LAPORAN TUTORIAL

MODUL 1

LEMAH SEPARUH BADAN

Oleh :

KELOMPOK A7

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2010

- NOVA TRIANI H (C11106109)- ASRIANI (C11107252)- MUTHMAINAH (C11109011)- DINI ALFIANDARI (C11109123)- DIAN M.R.L.B. (C11109239)- M.TAUFIQ A (C11109227)- REGAH ARINI (C11109404)

- A. AMIRAH SHALEHA (C11109276)- FRADITA YUDIASTRI (C11107294)- AFIFAH RAHMAFILLAH (C11109312)- ANDI SRI WULANDARI (C11109331)- LISNA ROSALIA AGAUS (C11109349)- ISMAYNIAR (C11109368)- RESTY RAHMILLIAH (C11109386)

SKENARIO 3

Seorang gadis berumur 15 tahun menemui dokter keluarganya karena tiba-tiba merasakan

lemah pada lengan dan tungkainya. Ia juga merasa nyeri pada kepala bagian belakang. Tidak

ada riwayat cedera kepala, hanya diketahui bahwa sebelumnya gadis remaja ini pernah ke

dokter gigi karena sakit gigi.

KATA KUNCI

Gadis umur 15 tahun

Tiba-tiba lemah pada ekstremitas

Nyeri pada kepala belakang

Tidak ada riwayat trauma kepala

Ada riwayat berobat ke dokter gigi

KLARIFIKASI KATA SULIT

1. Nyeri disini diartikan sebagai pengalaman sensoris dan emosional yang tidak nyaman

berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual/potensial yang digambarkan pasien

semacam kerusakan tersebut.

2. Lemah yang dialami pasien disini diartikan sebagai lemah dalam neurologic (parese) yaitu

ketidakmampuan melakukan sesuatu.

PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi saraf yang terlibat?

2. Jelaskan mekanisme lemah separuh badan!

3. Bagaimana patomekanisme nyeri pada kepala bagian belakang?

4. Bagaimana hubungan sakit gigi dengan keluhan yang dialami gadis tersebut?

5. Bagaimana diferential diagnosis dari kasus tersebut?

6. Bagaimana gejala klinis dari penyakit?

7. Bagaimana pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan dalam kasus hemiparesis?

8. Bagaimana penatalaksanaan dari kasus tersebut?

JAWABAN PERTANYAAN

1. UPPER MOTOR NEURON (UMN)

Impuls motoris dari korteks motoris menuju ke LMN melalui:

Traktur pyramidalis (traktus kortiko-spinalis)

Traktus ekstra-pyramidalis.

Kumpulan Sel-sel motoris korteks pre-sentralis (area4) dan

neuraxia akson inilah disebut traktus pyramidalis. Impuls

motorik dan korteks cerebri disalurkan melalui traktus

pyramidalis ke LMN yang terdapat di batang otak dan

medulla spinalis.

Traktus pyramidalis dalam perjalannya ke caudal melalui:

• Capsula interna: 2/3 bagian depan crus posterior.

• Diencephalon dan mesencephalon berkumpul bagian tengah dari pedunculus cerebri.

• Pons melalui pusat dari pes pontis.

• Medulla oblongata berkumpul dalam pyramid.

• Decussatio pyramid.

Pada batas antara medulla oblongata dan medulla spinalis, traktus pyramidalis

mengadakan persilangan yang disebut Decussatio Pyramiden. Sebagian besar menyilang

garis tengah dan selanjutnya disebut traktus kortiko spinalis lateralis dan sebagian kecil

tidak menyilang garis tengah dan tetap berjalan homolateral dan disebut traktus kortikos

spinalis sentralis.

Medulla spinalis: Traktus kortikospinalis lateralis ke LMN tanpa menyilang garis tengah

sedangkan traktus kortikospinalis ventralis ke LMN menyilang garis tengah.Dalam batang

otak traktus pyramidalis umumnya menyilang garis tengah ke sel motor neuron. Pada

umumnya nuclei dari nervi cranialis mendapat impuls motorik bilateral dari korteks cerebri,

kecuali nervus VII dan nervus XII mendapat impuls motorik secara kontralateral. Traktus

pyramidalis berfungsi untuk mengatur gerak otot tangkas yakni pergerakan untuk suatu

keterampilan.

Susunan ekstrapyramidal terdiri atas rangkaian neuron dan serabut saraf yang dalam

keseluruhannya membentuk jalan saraf sirkuit, yang meliputi korteks, berbagai inti

subkorteks dan kemudian kembali ke tingkat korteks.

Secara anatomis, susunan ekstrapyramidal terdiri atas:

• Corteks cerebri, di luar gyrus presentralis (area 4, 6, dan 8).

