LAPORAN TUTORIALBLOK KULIT SKENARIO IBERCAK PUTIH

KELOMPOK A2ABDURRAHMAN AFA HARIDIG0013001AHMAD LUTHFIG0013011ARLINDAWATIG0013039ASMA AZIZAHG0013043AYATI JAUHAROTUN NAFISAHG0013051CICILIA VIANY EVAJELISTAG0013065FHANY GRACE LUBISG0013095HANA INDRIYAH DEWIG0013105KHANIVA PUTU YAHYAG0013129RADEN ISMAIL H AG0013193SANTI DWI CAHYANIG0013213SHENDY WIDHA MAHENDRAG0013217

TUTOR:

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTATAHUN 2015BAB IPENDAHULUANSKENARIO 1

BERCAK PUTIH

Seorang wanita 40 tahun datang berobat ke puskesmas dengan keluhan muncul bercak putih pada kulit di punggung dan lengan. Keluhan ini muncul sejak kurang lebih satu tahun yang lalu. Awalnya bercak hanya muncul di punggung, beberapa bulan kemudian muncul di lengan kanan. Tidak ada keluhan rasa gatal dan nyeri pada bercak tersebut. Pasien pernah membeli sendiri obat krim mikonazole di apotik tetapi tidak kunjung sembuh.Pada pemeriksaan fisik dijumpai ujud kelainan kulit berupa makula hipopigmentasi berukuran sebesar uang logam, skuama (-). Berdasarkan anamnesis, suami dari pasien juga terkena sakit kulit berupa benjolan di wajah dan cuping telinga yang disertai rambut alis rontok, sehingga oleh dokter puskesmas suaminya diobati dengan obat rutin selama 12 bulan.Oleh dokter, pasien dianjurkan untuk dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang sebelum diberikan pengobatan.

BAB IIDISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

SEVEN JUMPSA. Langkah I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario.Dalam skenario ini kami mengklarifikasi beberapa istilah antara lain sebagai berikut1. Makula Hipopigmentasi : bercak pada kulit yang warnanya lebih terang dari sekitarnya.Makula Bercak pada kulit yang tingginya sama dengan kulit sekitarnyaHipopigmentasi Warna kulit yang lebih terang daripada sekitarnya karena kurangnya melanin.2. Skuama : kumpulan lapisan terluar, seperti sisik.3. Miconazole : obat antifungal atau obat anti jamur.

B. Langkah II: Menentukan/mendefinisikan permasalahan.1. Bagaimana anatomi, histologi, dan fisiologi kulit? 2. Bagaimana patofisiologi munculnya bercak putih?3. Mengapa pasien diberi mikonazole tetapi tidak sembuh?4. Mengapa bercak putih pada scenario tidak terasa nyeri maupun gatal?5. Apa saja jenis lesi pada kulit?

C. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan.1. Menjelaskan anatomi, histologi, dan fisiologi kulit.a. Anatomi dan histologiKulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat badan. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu: 1) Lapisan epidermis atau kutikel Fungsi dari lapisan epidermis adalah sebagai barrier proteksi, sintesis vitamin D, pigmentasi, dan pengenalan alergen. Lapisan epidermis terdiri atas :a) Stratum korneum (lapisan tanduk) adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk).b) Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan koneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki. c) Stratum granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Stratum granulosum juga tampak jelas di telapak tangan dan kaki.d) Stratum spinosum (stratum malphigi) atau disebut pula prickle cell layer (lapisan akanta) terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak ditengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya. Diantara sel-sel stratum spinosum terdapat jembatan-jembatan antar sel (intercellular bridges) yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus bizzozero. Di antara sel-sel spinosum terdapat pula sel langerhans. Sel-sel stranum spinosum mengandung banyak glikogen. e) Stratum basale terdiri atas sel-sel berbentuk kubus ( kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade) lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain oleh jembatan antar sel serta sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes). Sel penyokong epidermis adalah :a) Sel Keratinosit : Penyusun utama dari epidermis tersusun atas 4-5 lapisan sel yang mengalami penandukan. Sel yang bermula dari lapisan silindrikum dan secara kontinu menggantikan sel diatasnya. Keratinosit memproduksi lamelar granular yang melepas zat-zat miliar berfungsi mengurangi hilangnya air dan mencegah benda asing yang masuk (proteksi).b) Sel Melanosit : Berasal dari lapisan ektoderm saat embrio. Penghasil pigmen melanin dan memberikan warna pada kulit dan menyerap sinar UV. Sel melanosit terutama banyak ditemukan pada stratum basale.c) Langhans cell/epidermal dendritic cell : Merupakan sel imun, mudah rusak oleh sinar UV dan banyak di stratum spinosum. Langhans cell merupakan SALT (Skin Associated Lymphhoid Tissue) yang berfungsi sebagai APC (Antigen Precenting cell).d) Sel Merkell : Sel yg langsung kontak dengan sensorineural (sensasi sentuhan)2) Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin )Adalah lapisan dibawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian yakni pars papilare, yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah serta pars retikulare, yaitu bagian dibawahnya yang menonjol ke arah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin, dan retikulin. Lapisan dermis berfungsi sebagai struktur penunjang, penyuplai nutrisi, mechanical strength, dan membantu respon inflamasi.3) Lapisan subkutis (hipodermis)Lapisan subkutis adalah kelanjutan dari lapisan dermis, terdiri atas jaringan otot longgar, berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adiposa. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Fungsi dari lapisan subkutis adalah melengkapi struktur dasar, menunjang darah ke dermis, regenerasi lapisan dermis, isolator panas, dan cadangan makanan serta sebagai bantalan mekanik.Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 Pleksus, yaitu Pleksus yang terletak di bagian atas dermis (pleksus superfisial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anastomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah terdapat saluran getah bening.Adneksa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut, dan kuku. Kelenjar kulit terdapat di lapisan dermis dan terdiri atas kelenjar keringat (Glandula sudorifera) dan kelenjar palit (glandula sebasea). Pada kelenjar keringat terdiri dari apokrin dan ekrin. Apokrin dipengaruhi oleh saraf adrenergik di axilla,aerolla,pubis. Sedangkan ekrin sudah sempurna minggu ke 28 kehamilan dan bermuara langsung ke kulit dan dikendalikan oleh sistem saraf simpatis. Kuku adalah bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang menebal. Dan kemudian rambut terdiri atas bagian yang terbenam dalam kulit (akar rambut) dan bagian yang berada di luar kulit (batang rambut).b. Fisiologi KulitFungsi utama kulit ialah proteksi, absorbsi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh(termoregulasi), pembentukan pigmen, pembentukan mekanis, misalnya tekanan, gesekan, tarikan; ganguan kimiawi, misalnya zat-zat kimia vitamin D, dan keratinisasi.1) Fungsi proteksi. a) Kulit menjaga bagian dalam tubuh tubuh terhadap gangguan fisis atau utama yang bersifat iritan, contohnya lisol, karbol, asam dan alkali kuat lainnya; gangguan yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatan, sinar ultraviolet; gangguan infeksi luar terutama kuman atau bakteri mauun jamur. Hal tersebut dimugkinkan karena adanya bantalan lemak, tebalnya lapisan kulit, dan serabut-serabut jaringan penunjang yang berperan sebagai pelindung gangguan fisis.b) Melanosit terus berperan dalam melindungi kulit terhadap pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning protection terhadap rangsangan kimia. Hal ini dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang impermeable tehadap berbagai zat kimia dan air, disamping itu terdapat lapisan kulit yang bersifat asam sehingga melindungi kontak zat-zat kimia dengan kulit. Lapisan ini terbentuk dari hasil ekskresi keringat dan sebum dan menyebabkan pH kulit berkisar pada pH 5-6,5 sehingga merupakan perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur. Proses keratinisasi juga berperan sebagai sawar (barrier) mekanis karena sel-sel mati melepaskan diri secara teratur. 2) Fungsi absorpsi Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap begitupun yang larut lemak. Permebilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi. Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban, serta metabolisme. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antar sel, menembus sel-sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar; tetapi lebih sering melalui sel-sel epidermis daripada kelenjar.3) Fungsi ekskresiKelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, dan amoniak. Sebum yang diproduksi berfungsi melindungi kulit karena lapisan sebum ini selain melembabkan kulit juga menahan evaporasi air yang berlebihan sehingga kulit tidak menjadi kering. 4) Fungsi persepsiKulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis. Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan-badan Ruffini di dermis dan subkutis. Terhadap dingin diperankan oleh badan-badan Krausse yang terletak di dermis. Badan taktil Meissner terletak di papilla dermis berperan terhadap perabaan, demikian pula badan Merkel Ranvier yang terletak di epidermis. Sedangkan terhadap tekanan diperankan oleh badan Vater Paccini di subkutis. 5) Fungsi pengaturanSuhu tubuh (termoregulasi), kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringat dan kontraksi pembuluh darah kulit. Kulit kaya akan pembuluh darah sehingga memungkinkan kulit mendapat nutrisi yang cukup baik. Tonus vaskuler dipengaruhi oleh saraf simpatis (asetilkolin). Pada bayi biasanya dinding pembuluh darah belum terbentuk sempurna sehingga terjadi ekstravasasi cairan karena itu kulit bayi tampak lebih edematosa karena lebih banyak mengandung air dan Na.6) Fungsi pembentukan pigmenMelanosit terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Perbandingan jumlah sel basal; melanosit adalah 10:1. Jumlah melanosit serta besarnya butiran pigmen (melanosomast) menentukan warna kulit, ras maupun individu. Melanosum dibentuk oleh badan golgi dengan bantuan enzim tirosinase, ion Cu dan O2. Pajanan terhadap sinar matahari mempengaruhi produksi melanosum. Pigmen disebar ke epidermis melalui tangan-tangan dendrit sedangkan ke lapisan kulit dibawahnya dibawa oleh sel melanofa (melanoform). Warna kulit tidak sepenuhnya dipengaruhi oleh pigmen kulit, melainkan juga tebal tipisnya kulit, reduksi Hb, oksi H dan karoten.7) Fungsi keratinasi Keratinosit dimulai dari sel basal mengadakan pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel spinosum makin ke atas sel menjadi semakin gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum. Makin lama inti menghilang dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung normal selama kira-kira 28 hari terus-menerus seumur hidup dan memberikan perlindungan kulit tehadap infeksi secara mekanis dan fisiologik.8) Fungsi pembentukan vitamin DFungsi tersebut dimungkinkan dengan mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari. Tetapi kebutuhan hidup akan vitamin D tidak cukup hanya dari hal tersebut, sehingga pemberian vitamin D sistemik masih tetap diperlukan. Pada manusia kulit dapat pula mengekspresikan emosi karena adanya pembuluh darah, kelenjar keringat, dan otot-otot di bawah kulit.c. Fisiologi pergantian kulitLapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jenis sel utama yaitu keratinosit, sel langerhans, dan melanosit. Keratinosit dimulai dari sel basal mengadakan pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel spinosum, makin ke atas sel menjadi makin gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum. Makin lama inti menghilang dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung terus-menerus seumur hidup dan sampai sekarang belum sepenuhnya dimengerti. Matoltsy berpendapat mungkin keratinosit melalui proses sintesis dan degradasi menjadi lapisan tanduk. Proses ini berlangsung normal selama kira-kira 14-21 hari, dan memnberi perlindungan kulit terhadap infeksi secara fisiologik (Djuanda, 2011).

