II. Identifikasi Masalah

1. Nambahin anatomi bay

Sistem saraf dibentuk dari jaringan saraf, yang berupa sel saraf (neuron) dan sel

penunjang (neuroglia/ sel glia). Fungsi sel saraf disini adalah untuk menghantarkan dan

memproses informasi, menjalankan fungsi system saraf seperti mengingat, berfikir dan

mengontrol semua aktivitas tubuh. Sedangkan neuroglia berfungsi memberi support,

melindungi, merawat dan mempertahankan homeostatis cairan di sekeliling neuron.

Berdasarkan anatomisnya, system saraf dibagi menjadi dua:

a. Sistem saraf tepi

Yang terdiri dari otak dan medulla spinalis. Merupakan organ kompleks, terdiri dari

jaringan saraf, pembuluh darah, jaringan ikat pelindung dan pendukung. Fungsinya

mengintegrasi, memproses, mengkoordinasi data sensorik dengan perintah motorik.

b. Sistem saraf pusat

Meliputi semua jaringan saraf di luar system saraf pusat. Fungsinya untuk menerima

rangsang, menghantarkan informasi sensorik dan membawa perintah motorik ke

jaringan dan system perifer. Nervus yang keluar dari otak diberi nama saraf kranial,

sedangkan nervus yang keluar dari medulla spinalis adalah saraf spinal.

Berdasarakan fungsional, system saraf dibagi menjadi dua juga, yaitu:

a. Divisi aferen

Saraf tepi yang menghantarkan informasi sensorik dari reseptor (somatic dan viseral)

di jaringan atau organ perifer ke system saraf tepi. Reseptornya dapat berupa neuron

(dendrit) dan sel lain (sel merkel di epidermis).

b. Divisi eferen

Membawa perintah motoric ke otot dan kelenjar.

(Sherwood, lauralee. 2011. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC)

Diagnosis Banding

Neuralgia Trigeminal

a. Anatomi Nervus Trigeminal

Nervus trigeminal mempersyarafi wajah dan kepala. Terdapat 3 divisi yang

menginervasi daerah dahi dan mata (V1 optalmikus), pipi (V2 maksilaris) serta wajah

bagian bawah dan rahang (V3 Mandibularis). Fungsi nervus trigeminus adalah sensasi

sentuhan wajah, sakit dan suhu, dan juga kontrol otot pengunyahan. Fungsi nervus

trigeminus harus dibedakan dengan nervus fasialis (nervus cranialis ke VII) yang

mengontrol semua gerakan wajah (Kaufman, 2001).

Nervus trigeminus atau saraf otak kelima atau staraf otak trifasial merupakan

syaraf otak terbesar diantara 12 syaraf otak, bersifat campuran karena terdiri dari

komponen sensorik yang mempunyai daerah persarafan yang luas yang disebut portio

mayor dan komponen motorik yang persarafannya sempit disebut portio minor.

Komponen-konponen ini keluar dari permukaan anterolateral bagian tengah pons dan

berjalan ke anterior pada dasar fossa kranialis posterior melintasi bagian petrosa tulang

pelipis ke fossa kranialis media (Bryce, 2004).

Distribusi persyarafan diwajah (Kaufman, 2001)

b. Definisi

Trigeminal neuralgia adalah suatu keadaan yang memengaruhi Nervus V.

Dicirikan dengan suatu nyeri yang muncul mendadak, berat, seperti sengatan listrik, atau

nyeri yang menusuk-nusuk, biasanya pada satu sisi rahang atau pipi.

c. Etiologi

Walaupun neuralgia trigeminal paling sering tidak diketahui penyebabnya, namun berikut

beberapa faktor yang dapat menyebabkan neuralgia trigeminal menurut (Olesen J. 1988):

1. Penekanan mekanik oleh pembuluh darah

2. Malformasi arteri vena disekitarnya

3. Penekanan oleh lesi atau tumor

4. Sklerosis multiple

5. Kerusakan secara fisik dari nervustrigeminus oleh karena pembedahan atau

infeksi

d. Epidemiologi

Sumber lain menyebutkan, penyakit ini lebih umum dijumpai pada mereka yang

berusia di atas 50 tahun, meskipun terdapat pula penderita berusia muda dan anak-anak.

Trigeminal neuralgia insidensi kejadiannya berkisar 70 dari 100.000 populasi dan paling

sering ditemukan pada orang berusia lebih dari 50 tahun atau lanjut usia. Insidensinya

akan meningkat sesuai dengan meningkatnya usia. Jarang ditemukan pada usia muda.