• Ganglia basalis: nucleus caudatus, putamen, globus pallidus, substansia nigra, corpus sub-

thalamikum dan nucleus ventrolateralis, thalami.

• Nucleus ruber dan formation retikularis batang otak.

• Cerebellum berikut inti dan nucleus vestibularis lateralis batang otak.

Substansia retikularis/formation retikuler merupakan bagian dari susunan saraf pusat dan

merupakan jalan saraf yang multi sinaps yang ascenderen dan descenderen. Di batang otak

substansia retikuler terdapat.

Nervus Trigeminus (N.V)

Nervus Trigeminus merupakan nervus cranialis yang terbesar dan melayani arcus

branchialis pertama. Nervus ini mengandung serat-serat branchiomotorik dan aferen

somatik umum (yang terdiri atas komponen ekteroseptif dan komponen proprioseptif),

dengan nuclei sebagai berikut:

a. Nucleus Motorius Nervi Trigemini

Dari Nucleus ini keluar serat-serat branchiomotorik yang berjalan langsung ke arah

ventrolateral menyilang serat-serat pedunculus cerebellaris medius (fibrae

pontocerebellares) dan pada akhirnya akan melayani m. Masticatores melalui rami motori

nervi mandibularis dan m. Tensor Veli Palatini serta m. Mylohyoideus.

b. Nucleus Pontius, Nervi Trigemini dan Nucleus Spinalis Nervi Trigemini

Kedua Nucleus ini menerima impuls-impuls eksteroseptif dari daerah muka dan

daerah calvaria bagian ventral sampai vertex.

Di antara kedua nucleus di atas terdapat perbedaan fungsional yang penting: di

dalam nucleus Pontius berakhir serat-serat aferan N. V yang relatif kasar, yang

mengantarkan impuls-impuls rasa raba, sedangkan nucleus spinalis N. V terdiri atas sel-sel

neuron kecil dan menerima serat-serat N. V yang halus yang mengantarkan impuls-impuls

eksteroseptif nyeri dan suhu.

Fisiologi Nervus Trigeminus

Fungsi nervus Trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa suhu, nyeri dan raba

pada daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian ventral calvaria), pemeriksaan refleks

kornea, dan pemeriksaan fungsi otot-otot pengunyah. Fungsi otot pengunyah dapat

diperiksa, misalnya dengan menyuruh penderita menutup kedua rahangnya dengan rapat,

sehingga gigi-gigi pada rahang bawah menekan pada gigi-gigi rahang atas, sementara m.

Masseter dan m. Temporalis dapat dipalpasi dengan mudah.

Pada kerusakan unilateral neuron motor atas, mm. Masticatores tidak mengelami

gangguan fungsi, oleh karena nucleus motorius N. V menerima fibrae corticonucleares dari

kedua belah cortex cerebri.

Sebagai tambahan terhadap fungsi cutaneus, cabang maxillaris dan mandibularis penting

pada kedokteran gigi. Nervus maxillaris memberikan inervasi sensorik ke gigi maxillaris,

palatum, dan gingiva. Cabang mandibularis memberikan persarafan sensorik ke gigi

mandibularis, lidah, dan gingiva. Variasi nervus yang memberikan persarafan ke gigi

diteruskan ke alveolaris, ke soket di mana gigi tersebut berasal nervus alveolaris superior ke

gigi maxillaris berasal dari cabang maxillaris nervus trigeminus. Nervus alveolaris inferior ke

gigi mandibularis berasal dari cabang mandibularis nervus trigeminus.

2. Mekanisme lemah separuh badan

Hemiparesis umumnya disebabkan oleh lesi pada traktus kortikospinalis, yang menjalar

turun dari kortikal neuron di lobus frontal ke motor neuron di medula spinalis dan

bertanggung jawab terhadap pergerakan otot-otot badan dan tungkai.

Dalam perjalanannya, traktus melewati beberapa bagian dari batang otak, yaitu

mesencephalon, pons, dan medulla oblongata. Traktus menyilang ke sisi berlawanan pada

ujung medulla (membentuk struktur anatomi yang dinamakan piramid) dan terus berjalan

pada sisi berlawanan itu sampai bertemu kontralateral motor neuron. Sehingga, satu sisi

otak mengontrol pergerakan otot pada sisi berlawanan dari tubuh, serta kerusakan pada

traktus kortikospinalis kanan pada batang otak atau otak akan menyebabkan hemiparesis

pada sisi kiri tubuh, dan sebaliknya. Di luar itu, lesi traktus pada medulla spinalis

menyebabkan hemiparesis pada sisi yang sama dari tubuh. Otot-otot wajah pun diatur

traktus yang sama.

