Download - Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016
LAPORAN JAGA MALAMJumat, 20 Mei 2016
04/27/23
Melaporkan...
• ... partus pervaginam• ... partus SC
Tindakan No Kasus Luaran
Pervaginam 20/05/2016
Ny. Siti Patimah, 29 tahunRM 00638425
PK 1 aktif pada G1 hamil aterm janin presentasi kepala tunggal hidup, HDK.
Proses :
Pasien dirujuk dari PKM Kotabaru karena tekanan darah tinggi & protein urin +1
Bayi laki-laki, BB 3450 gr PB 50 cm A/S 6/8Ketuban jernih, sedikit , plasenta lahir lengkap
KB: KB suntik
Saat ini ibu dan bayi dalam kondisi baik di ruangan.
Keluhan utama
Pasien dirujuk dari PKM Kotabaru karena tekanan darah tinggi & protein urin +1
Anamnesis
Pasien G1P0A0 mengaku hamil 39-41 minggu, datang dengan keluhan mules (+) sejak pukul 18.30 WIB disertai keluar lendir (+), keluar air-air (+), keluar darah (+) sedikit. Pusing (+), mual (-), pandangan buram (-), nyeri ulu hati (-)HPHT : lupaTP : lupaUK : lupaANC : rutin setia periksa ke bidan 1 bulan sekali, keadaan bayi bagusUSG : setiap pemeriksaaan hasil bagusTT : 1 kali
Riwayat penyakit dahulu dan keluarga
RPD : DM (-), HT (-), alergi (- ), asma (-)RPK : DM (-), HT (-), alergi (-), astma (-)
Riwayat menstruasi, menikah, obstetri, KB, sosial ekonomi
Riwayat Menstruasi : Menarche usia 14 tahun, teratur, 7 hari/siklus, nyeri (-)Riwayat Menikah : 1 kali, usia 28 tahunRiwayat Obstetri : G1P0A01.Hamil saat iniRiwayat KB: suntik KBRiwayat sosial ekonomi : istri: IRT, suami: wiraswasta
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM, TSS, TTV : TD 140/90 mmHg ; N : 116 x/m; RR : 22x/m ; S : 36.5Status generalis : Mata CA -/-, SI -/-, Cor : S1 S2 n, M (-), G (-), Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-, Abd: BU (+), Buncit kehamilan , Ext edema -/- AH +/+
Status obstetriTFU: 32 cm, puka, presentasi kepala, his (+)DJJ : I v/v: tenang, perdaraha aktif (-)VT: porsio lunak, aksial tipis, ø 4 cm, selaput ketuban (+), kepala H I-II, UUK lintang, Pelvic Score >6
Pemeriksaan penunjang
LAB: DPL : 11,0 / 4,09 x 10^6 / 9370 / 237.000 / 32,6 BT/CT : 9’/2’HbsAg : non reaktifGDS : 98
USG JPKTH, DJJ (+)BP D : 94,7; HC: 349; AC: 325; FL: 70,1TBJ: 3165 mgICA: 2,2SDAU : 2,75
Diagnosis
PK 1 aktif pada G1 hamil aterm janin presentasi kepala tunggal hidup, HDK.
Perencanaan
- Observasi tanda-tanda vital, Keadaan Umum, His, DJJ / jam- Observasi kemajuan persalinan- CTG- Nifedipine 4 x 10 mg p.o
Ny. Siti Patimah / 29 tahun (1)
Ny. Siti Patimah / 29 tahun (2)
Tindakan No Kasus Luaran
S.C.20/05/2016
Ny. Khodijah, 33 tahunRM: 00638128
Proses : PEB pada G3P1A1, Hamil 34-35 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup
Pasien rujukan dari puskesmas dengan proteinuria +1 dan tekanan darah tinggi (150/90 mmHg)
Bayi Laki-laki; BB 2745 gr; PB: 45 cm; A/S: 7/9Ketuban jernih jumlah sedikit, plasenta lengkap
KB: pil KB
Saat ini ibu dan bayi dalam kondisi baik di ruangan.