Pada usia muda lebih banyak disebabkan oleh tumor dan sklerosis multiple. Kasus

familial ditemukan pada 4% kasus. Tidak terdapat perbedaan ras & etnis serta insidensi

pada wanita 2 kali lebih besar dibanding pria. (Bryce, 2004).

e. Patofisiologi

Penekanan mekanik pembuluh darah pada akar nervus ketika masuk ke brain stem. Pada

orang normal pembuluh darah tidak bersinggungan dengan nervus trigeminus.

↓

Arteri (a. cerebelar superior ) atau vena baik besar maupun kecil yang mungkin hanya

menyentuh atau tertekuk pada nervus trigeminus

↓

Penekanan yang berulang menyebabkan

↓

Iritasi

↓

Hilangnya lapisan mielin (demielinisasi) pada serabut syaraf

↓

↑ Aktivitas aferen serabut syaraf dan penghantaran sinyal abnormal ke nukleus nervus

trigeminus

↓

Menimbulkan gejala trigeminal neuralgia

Paofisiologi Neuralgia Trigeminal (Kaufman, 2001)

f. Manifestasi Klinik

Trigeminal neuralgia memberikan gejala dan tanda sebagai berikut (Sharav,

2002):

1. Nyeri neuropatik, yaitu nyeri berat paroksimal, tajam, seperti menikam, tertembak,

tersengat listrik, terkena petir, atau terbakar yang berlangsung singkat beberapa detik

sampai beberapa menit tetapi kurang dari dua menit, tiba-tiba dan berulang.

2. Lokasi nyeri umumnya terbatas di daerah dermatom nervus trigeminus dan yang

karakteristik nyeri unilateral. Tersering nyeri didaerah distribusi nervus mandibularis

(V2) 19,1 % dan nervus maksilaris (V3) 14,1% atau kombinasi keduanya 35,9%,

sehingga paling sering rasa nyeri pada setengah wajah bawah. Jarang sekali hanya

terbatas pada nervus optalmikus (V3) 3,3%. Sebagian pasien nyeri terasa diseluruh

cabang nervus trigeminus (15,5%) atau kombinasi nervus maksilaris dan optalmikus

(11,5%). Jarang ditemukan kombinasi nyeri pada daerah distribusi nervus optalmikus dan

mandibularis (0,6%). Nyeri bilateral 3,4%, nyeri jarang terasa pada kedua sisi bersamaan,

umumnya diantara kedus sisi tersebut dipisahkan beberapa tahun. Kasus bilateral

biasanya berhubungan dengan sklerosis multiple atau familial.

3. Trigeminal neuralgia dapat dicetuskan oleh stimulus non-noksius seperti perabaan ringan,

getaran, atau stimulus mengunyah. Akibatnya pasien akan mengalami kesulitan atau

timbul saat gosok gigi, makan, menelan, berbicara, bercukur wajah, tersentuh wajah,

membasuh muka bahkan terhembus angin dingin. Biasanya daerah yang dapat

mencetuskan nyeri (trigger area) diwajah bagian depan, sesisi dengan nyeri pada daerah

percabangan nervus trigeminus yang sama. Bila trigger area di daerah kulit kepala,

pasien takut untuk berkeramas atau bersisir.

4. Nyeri pada trigeminal neuralgia dapat mengalami remisi dalam satu tahun atau lebih.

Pada periode aktif neuralgia, karakterisitik terjadi peningkatan frekwensi dan beratnya

serangan nyeri secara progresif sesuai dengan berjalannya waktu.

5. Sekitar 18% penderita dengan trigeminal neuralgia, pada awalnya nyeri atipikal yang

makin lama menjadi tipikal, disebut preneuralgia trigeminal. Nyeri terasa tumpul, terus-

menerus pada salah satu rahang yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa tahun.

Stimulus termal dapat menimbulkan nyeri berdenyut sehingga sering dianggap sebagai

nyeri dental. Pemberian terapi anti konvulsan dapat meredakan nyeri preneuralgia

trigeminal sehingga cara ini dapat dipakai untuk membedakan kedua nyeri tersebut.

6. Pada pemeriksaan fisik dan neurologik biasanya normal atau tidak ditemukan defisit

neurologik yang berarti. Hilangnya sensibilitas yang bermakna pada nervus trigeminal

mengarah pada pencarian proses patologik yang mendasarinya, seperti tumor atau infeksi

yang dapat merusak syaraf. Pada tumor selain nyerinya atipikal dan hilangnya

sensibilitas, disertai pula gangguan pada syaraf kranial lainnya.

g. Diagnosis

Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yang akurat, pemeriksaan klinis dan

uji klinis untuk mengetahui secara pasti stimulus pencetus dan lokasi nyeri saat

pemeriksaan. Kriteria diagnosa dari trigeminal neuralgia disesuaikan dengan yang

dikemukakan oleh klasifikasi International Headache Society 1988.