Traktus tersebut mengaktifkan fasial nuklei dan nervus fasial yang muncul mengaktifkan

otot-otot fasial ketika ada kontraksi. Karena fasial nuklei terletak di pons, lesi dari traktus

pada pons menyebabkan hemiparesis pada sisi tubuh yang berlawanan dan paresis pada sisi

sama pada wajah. Ini dinamakan crossed hemiparesis. Jika wajah pasien tidak termasuk,

hampir dipastikan bahwa lesi pada traktus terdapat di bagian bawah dari batang otak atau

medula spinalis. Karena medula spinalis merupakan struktur yang kecil, sangat aneh jika

hanya satu sisi saja yang terkena lesi dan umumnya memang kedua traktus terpengaruh.

Oleh karena itu, lesi pada medula spinalis biasanya ditandai dengan paralisis pada kedua

lengan dan kaki (quadriparesis) atau kedua kaki (paraparesis).

3. Patomekanisme nyeri pada kepala bagian belakang

Nyeri kepala timbul karena perangsangan terhadap bangunan-bangunan di daerah kepala

dan leher yang peka terhadap nyeri. Selain itu juga karena adanya massa supuratif yang

menyebabkan peninggian tekanan intrakranial.

Penyebab peninggian tekanan intracranial :

• Lesi desak ruang intracranial

• Ensefalitis

• Meningitis

• Trauma kranioserebral

• Trombosis sinus venosus

• Obstruksi aliran cairan serebrospinalis

– Malformasi pada sudut kraniovertebral

– Stenosis akueduktus

– Adesi arachnoid pasca hemoragik atau pasca

• Meningitis

Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka terhadap nyeri ialah kulit kepala,

periosteum, otot¬-otot (m.frontalis, m.temporalis, m.oksipitalis), pembuluh-pembuluh

darah (a.frontali, a.temporalis, a.oksipitalis), saraf-saraf (n.frontalis, n.aurikulotemporalis,

n.oksi-pitalis mayor, n.oksipitalis minor). Bangunan-bangunan intrakranial yang peka

terhadap nyeri ialah: meninges (terutama sepanjang arteri-arteri meningeal yang besar dan

arteri-arteri besar pada dasar otak, sekitar sinus-sinus venosus, di basis kranii, dan di

tentorium serebeli), bagian proksimal atau basal arteri-arteri serebri, vena-vena otak di

sekitar sinus-sinus, dan saraf-saraf (n.trigeminus, n.fasialis, n.glosofaringeus, n.vagus, radiks-

radiks servikal dua, tiga dan cabang-cabangnya). Sedangkan bangunan-bangunan yang tidak

peka terhadap nyeri ialah: parenkim otak, ependim ventrikel, pleksus koroideus, sebagian

besar meninges yang meiputi konveksitas otak dan tulang kepala.

Perangsangan bangunan-bangunan ektrakranial akan dirasakan pada umumnya sebagai

nyeri pada daerah yang terangsang. Sedangkan nyeri kepala sebagai akibat perangsangan

bangunan intrakranial akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di daerah distribusi

saraf yang bersangkutan.

4. Hubungan sakit gigi dengan keluhan yang dialami gadis tersebut

Nervus Trigeminus (N.V) cranialis memiliki 3 percabangan inervasi pada wajah, yaitu

nervus opthalmicus (N.V1) yang mempersarafi daerah orbicularis occuli dan daerah mata,

nervus maxilaris (N.V2) yang mempersarafi daerah maxila, dan nervus mandibularis (N.V3)

yang mempersarafi daerah mandibula. Ketika terdapat suatu massa atau tumor pada otak

atau batang otak, massa tersebut akan menekan nervus V, sehingga mengakibatkan efek

fungsional dari percabangan N V terganggu. Pada kasus yang kami dapatkan, penderita

mengalami sakit gigi, hal ini dapat disuspect sebagai hasil dari compresssi percabangan N.V3

ataupun N.V2, sehingga pada daerah maxilla atau mandibula (daerah gigi) dapat dirasakan

rasa nyeri.

5. Diferential diagnosis dari kasus tersebut

a. abses otak

Abses otak adalah kumpulan nanah yang terbungkus oleh suatu kapsul dalam jaringan

otak yang disebabkan karena infeksi bakteri atau jamur. Abses otak biasanya akibat

komplikasi dari suatu infeksi, trauma atau tindak pembedahan. Keadaan-keadaan ini jarang

terjadi, namun demikian insidens terjadinya abses otak sangat tinggi pada penderita yang

mengalami gangguan kekebalan tubuh (seperti penderita HIV positif atau orang yang

menerima transplantasi organ).

b. tumor otak

Tumor otak bisa primer (50%) dan bisa sekunder (50%). Tumor primer bisa timbul dari

jaringan otak, meninges, hipofisis, dan selaput mielin. Tumor sekunder bisa berasal dari

hampir semua tumor di tubuh. Yang paling sering berasal dari tumor paru-paru pada pria

dan tumor payudara pada perempuan.

c. neuralgia trigeminal

Neuralgia trigeminus idiopatik (Tic Douloureux) merupakan neuralgia dengan nyeri yang

paroksismal dan berulang, dirasakan lebih sering di daerah sensibilitas cabang mandibularis

(20%), cabang maksilaris (14%), atau cabang maksilaris dan mandibularis (36%), dan

oftalmikus (36%), dan sama sekali tidak ada rasa nyeri di luar serangan.

