah.
ANALISA DAN SINTESA
Kriteria Tumor pons Abses serebral Trigeminal Neurolgia
Umur 15 tahun + + +
Lemah pada lengan dan tungkai
+ + -
Nyeri pada kepala bagian belakang
+ + +
Tidak ada riwayat cedera kepala
+ + +
Riwayat sakit gigi + + +
Tabel 1. Diffrential Diagnosis
Dari diskusi dan informasi baru yang diperoleh, diagnosa kami mengarah pada abses
otak dan tumor otak pada pons.
Pada umumnya abses otak sering terjadi pada umur di bawah 15 tahun, karena pada
umur ini frekuensi penyakit-penyakit sinus nasalis maupun mastoiditis masih tinggi. Namun
perlu diperhatikan pula bahwa insiden abses otak sangat jarang terjadi, yaitu hanya lebih
kurang 2% dari semua tindakan bedah otak, dan kurang lebih 5% dari kasus-kasus penyakit
jantung bawaan, terutama tetralogi Fallot memberi komplikasi abses otak.
Sedangkan tumor otak lebih sering mengenai pria daripada wanita dengan perbandingan
55:45, kecuali meningioma yang lebih sering timbul pada wanita daripada pria dengan
perbandingan 2:1.
Oleh karena data yang diberikan mengenai kasus terbatas, kami mengalami kesulitan
dalam menegakkan diagnosis utama. Untuk itu diperlukan anamnesis sistematis yang lebih
akurat dan pemeriksaan penunjang.
DAFTAR PUSTAKA
Corwin, Elizabeth. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: Buku Kedokteran EGC
Hartanto, H., dkk.. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Ed. 29. Jakarta : Penerbit buku
kedokteran EGC.
http//www.medicastore.com/cybermed/detaile_pyk.php?idktg=3&iddtl=18-16 k th 2004
Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran edisi ke-3.Jilid I. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
Purnawan Junadi, dkk, Kapita selekta kedokteran, edisi 2, penerebit Media Aesculapius
fakultas kedokteran UI, 1982
Price, Sylvia A., dkk. 2002. Patofisiologi. Jakarta : Buku Kedokteran EGC
Werner Kahle, Atlas dan buku teks anatomi manusia, cetakan I, EGC, 1990.