Pemeriksaan penunjang lebih bertujuan untuk membedakan trigeminal neuralgia

yang idiopatik atau simptomatik. CT Scan kepala untuk melihat keberadaan tumor.

Sklerosis multiple dapat terlihat dengan Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Pemeriksaan MRTA (high-definition MRI angiography) pada nervus trigeminal dan brain

stem dapat menunjukan daerah nervus yang tertekan oleh vena atau arteri. Sebagai

tambahan, dilakukan pemeriksaan fisik untuk menentukan stimuli pemicu, dan lokasi

yang pasti dari sakitnya. Pemeriksaan termasuk inspeksi kornea, nostril, gusi, lidah dan

dipipi untuk melihat bagaimana daerah tersebut merespon sentuhan dan perubahan suhu

(panas dan dingin) (Bryce, 2004).

A B

Pemeriksaan MRI (A.Potongan horisontal B. Potongan sagital), terlihat tumor menekan

nervus trigeminus (Bryce, 2004)

h. Penatalaksanaan

1. Antikonvulsif

1) Karbamazepin

Karbamazepine memperlihatkan efek analgesik yang selektif misalnya pada tabes

dorsalis dan neuropati lainnya yang sukar diatasi dengan analgesik biasa. Awalnya obat

ini hanya dipergunakan untuk pengobatan trigeminal neuralgia, kemudian ternyata obat

ini efektif juga terhadap bangkitan parsial kompleks dan bangkitan tonik-klonik seperti

epilepsi. Karbamasepine diberikan dengan dosis berkisar 600 – 1200 mg, dimana hampir

70% memperlihatkan perbaikan gejala. Meta analisa tegretol yang berisis karbamasepine

mempunyai number needed to treat (NNT) 2,6 (2,2 – 3,3). Dosis dimulai dengan dosis

minimal 1-2 pil perhari, yang secara bertahap dapat ditambah hingga rasa sakit hilang

atau mulai timbul efek samping.

2) Oxykarbazepine

Oxikarbazepine merupakan ketoderivat karbamasepine dimana mempunyai efek

samping lebih rendah dibanding dengan karbamasepine dan dapat meredakan nyeri

dengan baik. Dosis umumnya dimulai dengan 2X300 mg yang secara bertahap

ditingkatkan untuk mengkontrol rasa sakitnya. Dosis maksimumnya 2400-3000 mg per

hari. Efek samping yang paling sering adalah nausea, mual, dizziness, fatique dan tremor.

Efek samping yang jarang timbul yaitu rash, infeksi saluran pernafasan, pandangan ganda

dan perubahan elektrolit darah.

3) Phenitoin

Phenitoin merupakan golongan hidantoin dimana gugus fenil atau aromatik

lainnya pada atom C5 penting untuk pengendalian bangkitan tonik-klonik. Phenitoin

berefek anti konvulsi tanpa menyebabkan depresi umum SSP. Phenitoin harus hati-hati

dalam mengkombinasikan dengan karbamazepine karena dapat menurunkan dan kadang-

kadang menaikkan kadar phenitoin dalam plasma, sebaiknya dikuti dengan pengukuran

kadar obat dalam plasma (Ganiswara, 1995).

Phenitoin dengan kadar dalam serum 15-25 g/mL pada 25% pasien trigeminal

neuralgia dapat meredakan nyeri. Kadar obat tersebut di atas dipertahankan selama 3

minggu, jika nyeri tidak berkurang sebaiknya obat dihentikan karena dosis yang lebih

tinggi akan menyebabkan toksisitas. Phenytoin dapat mengobati lebih dari setengah

penderita trigeminal neuralgia dengan dosis 300-500 mg dibagi dalam 3 dosis perhari.

Phenytoin dapat juga diberikan secara intra vena untuk mengobati kelainan ini dengan

eksaserbasi yang berat (Ganiswara, 1995).

Bryce DD. 2004. Trigeminal Neuralgia. http:// Facial-neuralgia.org/ conditions

Ganiswara dkk. 1995. Farmakologi dan Terapi, edisi 4. Jakarta: Bagian Farmakologi

FK UI.

Kaufman AM. 2001. Your complete guide to trigeminal neuralgia,

http://www.umanitoba.co/cranial nerves

Olesen J. 1988. Classification & Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial

neuralgias & Pacial pain, 1st ed, Oslo, The Norwegian Univ, Press

Sharav Y. 2002. Orofacial Pain : Dental, Vascular & Neuropathic, In: Pain – An

Updated review, Seattle, IASP Press, Hal : 440-2