6. Gejala klinis dari penyakit

a. abses otak

Pada permulaan terdapat gejala-gejala yang tidak khas seperti infeksi umum, kemudian

timbul tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial berupa nyeri kepala yang makin lama

makin hebat, muntah-muntah, tak ada nafsu makan, demam, penglihatan kabur, kejang

umum atau fokal, dan akhirnya kesadaran menurun.

Gejala-gejala defisit neurologik bergantung pada lokasi dan luas abses, antara lain defisit

nervi kraniales, hemiparesis, refleks tendon meningkat, kaku kuduk, afasia, hemianopsia,

nistagmus, ataksia, dan sebagainya. Pada abses serebeli nyeri kepala terasa di daerah

suboksipital dan belakang telinga.

b. tumor otak

Kenaikan tekanan intrakranial menyebabkan sefalgia, mual, dan muntah. Manifestasi klinik

fokal seperti hemiparesis, afasia, dan gangguan visus, bergantung pada lokasi tumor dan

edema otak di sekitarnya.Konvulsi lokal, umum, atau keduanya.Perdarahan pada tumor.

c. neuralgia trigeminal

Serangan nyeri wajah yang sifatnya tajam membakar dan menusuk-nusuk. Serangan nyeri

terjadi secara tiba-tiba, singkat dan kemudian menghilang secara tiba-tiba pula, serta terjadi

berulang-ulang pada distribusi satu atau lebih cabang nervus trigeminus. Tidak ada defisit

motorik atau sensorik.

Serangan nyeri dapat dicetuskan oleh perangsangan ringan pada daerah picu (trigger

zone) di daerah nyeri, misalnya sewaktu mengunyah makanan, gosok gigi, menguap,

menelan, mencukur kumis atau jenggot, mengusap wajah, dll.

7. Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan dalam kasus hemiparesis

a. Abses Otak

Pemeriksaan fisik/neurologik perlu dikonfirmasikan dengan hasil anamnesis, dan

sebaliknya:anamnesis dapat diulang berdasarkan atas temuan pada pemeriksaan ini.

Pemeriksaan fisik/neurologik harus dikerjakan secara sistemik.

Pemeriksaan tambahan meliputi analisis CSS (hati-hati bila akan melakukan pungsi

lumbal: perhatikan tentang kenaikan tekanan intrakranial), foto toraks dan tengkorak, dan

bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan EEG, CT scan atau MRI.

b. Tumor Otak

1) Pungsi lumbal, arteriografi, dan pneumoensefalografi (jarang digunakan lagi karena

pemeriksaan ini bersifat invasif).

2) Foto rontgen sekurang-kurang AP dan lateral.

3) CT Scan.

c. Neuralgia Trigeminus

Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti CT-scan kepala atau MRI dilakukan untuk

mencari etiologi primer di daerah posterior atau sudut serebelo-pontin.

8. Penatalaksanaan dari kasus tersebut

a. Abses Otak

Pada umumnya terapi AO meliputi pemberian antibiotik dan tindakan operatif berupa

eksisi (aspirasi), drainase dan ekstirpasi. Faktor-faktor yang dipertimbangkan dalam

menentukan pemberian antibiotik, sebagai berikut:

1) Bila gejala klinik belum berlangsung lama (kurang dan 1 minggu) atau kapsul belum

terbentuk.

2) Sifat-sifat abses:

a) Abses yang lokasinya jauh dalam jaringan otak merupakan kontraindikasi operasi.

b) Besar abses.

c) Soliter atau multipel; pada abses multipel dilakukan operasi.

Pemilihan antibiotik didasarkan hasil pemeriksaan bakteriologik dan sensitivitas. Sebelum

ada hash pemeriksaan bakteriologik dapat diberikan antibiotik secana polifragmasi

ampisilin/penisilin dan kloramfenikol. Bila penyebabnya kuman anaerob dapat diberikan

metronidasol. Golongan sefalosporin generasi ketiga dapat pula digunakan. Tindakan

pembedahan dapat dilakukan dengan memperhatikan faktor-faktor tersebut di atas.

b. Tumor Otak

Pemilihan jenis terapi bergantung pada beberapa faktor, antara lain kondisi umum

penderita, tersedianya alat diagnostik yang lengkap atau tidak, tingkat pengertian penderita

dan keluarganya, luasnya metastasis, dan sebagainya. Pendekatan terhadap penderita dan

keluarganya harus benar-benar baik sehingga pihak penderita/keluarganya tidak merasakan

dirugikan sebagai akibat dari tindakan yang akan dilakukan.

c. Neuralgia Trigeminus

Serangan nyeri sifatnya berulang dan singkat, karena itu biasanya tidak diberi obat nyeri.