Keluhan utama
Pasien rujukan dari puskesmas dengan proteinuria +1 dan tekanan darah tinggi
Anamnesis
Pasien G3P1A1 mengaku hamil 8 bulan, datang dengan keluhan mules (+), keluar air-air (-), keluar lendir (-), keluar darah (-). Pasien mengeluh kepuutihan sejak hari ini, warna putih, gatal (-), berbau (-).Gigi berlubang (+), riwayat trauma (-), demam (-).Nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan buram (-), mual (-), muntah (-), kaki bengkak (-), sesak (-)HPHT : 5 Oktober 2015; TP : 12 Juli 2016; UK : 32 minggu 4 hari ; ANC : rutin di posyandu; USG : 1 kali (hamil 6 bulan); TT : 1 kali
Riwayat penyakit dahulu dan keluarga
RPD : HT (+) saat kehamilan pertama. DM (-), alergi (- ), asma (-)RPK : DM (-), HT (-), alergi (-), astma (-), riwayat operasi (-)
Riwayat menstruasi, menikah, obstetri, KB, sosial ekonomi
Riwayat Menstruasi : Menarche usia 11 tahun, teratur, 7 hari/siklus, nyeri (-)Riwayat Menikah : 1 kali, usia 26 tahunRiwayat Obstetri : G3P1A11. Keguguran, usia 2 minggu2. Laki-laki, 4 tahun, lahir di RS, BBL 2500 gr.3. Hamil saat iniRiwayat KB: pil KBRiwayat sosial ekonomi : istri: IRT, suami: wiraswasta
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM, TSSTTV : TD : 150/100 mmHg ; N : 106 x/m; RR : 18x/m ; S : 36.3 oCStatus generalis : Mata CA -/-, SI -/-, Cor : S1 S2 n, M (-), G (-), Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-, Abdomen: BU (+), Buncit kehamilan , Extremitas: edema -/- AH +/+
Status obstetriTFU: 26 cm, punggung kanan, presentasi kepala, his (+)DJJ: 136 dpmI v/v: tenang, perdaraha aktif (-)
Pemeriksaan penunjang
LAB: DPL : 9,7 / 3,22 x 10^6 / 13.960 / 404.000 / 28,3 Ur / Cr : 56,2 / 1,71SGOT / SGPT : 18,6 / 8,2
USG JPKTH, DJJ (+)BPD : 80,5; HC: 304,9; AC: 301,6; FL: 65,0TBJ: 2487 mgICA: 10Plasenta di fundus
Diagnosis
PEB pada G3P1A1, Hamil 34-35 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup
Perencanaan
- Hemodinamik ibu dan janin stabil- Observasi tanda-tanda vital, keadaan umum, His, DJJ / jam- Tatalaksana PEB : Maintanance MgSO4 40% 1 gr / jam selama 24 jam; kontrol tekanan darah dengan nifedipin sampai MAP 20% dan maintanance adalat oros 1 x 30 mg p.o.- Terapi konservatif : tokolitik (pematangan paru): dexametesa 2 x 6 IV, profenid 3 x 100 mg- CTG- Terminasi pasca pematangan paru- USG konfirmasi
Ny. Khodijah / 33 tahun (1)
Ny. Khodijah / 33 tahun (2)
Tindakan No Kasus Luaran
Pervaginam21/05/2016
Ny. Seli Komariah, 17 tahunRM:
Preterm Labor pada G1 hamil 35 minggu, JPKTH, kontraksi, (ST5), ketuban pejah 8 jam, air ketuban berkurang
Proses :
Pasien rujukan dari bidan Nur dengan BB dan TB ibu kurang
Bayi Laki-laki; BB 2750 gr; PB: 40 cm; A/S: 6/8Ketuban jernih jumlah sedikit, plasenta lengkap
KB: -
Saat ini ibu dan bayi dalam kondisi baik di ruangan.