2. Menjelaskan patofisiologi timbulnya bercak putih / macula hipopigmentasiHipopigmentasi adalah hilangnya warna pada kulit. Hal ini disebabkan karena berkurangnya melanosit atau melanin, dan menurunya aktivitas enzim tirosinase yang berperan dalam mengubah tirosin menjadi melanin atau ada gangguan pada transfer melanosom. (Reszko, et al., 2008)a. Tinea VersicolorHipopigmentasi pada tinea versicolor disebabkan oleh aktivitas asam azeleic, inhibitor enzim tirosinase yang dihasilkan oleh Malassezia globosa. Enzim ini menghambat produksi melanin dikarenakan asam azeleic yang mempunyai efek inhibitor enzim tirosinase. (Vary, 2015)b. Lepra Berdasarkan studi jumlah melanosit pada lesi hipopigmentasi morbus hansen tidak memperlihatkan adanya perbedaan. Sehingga lesi hipopigmentasi pada lepra dapat disebabkan oleh sebab neural atau gangguan pada transfer melanin ke keratinosit. (Bhat & Prakash, 2012) c. VitiligoLesi hipopigmentasi pada vitiligo berhubungan erat dengan proses autoimun. Vitiligo diusulkan menjadi penyakit yang disebabkan oleh banyak faktor dimana faktor genetik dan lingkungan merupakan faktor utama. Gen TYR merupakan gen yang mengkode enzim tirosinase yang berada di lengan panjang kromosom 11 posisi 14.3 ( 11q14.3 ) yang bukan merupakan komponen imunologi, tetapi enzim yang mengkatalisis tirosin menjadi melanin merupakan target autoantibodi utama pada vitiligo generalisata. (Halder & Wolff, 2007)