Obat yang diberikan adalah anti kejang, yang akan menstabilkan selaput saraf. Biasanya

diberikan karbamazepin, jika tidak berhasil atau menimbulkan efek samping yang berat,

diganti dengan fenitoin. Pada beberapa kasus digunakan baklofen dan obat anti depresi.

Biasanya terjadi perbaikan spontan, tetapi serangan nyeri bisa kambuh setiap saat.

INFORMASI TAMBAHAN

Abses Otak

Abses otak adalah kumpulan nanah yang terbungkus oleh suatu kapsul dalam

jaringan otak yang disebabkan karena infeksi bakteri atau jamur. Abses otak biasanya akibat

komplikasi dari suatu infeksi, trauma atau tindak pembedahan. Keadaan-keadaan ini jarang

terjadi, namun demikian insidens terjadinya abses otak sangat tinggi pada penderita yang

mengalami gangguan kekebalan tubuh (seperti penderita HIV positif atau orang yang

menerima transplantasi organ).

Infeksi otak awalnya berasal dari penyebaran langsung bibit penyakit dari sumber infeksi

di daerah lain yang berdekatan dengan otak (seperti infeksi pada telinga tengah, infeksi

sinus, abses pada gigi) atau melalui peredaran darah yang berasal dari sumber infeksi di

seluruh tubuh. Masuknya kuman penyakit ke dalam jaringan otak dapat terjadi secara

langsung akibat trauma lesakkan (misalnya peluru yang menembuk otak) sehingga terjadi

pembentukkan abses. Abses otak juga dapat disebabkan karena tindakan pembedahan pada

otak dan trauma di daerah wajah.

Gejala-Gejala

Gejala yang timbul bervariasi dari seorang dengan yang lain, tergantung pada ukuran dan

lokasi abses pada otak. Lebih dari 75% penderita mengeluh sakit kepala dan merupakan

gejala utama yang paling sering dikeluhkan. Sakit kepala yang dirasakan terpusat pada

daerah abses dan rasa sakit semakin hebat dan parah. Aspirin atau obat lainnya tidak akan

menolong menyembuhkan sakit kepala tersebut. Kuranglebih separuh dari penderita

mengalami demam tetapi tidak tinggi. Gejala-gejala lainnya adalah mual dan mintah, kaku

kuduk, kejang, gangguan kepribadian dan kelemahan otot pada salah satu sisi bagian tubuh.

Diagnosis

Gejala awal abses otak tidak jelas karena tidak spesifik. Pada beberapa kasus, penderita

yang berobat dalam keadaan distress, terus menerus sakit kepala dan semakin parah,

kejang atau defisit neurologik (misalnya otot pada salah satu sisi bagian tubuh melemah).

Dokter harus mengumpulkan riwayat medis dan perjalanan penyakit penderita serta

keluhan-keluhan yang diderita oleh pasien. Harus diketahui kapan keluhan pertama kali

timbul, perjalanan penyakit dan apakah baru-baru ini pernah mengalami infeksi.

Untuk mendiagnosis abses otak dilakukan pemeriksaan CT sken (computed tomography)

atau MRI sken (magnetic resonance imaging) yang secara mendetil memperlihatkan

gambaran potongan tiap inci jaringan otak. Abses terlihat sebagai bercak/noktah pada

jaringan otak. Kultur darah dan cairan tubuh lainnya akan menemukan sumber infeksi

tersebut. Jika diagnosis masih belum dapat ditegakkan, maka sampel dari bercak/noktah

tersebut diambil dengan jarum halus yang dilakukan oleh ahli bedah saraf.

Perjalanan Penyakit

Abses otak akan memburuk dengan cepat, dan jelas terlihat sekitar 2 minggu. Jika

diagnosis telah ditegakkan, maka dokter segera mengobatinya. Terapi yang cepat dan tepat

merupakan kunci utama dalam mengatasi dan mengobati gejala dengan cepat. Pengobatan

dan tindakan lanjut dilakukan selama 2 atau beberapa bulan.

Pencegahan

Kebanyakkan abses otak berhubungan dengan higiene mulut yang buruk, infeksi sinus

yang kompleks atau gangguan sistem kekebalan tubuh. Oleh karena itu, pencegahan yang

terbaik adalah menjaga dan membersihkan rongga mulut dan gigi dengan baik serta secara

teratur mengunjungi dokter gigi. Infeksi sinus diobati dengan dekongestan dan antibiotika

yang tepat. Infeksi HIV dicegah dengan tidak melakukan hubungan seks yang tidak aman.

