DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan sering haus- Klien mkengatakan sering

berkeringat- Klien mengatakan nyeri pada luka- Klien mengatakan terdapat luka

bakar pada ?- Klien mengatakan kulit melepuh- Keluarga mengatakan aktivitas

klien dibantu

- Nampak klien sering minum- Nampak klien sering berkeringat- Nampak turgor kulit kering- Nampak membran mukosa kering- Nampak adanya bulla- Nampak wajah klien meringis- Nampak klien gelisah- Nampak posisi menjaga- Terdapat luka bakar pada - Nampak luka bakar derajat II- Luas luka bakar 55%- Nampak aktivitas klien dibantu

keluarga- Klien nampak lemah- Tanda-tanda Vital

TD : 110/70 MmhgN : 88 x/iP : 22 x/i S : 37,40 C

DATA FOKUSDATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Klien mengeluh nyeri

Klien mengatakan segala

aktivitasnya dibantu

Klien mengatakan kesulitan

merubah posisi

Klien mengatakan kulitnya

melepuh dan mengelupas

Klien mengatakan sering haus

Klien mkengatakan sering

berkeringat

Klien mengatakan nyeri pada

luka

Keluarga mengatakan aktivitas

klien dibantu

Ku lemah

Nampak luka bakar derajat II

dengan luas 65 %

Klien nampak gelisah

Nampak klien sering minum

Nampak klien sering berkeringat

Nampak turgor kulit kering

Nampak membran mukosa kering

Nampak adanya bulla

Nampak wajah klien meringis

Nampak edema pada extremitas

atas pada telapak tangan

Klien nampak mengerutkan muka

Nampak tingkah laku berhati-hati

Nampak kesulitan dalam merubah

posisi

Nampak keterbatasan aktivitas

Nampak gerakan sangat lambat

dan tidak terkoordinasi

Nampak pertahanan primer tidak

adekuat kulit melepuh dan

mengelupas

Tercium bau khas luka bakar

Nampak terpasang infus Nacl

0,9% 30 TPM

Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmhg

S : 37,24⁰CN : 88 X/i

P : 22 X/i

Pengkajian PQRST

P : Nyeri

Q : Terbakar

R : Nyeri menyebar

S : 8 (Berat)

T : Sepanjang waktu, lebih

dirasakan pada siang hari, dan

diperparah bila luka disentuh

serta berkurang bila melkukan

tehnik relaksasi napas dalam dan

pemberian obat analgesik.

No Data Etiologi Masalah1 DS:

Klien mengatakan sering haus

Klien mengatakan sering berkeringat

DO: Nampak klien sering

minum Nampak klien sering

berkeringat Nampak turgor kulit

kering Nampak membran

mukosa kering Nampak adanya

bulla Nampak luka derajat

II Luas luka bakar 65%

Radiasi, Termal, Listrik, Kimia

Kontak dengan permukaan kulit

Luka bakar

Evaporasi

Permehabilitas kapiler

Ekstravasasi cairan air, elektrolit, dan protein

Tekanan hidrostatik

Devisit volume cairan

Devisit volume cairan

2 Ds: Klien mengeluh

nyeriDo:

Klien nampak gelisah

Klien nampak mengerutkan muka

Nampak tingkah laku berhati-hati

Radiasi, Termal, Listrik, Kimia

Kontak dengan permukaan kulit

Luka bakar

Tanda-tanda vitalTD : 110/70 mmhgS : 37,4 ⁰CN : 88 X/iP : 22 X/i

Pengkajian PQRSTP : NyeriQ : TerbakarR : Nyeri menyebarS : 8 (Berat)T : Sepanjang waktu, lebih dirasakan pada siang hari, dan diperparah bila luka disentuh serta berkurang bila melkukan tehnik relaksasi napas dalam dan pemberian obat analgesik.

Spasme otot, iritasi pembulu darah syaraf

Pelepasan neurotransmiter

Merangsang korteks cerrebri

Nyeri

3 Ds: Klien mengatakan

kulitnya melepuh dan mengelupas

Do: Nampak pertahanan

primer tidak adekuat kulit melepuh dan mengelupas

Nampak adanya bulla

Tercium bau busuk pada luka

Nampak luka bakar derajat II dengan luas 65 %

Luka bakar

Kerusakan kulit

Kerusakan barrier kulit

Kerusakan integritas kulit

Kerusakan integritas kulit

Ds: Klien mengatakan

segala aktivitasnya dibantu

Klien mengatakan kesulitan merubah posisi

Do: Ku lemah Nampak kesulitan

dalam merubah posisi

Nampak keterbatasan dalam beraktivitas

Nampak gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

Nampak aktivitas klien dibantu keluaraga

Luka bakar

Spasme otot, iritasi pembulu darah syaraf

Pelepasan neurotransmiter

Merangsang korteks cerrebri

Stimulus nyeri

Keengganan untuk bergerak

Bed rest

Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas

5 Faktor risiko: Nampak luka bakar

derajat II dengan luas 65 %

Nampak pertahanan primer tidak adekuat kulit melepuh dan mengelupas

Tercium bau khas

Luka bakar

Kerusakan kulit

Kerusakan barrier kulit

Risiko infeksi

luka bakar Nampak edema pada

extremitas atas pada telapak tangan

Pertahanan primer tidak adekuat

Risiko infeksi