Keluhan utama
Pasien rujukan dari bidan Nur dengan BB dan TB ibu kurang
Anamnesis
Pasien G1P0A0 mengaku hamil 36 minggu, datang dengan keluhan mules (+), keluar air-air (+) sejak jam 10 pagi, keluar lendir (-), keluar darah (+). Pasien mengeluh kepuutihan sejak hari ini, warna putih, gatal (-), berbau (-).Nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan buram (-), mual (-), muntah (-), kaki bengkak (-), sesak (-), riwayat hipertensi selama hamil (-), riwayat cacar saat hamil (+) HPHT : 5 Oktober 2015; TP : 12 Juli 2016; UK : 32 minggu 4 hari ; ANC : rutin di posyandu; USG : 1 kali (hamil 6 bulan); TT : 1 kali
Riwayat penyakit dahulu dan keluarga
RPD : HT (-), DM (-), alergi (-), asma (-)RPK : DM (-), HT (-), alergi (-), astma (-)
Riwayat menstruasi, menikah, obstetri, KB, sosial ekonomi
Riwayat Menstruasi : Menarche usia 11 tahun, teratur, 3 hari/siklus, GP 2 kali, nyeri (-)Riwayat Menikah : 1 kali, usia 16 tahunRiwayat Obstetri : G1P0A01. Hamil saat iniRiwayat sosial ekonomi : istri: IRT, suami: wiraswasta
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM, TSSTTV : TD : 130/100 mmHg ; N : 96 x/m; RR : 18x/m ; S : 36,2 oCStatus generalis : Mata CA -/-, SI -/-, Cor : S1 S2 n, M (-), G (-), Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-, Abdomen: BU (+), Buncit kehamilan , Extremitas: edema -/- AH +/+
Status obstetriTFU: 28 cm, punggung kiri, presentasi kepala, his (+) irreguler, TBJK: 2480 gramDJJ: 144 dpmI v/v: tenang, perdaraha aktif (-)Io : portio licin, livide, OUE terbuka +/- 1 cm, fluxus (+), fluor (-), valsava (-), palling (-)
Pemeriksaan penunjang
LAB: DPL : 8,2 / 3,83 x 10^6 / 10.940 / 453.000 / 27,6 BT / CT : 2' / 9'HBsAg Rapid : Non-reaktifGDS : 68
USG JPKTH, DJJ (+)BPD : 89; HC: 31,7; AC: 322,2; FL: 67,9TBJ: 2698 mgICA: 6~35 - 36 minggu
Diagnosis
Preterm Labor pada G1 hamil 35 minggu, JPKTH, kontraksi, (ST5), ketuban pejah 8 jam, air ketuban berkurang
Perencanaan
- Observasi hemodinamika ibu dan janin : KU, TTV, His, DJJ / 4 jam - Observasi tanda-tanda IIU, kompresi tali pusat- Cek DPL, UL, CT/BT- CTG- Ceftriaxone 1 x 2 gr (ST)- Dexanetese 2 x 6 mg (IV) selama 2 hari- Tokolotik : Nifedipine 10 mg --> titrasi 20 menit sampai His hilang, max 4 tablet; profenid 3 x 100 mg- USG konfirmasi- Pasca pematangan paru --> terminasi. Bila preterm: SC, bila aterm: terminasi berdasarkan CTG
Ny. Seli Komariah / 16 tahun (1)
Ny. Seli Komariah / 16 tahun (2)
Tindakan No Kasus Luaran
Pervaginam21/05/2016
Ny. Komariah, 39 tahunRM:
PK 1 aktif pada G4P3A0 hamil aterm, JPKTH
Proses :
Pasien dirujuk dari puskesmas baros tempuran karena pembukaan tidak menambah
Bayi laki-laki; BB 3560 gr; PB: 50 cm; A/S: 6/8Ketuban jernih jumlah sedikit, plasenta lengkap
KB: KB suntik 3 bulan seklai
Saat ini ibu dan bayi dalam kondisi baik di ruangan.