Ada 2 pendekatan yang dilakukan dalam terapi abses otak, yaitu :

Antibiotika untuk mengobati infeksi---Jika diketahui infeksi yang terjadi disebabkan oleh

bakteri yang spesifik, maka diberikan antibiotika yang sensitif terhadap bakteri tersebut,

paling tidak antibiotika berspektrum luas untuk membunuh lebih banyak kuman penyakit.

Paling sedikit antibiotika yang diberikan selama 6 hingga 8 minggu untuk menyakinkan

bahwa infeksi telah terkontrol.

Aspirasi atau pembedahan untuk mengangkat jaringan abses---Jaringan abses diangkat

atau cairan nanah dialirkan keluar tergantung pada ukuran dan lokasi abses tersebut. Jika

lokasi abses mudah dicapai dan kerusakkan saraf yang ditimbulkan tidak terlalu

membahayakan maka abses diangkat dengan tindakan pembedahan. Pada kasus lainnya,

abses dialirkan keluar baik dengan insisi (irisan) langsung atau dengan pembedahan yaitu

memasukkan jarum ke lokasi abses dan cairan nanah diaspirasi (disedot) keluar. Jarum

ditempatkan pada daerah abses oleh ahli bedah saraf dengan bantuan neurografi

stereotaktik, yaitu suatu tehnik pencitraan radiologi untuk melihat jarum yang disuntikkan

ke dalam jaringan abses melalui suatu monitor. Keberhasilan pengobatan dilakukan dengan

menggunakan MRI sken atau CT sken untuk menilai keadaan otak dan abses tersebut.

Antikonvulsan diberikan untuk mengatasi kejang dan penggunaanya dapat diteruskan

hingga abses telah berhasil diobati.

Prognosis

Tanpa pengobatan yang adekuat, abses otak berakibatkan fatal. Saat ini, dengan

pemeriksaan diagnostik dan antibiotika yang canggih, banyak penderita abses otak terobati

dengan sangat baik. Sayangnya, masalah-masalah neurologis jangka lama sering terjadi

setelah abses diangkat dan infeksi telah diobati. Misalnya, gejala-gejala sisa yang

menyangkut fungsi tubuh, perubahan kepribadian atau kejang akibat jaringan parut atau

kerusakan lain yang terbentuk pada jaringan otak.

Tumor Otak

KLASIFIKASI

Terdapat bermacam-macam klasifikasi, baik atas dasar jaringan asal tumor maupun atas

dasar lokasi tumor. Berdasarkan lokasi tumor, yaitu:

1. Tumor supratentorial

a. Hemisfer otak:

glioma : - glioblastoma multiforme

- astrostoma

- oligodendroglioma

meningioma

Tumor metastasis

b. Tumor struktur median:

Adenoma hipofisis

Tumor glandula pinealis

Kraniofaringioma

2. Tumor Infratentorial

a. Schwannoma akustikus

b. Tumor metastasis

c. Meningioma

d. Mengioblastoma

3. Tumor Medula spinalis

a. Ekstradural : metastasis

b. Intradural

c. Ekstramedular : - meningioma

- neurofibroma

d. Intramedular : - ependimoma

- astrositoma

Berdasarkan skenario yang kami dapatkan, penderita berusia 15 tahun, maka klasifikasi

tumor otak yang akan saya bahas adalah tumor otak pada anak.

Tumor Otak pada Anak

Etiologi

Penyebab tumor masih sangat sedikit yang diketahui. Mengioma sedikit lebih banyak

pada wanita. Radiasi merupakan satu faktor untuk timbulnya tumor otak. Trauma, infeksi

dan toksin Belem dapat dibuktikan sebagai penyebab timbulnya tumor otak. Tetapi bahan

industri tertentu seperti nitrosourea adalah karsinogen yang poten, setidak-tidaknya pada

kelinci percobaan. Limfoma lebih sering terdapat pada mereka yang mendapat

imunosupresan seperti pada transplantasi ginjal, sumsum dan pada AIDS.

Gambaran Klinik

Gambaran klinik ditentukan oleh lokasi tumor dan peningkatan tekanan intrakranial.

Tanda penting dari tumor otak ialah adanya gejala neurologik yang progresif. Progresifitas

ini bergantung pada lokasi, kecepatan pertumbuhan tumor dan edema di sekitarnya.

1. Kenaikan tekanan intrakranial yang terdapat pada sebagian besar tumor otak

menyebabkan sefalgia, mual, dan muntah. Nyeri kepala pada orang dewasa yang timbal

berulang-ulang, sedangkan sebelumnya tidak tenderita sefalgia kronis, harus dicurigai tumor

otak.

