BORANG PENGESAHAN TAHUN 2014PERMOHONAN DERMASISWA PELAJARAN SECARA ATAS TALIANMAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANGKompleks Islam Sultan Haji Ahmad Shah, 26600 Pekan, Pahang.Tel. : 09-422 1311 Fax. : 09-422 1885   www.muip.gov.my

0000051306

 Lekatkan Gambar Terkini 

Berukuran Paspot 

 

Tarikh Mohon  19-03-2014 Masa 02:01:19 PM

Nama  MOHD IRUAN BIN JANAL

No. Kad Pengenalan  810316-06-5105

Nama Institusi Pengajian  UNIVERSITI SAINS ISLAM MALAYSIA

Peringkat Pengajian  SARJANA MUDA

Kategori Pengajian  LAIN-LAIN

Tempat Pengajian  MALAYSIA

BAHAGIAN A: PERAKUAN BELAJAR OLEH PENOLONG PENDAFTAR (AKADEMIK)1.Adalah diperakui penama di atas adalah pelajar dan masih mengikuti pengajian yang telah dinyatakan.

2.Beliau sekarang berada dalam Semester ........................................

3 Dijangkakan akan menamatkan pengajian pada :-

  Bulan   Jan   Feb   Mac   Apr   Mei   Jun   Jul   Ogs   Spt   Okt   Nov   Des

  Tahun  

Tandatangan :

Cop Rasmi (Nama & Jawatan ) :

 

Tarikh :

BAHAGIAN B: PENGESAHAN TAJAAN/PINJAMAN OLEH PENOLONG PENDAFTAR (HEP)Saya mengesahkan bahawa pemohon di atas :-

  Telah menerima pinjaman atau tajaan daripada : ...............................................................................................

  Sedang menunggu pinjaman atau tajaan daripada : ...............................................................................................

  Tidak menerima pinjaman atau tajaan. Catatan : ...............................................................................................

  Batal/Tamat tempoh pinjaman atau tajaan : ...............................................................................................

 

Tandatangan :

Cop Rasmi (Nama & Jawatan ) :

 

Tarikh :

BAHAGIAN C: AKUAN

Saya .................................................................................................................................................................................................No. Kad Pengenalan ........................................... mengaku bahawa maklumat-maklumat yang saya berikan di dalampermohonan ini serta lampiran-lampirannya adalah lengkap, betul dan benar.   Saya faham bahawa sekiranyamaklumat-maklumat yang diberikan tidak benar dan/atau palsu, maka Pentadbiran Majlis Ugama Islam & Adat ResamMelayu Pahang (MUIP) berhak menolak/membatalkan permohonan saya. Sekiranya saya ditawarkan berdasarkanmaklumat-maklumat palsu yang diberikan, maka permohonan saya akan dibatalkan dengan serta merta dan sayaboleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjaraselama tempoh yang boleh sampai (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.

 

...........................................

Tandatangan Pemohon

Tarikh : .............................................

  KEGUNAAN URUSAN PEJABAT MUIP 

Layak Tidak Layak   Dalam Pertimbangan Catatan :

 

Cop Rasmi : Tarikh :

 

KEGUNAAN PEMOHONSLIP SENARAI SEMAK PEMOHONAN DERMASISWA

MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANGTAHUN 2014

 

Bersama-sama dengan borang pengesahan ini, telah disertakan bersama salinan dokumen yang dikehendaki :-

 

PERKARA 

Borang Pengesahan Pemohonan Dermasiswa Pelajaran Atas Talian

 

Telah Melekatkan Gambar Berukuran Paspot Yang Menutup Aurat Pada Borang Pengesahan

 

Telah Mendapat Perakuan Belajar oleh Penolong Pendaftar (Akademik) Pusat Pengajian

 

Telah mendapat pengesahan Pinjaman/Tajaan oleh Penolong Pendaftar (HEP) Pusat Pengajian

 

Salinan Kad Pengenalan Yang Telah Disahkan Benar

 

Salinan Surat Beranak/Sijik Kelahiran Yang Telah Disahkan Benar

Salinan Keputusan Peperiksaan Terkini Yang Telah Disahkan Benar Oleh Bahagian Akademik

Pusat Pengajian 

Salinan Maklumat Akaun Bank pemohon (No. Akaun & Nama)

 Surat Pengesahan Bermastautin Bagi Pemohon Yang Lahir Di Luar Negeri Pahang Oleh Ketua Kampung

  /Penghulu Setempat/Pengurus FELDA setempat. 

Tandatangan : ...........................................

Nama : .........................................................................................................................Tarikh : ...........................................