Keluhan utama
Pasien dirujuk dari puskesmas baros tempuran karena pembukaan tidak menambah
Anamnesis
Pasien G4P3A0 mengaku hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules (+), keluar air-air (+), keluar lendir (+), keluar darah (+). kepuutihan (-), gatal (-), berbau (-).Nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan buram (-), mual (-), muntah (-), kaki bengkak (-), sesak (-), riwayat hipertensi selama hamil (-), HPHT : 20 desember 2015; TP : 12 Juni 2016; ANC : rutin di posyandu; USG : 1 kali (hamil 7 bulan); TT : 1 kali
Riwayat penyakit dahulu dan keluarga
RPD : HT (-), DM (-), alergi (-), asma (-)RPK : DM (-), HT (-), alergi (-), astma (-)
Riwayat menstruasi, menikah, obstetri, KB, sosial ekonomi
Riwayat Menstruasi : Menarche usia 14 tahun, teratur, 7 hari/siklus, GP 2 -3 kali, nyeri (+)Riwayat Menikah : 1 kali, usia 17 tahunRiwayat Obstetri : G4P3A01. laki-laki 22 tahun, lahir dibidan, berat 3500 gram 2.laki-laki 11 tahun, lahir dibidan, berat 3200 gram3.laki-laki 4 tahun, lahir dibidan, berat 3200 gram4.hamil saat ini Riwayat sosial ekonomi : istri: IRT, suami: wiraswasta
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM, TSSTTV : TD : 130/90 mmHg ; N : 116 x/m; RR : 20x/m ; S : 36,5 oCStatus generalis : Mata CA -/-, SI -/-, Cor : S1 S2 n, M (-), G (-), Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-, Abdomen: BU (+), Buncit kehamilan , Extremitas: edema -/- AH +/+
Status obstetriTFU: 35 cm, punggung kanan, presentasi kepala, TBJK: 3720 gramDJJ: 147 dpmI v/v: tenang, perdarahan aktif (-)
Pemeriksaan penunjang
LAB: DPL : 8,2 / 3,83 x 10^6 / 10.940 / 453.000 / 27,6 BT / CT : 2' / 9'HBsAg Rapid : Non-reaktifGDS : 68
USG JPKTH, DJJ (+)BPD : 93,5; HC: 332,3; AC: 347,3; FL: 75,3TBJ: 3500mgICA: 8~38-39 minggu
Diagnosis
PK 1 aktif pada G4P3A0 hamil aterm, JPKTH
Perencanaan
- Observasi hemodinamika ibu dan janin : KU, TTV, His, DJJ / 4 jam -cek DPL, Ur,CT/BT- Observasi kemajuan persalinan 4 jam - rencana persalinan pervaginam
Ny. Komariah / 39 tahun
04/27/23
Tindakan No Kasus Luaran
SC20/05/2016
Ny. Tatih, 33 tahunRM: 00638449
PK 1 aktif pada G2P1A0 hamil 39 minggu, JPKTH, KPD 7 jam
Proses :
Pasien dirujuk dari puskesmas rawamerta karena ketuban pecah
Bayi perempuan ; BB 3240gr; PB: 47 cm; A/S: 6/8.Ketuban jernih jumlah sedikit, plasenta lengkap
KB: -
Saat ini ibu dan bayi dalam kondisi baik di ruangan.
04/27/23
Keluhan utama
Pasien dirujuk dari puskesmas rawamerta karena ketuban pecah
Anamnesis
Pasien G2P1A0 mengaku hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules (+) sejak 4 jam,SMRS keluar air-air (+) sejak 8 jam SMRS, keluar lendir (+), keluar darah (+). kepuutihan (+), gatal (-), berbau (+), warna putih kekuningan.Nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan buram (-), mual (-), muntah (-), kaki bengkak (-), sesak (-), riwayat hipertensi selama hamil (-), HPHT : 15 agustus 2015; TP : -; ANC : rutin di klinik sufira; USG : 2 kali bb 2900, kepala dibawah ; TT : -pasien masuk ruang operasi pukul 02.05 wib
Riwayat penyakit dahulu dan keluarga
RPD : HT (-), DM (-), alergi (-), asma (-)RPK : DM (-), HT (-), alergi (-), astma (-)
Riwayat menstruasi, menikah, obstetri, KB, sosial ekonomi