2. Manifestasi klinik fokal seperti hemiparesis, afasia, dan gangguan visus, bergantung

pada lokasi tumor dan edema otak di sekitarnya. Tumor pada silent region bisa hanya

memberi gejala edema papil atau gangguan mental

3. Konvulsi fokal, konvulsi umum atau keduanya terdapat pada sepertiga penderita tumor

otak. Epilepsi dapat disebabkan oleh supratentoiral dan lebih sering pada tumor dengan

pertumbuhan lambat

4. Perdarahan pada tumor yang kaya akan pembuluh darah bisa disangka sebagai GPDO.

Pada glioblastoma multiforme, metastasis dari koriokarsinoma, melanoma, dan karsinoma

paru anaplastia, sering terjadi perdarahan spontan.

Pemeriksaan Penunjang

Evaluasi diagnostik pada penderita yang dicurigai tenderita tumor otak harus dimulai

dengan anamnesis dan pemeriksaan neurologic yang telita.

Pungís lumbal, arteriografi, dan pneumoensefalografi praktis sudah tidak dilakukan lagi

karena pemeriksaan ini bersifat invasif. Walaupun demikian pada keadaaan tertentu

arteriografi masig diperlukan.

Foto rontgen, untuk diagnostik, sekurang-kurangnya diambil dari dua arah, ahíla antero-

posterior dan lateral.Gambaran rontgen yang diperoleh

a. Pelebaran fosa hiposis dan destruksi tulang disebabkan oleh tumor hipofisis atau tumor di

sekitarnya

b. Pengapuran local, terutama pada glioma

c. Atrofi tulang local dan tumor pembuluh darah

d. Hiperostosis local, terutama endostosis, dapat timbal oleh menigioma

e. Pengapuran glandula pinealis

Penatalaksanaan

1. Untuk mengatasi edema otak : kortikosteroid, manitol

2. Tindakan pembedahan

3. Radioterapi

4. Kemoterapi

Pemilihan jenis terapi bergantung pada beberapa faktor, antara lain kondisi umum

penderita, tersedianya alat diagnostik yang lengkap atau tidak, tingkat pengertian penderita

dan keluarganya, luasnya metastasis, dan sebagainya. Pendekatan terhadap penderita dan

keluarganya harus benar-benar baik sehingga pihak penderita/keluarganya tidak merasakan

dirugikan sebagai akibat dari tindakan yang akan dilakukan.

Neuralgia Trigeminal

Neuralgia Trigeminal (tic douloureux) merupakan kelainan fungsi dari saraf trigeminal (saraf

kranial V), yang membawa sensasi dari wajah ke otak. Kelainan fungsi saraf trigeminal

menyebabkan serangan nyeri tajam yang hebat selama beberapa detik sampai beberapa

menit. Neuralgia trigeminal terjadi pada dewasa, tetapi lebih sering ditemukan pada usia

lanjut.

Penyebab

Mekanisme patofisiologis yang mendasari NT belum begitu pasti, walau sudah sangat

banyak penelitian dilakukan. Kesimpulan Wilkins, semua teori tentang mekanisme harus

konsisten dengan:

1. Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas nyeri yang lama.

2. Umumnya ada stimulus 'trigger' yang dibawa melalui aferen berdiameter besar (bukan

serabut nyeri) dan sering melalui divisi saraf kelima diluar divisi untuk nyeri.

3. Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion gasserian dan/ atau akar-akar

saraf sering menghilangkan nyeri.

4. Terjadinya NT pada pasien yang mempunyai kelainan demielinasi sentral (terjadi pada 1%

pasien dengan sklerosis multipel).

Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya adalah sentral dibanding saraf

tepi. Paroksisme nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah sering dapat

dikontrol dengan obat-obatan anti kejang (karbamazepin dan fenitoin).

Tampaknya sangat mungkin bahwa serangan nyeri mungkin menunjukkan suatu cetusan

'aberrant' dari aktivitas neuronal yang mungkin dimulai dengan memasukkan input melalui

saraf kelima, berasal dari sepanjang traktus sentral saraf kelima, atau pada tingkat sinaps

sentralnya.

Berbagai keadaan patologis menunjukkan penyebab yang mungkin pada kelainan ini.

Pada kebanyakan pasien yang dioperasi untuk NT ditemukan adanya kompresi atas ‘nerve

root entry zone' saraf kelima pada batang otak oleh pembuluh darah (45-95% pasien). Hal

ini meningkat sesuai usia karena sekunder terhadap elongasi arteria karena penuaan dan

arteriosklerosis dan mungkin sebagai penyebab pada kebanyakan pasien.

Otopsi menunjukkan banyak kasus dengan keadaan penekanan vaskuler serupa tidak

menunjukkan gejala saat hidupnya. Kompresi nonvaskuler saraf kelima terjadi pada

beberapa pasien. 1-8% pasien menunjukkan adanya tumor jinak sudut serebelopontin

(meningioma, sista epidermoid, neuroma akustik, AVM) dan kompresi oleh tulang (misal

sekunder terhadap penyakit Paget). Tidak seperti kebanyakan pasien dengan NT, pasien ini

sering mempunyai gejala dan/atau tanda defisit saraf kranial.