3. Menjelaskan alasan pasien tidak sembuh dengan miconazoleMiconazole merupakan antifungal yang bekerja dengan menghambat biosintesis ergosterol, merusak membran dinding sel jamur dan selanjutnya akan meningkatkan permeabilitas, sehingga menyebabkan hilangnya nutrisi sel. Bila pengobatan dengan miconazole tidak memberikan efek terapi pada pasien, maka etiologi penyakit pasien bukan disebabkan oleh fungi.

4. Menjelaskan alasan bercak tidak menimbulkan nyeri dan gatal.Bercak tidak menimbulkan nyeri karena invasi bakteri langsung ke serabut saraf perifer dan tidak menyentuh reseptor nyeri pada lapisan superfisial kulit. Bercak tidak menimbulkan nyeri karena tidak ada ikatan antara reseptor gatal (prurireceptor) dengan histamine. Reseptor ini terletak di stratum basale dan dermis, tetapi tidak ada di hipodermis atau bagian dalamnya. Pada kasus, pasien tidak merasa gatal karena reseptor ini tidak tersentisasi. Bila tersentisisasi, sel mast akan melepaskan histamine. Penyebabnya bisa karena reaksi alergi, cutaneous larva migran, herpes, scabies, jamur, dan psoriasis. (Bernhard, 2006; Karsak et.al, 2007)

5. Menjelaskan lesi patologis pada kulit.Pada epidermis, lesi yang dapat ditemukan dapat berupa ( Julianto, 2015)Lesi primer, yaitu terjadi pada kulit yang semula normal.a. Makula: bercak pada kulit, berbatas tegas, adanya perubahan warna pada kulit.b. Papula: penonjolan di atas permukaan kulit, sirkumskrip, diameter 0.5 cm, dan berisikan zat padat.c. Plak: papula datar, diameter lebih dari 1 cm.d. Urtika: penonjolan yang timbul akibat edema setempat yang timbul mendadak dan hilang perlahan.e. Nodul: tonjolan berupa massa pada yang sirkumskrip, dengan ukuran bervariasi antara 0.5-2 cm, dapat terletak pada lapisan epidermis, dermis, maupun subkutan.f. Vesikel: lepuh berisi cairan serum, memiliki atap dan dasar, diameter