Riwayat Menstruasi : Menarche usia 13 tahun, teratur, 5 hari/siklus, GP 2kali, nyeri (+)Riwayat Menikah : 2 kali, usia 23 tahun meninggal, 30 tahun Riwayat Obstetri : G2P1A01. perempuan 8 tahun, lahir di RSUD karawang, berat 2600 gram 2.hamil saat ini Riwayat sosial ekonomi : istri: IRT, suami: wiraswasta
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM, TSSTTV : TD : 130/90 mmHg ; N : 96 x/m; RR : 20x/m ; S : 36,5 oCStatus generalis : Mata CA -/-, SI -/-, Cor : S1 S2 n, M (-), G (-), Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-, Abdomen: BU (+), Buncit kehamilan , Extremitas: edema -/- AH +/+
Status obstetriTFU: 28 cm, punggung kanan, presentasi kepala, TBJK: 3105 gramDJJ: 139 dpmI v/v: tenang, perdaraha aktif (-)
Pemeriksaan penunjang
LAB: DPL : 9,8/ 30,4/225 / 10.94 / 3,43 BT / CT : 2' / 11'HBsAg Rapid : Non-reaktifGDS : 79
USG JPKTH, DJJ (+)BPD : 89,7; HC: 320,0; AC: 321,5; FL: 76,3TBJ: 3205mgICA: 7,8~38-39 minggu
Diagnosis
PK 1 aktif pada G2P1A0 hamil 39 minggu, JPKTH, KPD 7 jam
Perencanaan
- Observasi hemodinamika ibu dan janin : KU, TTV, His, DJJ / 4 jam -cek DPL, Ur,CT/BT- Observasi kemajuan persalinan 4 jam - rencana persalinan pervaginam
04/27/23
Ny. Tatih / 33 tahun (1)
04/27/23
Ny. Tatih / 33 tahun (2)
04/27/23
Ny. HerniTindakan No Kasus Luaran
Pervaginam 20/05/2016
Ny. Herni, 20 tahunRM: 00638449
PKII pada G1 hamil aterm JPKTH
Proses:
Pasien rujukan dari puskesmas kebayuraan karena kontraksi tidak terlalu kuat.
Bayi perempuan; BB 2740 gr; PB: 46 cm; A/S: 6/8Ketuban jernih jumlah sedikit, plasenta lengkap
KB: -
Saat ini ibu dan bayi dalam kondisi baik di ruangan.
04/27/23
Keluhan utama
Pasien dirujuk dari puskesmas kebayuraan karena kontraksi tidak terlalu kuat.
Anamnesis
Pasien G1P0A0 mengaku hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules (+) sejak 1 hari,SMRS keluar air-air (+) sejak 12 jam SMRS, keluar lendir (+), keluar darah (+). kepuutihan (+), gatal (-), berbau (+), warna putih susuNyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan buram (-), mual (+), muntah (-), HPHT : 28 september 2015; TP : 24 mei 2016; ANC : rutin di klinik; USG : 2 kali( plasenta dibawah, bayi sehat) ; TT : 2x
Riwayat penyakit dahulu dan keluarga
RPD : HT (-), DM (-), alergi (-), asma (-)RPK : DM (-), HT (+), alergi (-), astma (-)
Riwayat menstruasi, menikah, obstetri, KB, sosial ekonomi
Riwayat Menstruasi : Menarche usia 13 tahun, teratur, 5 hari/siklus, GP 3kali, nyeri (-)Riwayat Menikah : 1 kali, usia 20 tahun Riwayat Obstetri : G1P0A01.hamil saat ini Riwayat sosial ekonomi : istri: IRT, suami: wiraswasta
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM, TSSTTV : TD : 120/80 mmHg ; N : 80 x/m; RR : 20x/m ; S : 36,5 oCStatus generalis : Mata CA -/-, SI -/-, Cor : S1 S2 n, M (-), G (-), Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-, Abdomen: BU (+), Buncit kehamilan , Extremitas: edema -/- AH +/+
Status obstetriTFU: 28 cm, punggung kanan, presentasi kepala, TBJK: 3105 gramDJJ: 139 dpmI v/v: tenang, perdaraha aktif (-)
Pemeriksaan penunjang
LAB: DPL : 9,8/ 30,4/225 / 10.94 / 3,43 BT / CT : 2' / 11'HBsAg Rapid : Non-reaktifGDS : 79
USG JPKTH, DJJ (+)BPD : 89,7; HC: 320,0; AC: 321,5; FL: 76,3TBJ: 3205mgICA: 7,8~38-39 minggu
Diagnosis
PKII pada G1 hamil aterm JPKTH
Perencanaan
- Observasi hemodinamika ibu dan janin : KU, TTV, His, DJJ / 4 jam - Pimpin ibu meneran untuk his
04/27/23
Ny. Herni / 20 tahun (2)