Penyebab lain yang mungkin, termasuk cedera perifer saraf kelima (misal karena

tindakan dental) atau sklerosis multipel, dan beberapa tanpa patologi yang jelas.

Gejala

Nyeri bisa terjadi secara spontan, tetapi lebih sering timbul karena tersentuhnya titik

tertentu (titik pemicu) atau karena aktivitas tertentu (misalnya menggosok gigi atau

mengunyah). Serangan ulang dari nyeri yang luar biasa bisa dirasakan di setiap bagian pada

wajah bagian bawah.

Nyeri paling sering dirasakan di pipi dekat hidung atau di daerah rahang. Nyeri bisa terjadi

sampai 100 kali/hari dan yerinya dapat melumpuhkan.

Diagnosa

Diagnosis ditegakkan berdasarkan nyerinya yang khas. Juga dilakukan pemeriksaan untuk

menemukan penyebab lain dari nyeri di wajah (misalnya kelainan pada rahang, gigi atau

sinus, atau penekanan saraf trigeminal oleh tumor atau suatu aneurisma).

Pengobatan

Serangan nyeri sifatnya berulang dan singkat, karena itu biasanya tidak diberi obat nyeri.

Obat yang diberikan adalah anti kejang, yang akan menstabilkan selaput saraf. Biasanya

diberikan karbamazepin, jika tidak berhasil atau menimbulkan efek samping yang berat,

diganti dengan fenitoin. Pada beberapa kasus digunakan baklofen dan obat anti depresi.

Biasanya terjadi perbaikan spontan, tetapi serangan nyeri bisa kambuh setiap saat.

Neuralgia trigeminal kadang disebabkan oleh penekanan arteri terhadap saraf yang terletak

di dekat otak. Pada keadaan ini dilakukan pembedahan untuk memisahkan arteri dari saraf

dan untuk mengurangi nyeri.

Pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap pemberian obat bisa dilakukan

pemeriksaan dimana alkohol disuntikkan ke dalam saraf untuk menyumbat fungsinya

sementara waktu. Jika tindakan ini menyebabkan berkurangnya nyeri, maka saraf bisa

dipotong atau dihancurkan dengan menyuntikkan obat ke dalammnya. Hal ini merupakan

pilihan terakhir dari pengobatan karena seringkali menyebabkan rasa tidak nyaman di

wajah.

ANALISA DAN SINTESA

Kriteria Tumor pons Abses serebral Trigeminal Neurolgia

Umur 15 tahun + + +

Lemah pada lengan dan tungkai

+ + -

Nyeri pada kepala bagian belakang

+ + +

Tidak ada riwayat cedera kepala

+ + +

Riwayat sakit gigi + + +

Tabel 1. Diffrential Diagnosis

Dari diskusi dan informasi baru yang diperoleh, diagnosa kami mengarah pada abses

otak dan tumor otak pada pons.

Pada umumnya abses otak sering terjadi pada umur di bawah 15 tahun, karena pada

umur ini frekuensi penyakit-penyakit sinus nasalis maupun mastoiditis masih tinggi. Namun

perlu diperhatikan pula bahwa insiden abses otak sangat jarang terjadi, yaitu hanya lebih

kurang 2% dari semua tindakan bedah otak, dan kurang lebih 5% dari kasus-kasus penyakit

jantung bawaan, terutama tetralogi Fallot memberi komplikasi abses otak.

Sedangkan tumor otak lebih sering mengenai pria daripada wanita dengan perbandingan

55:45, kecuali meningioma yang lebih sering timbul pada wanita daripada pria dengan

perbandingan 2:1.

Oleh karena data yang diberikan mengenai kasus terbatas, kami mengalami kesulitan

dalam menegakkan diagnosis utama. Untuk itu diperlukan anamnesis sistematis yang lebih

akurat dan pemeriksaan penunjang.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: Buku Kedokteran EGC

Hartanto, H., dkk.. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Ed. 29. Jakarta : Penerbit buku

kedokteran EGC.

http//www.medicastore.com/cybermed/detaile_pyk.php?idktg=3&iddtl=18-16 k th 2004

Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran edisi ke-3.Jilid I. Jakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.

Purnawan Junadi, dkk, Kapita selekta kedokteran, edisi 2, penerebit Media Aesculapius

fakultas kedokteran UI, 1982

Price, Sylvia A., dkk. 2002. Patofisiologi. Jakarta : Buku Kedokteran EGC

Werner Kahle, Atlas dan buku teks anatomi manusia, cetakan I, EGC, 1990.