DARAHKU BANYAK SEKALIBAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Genitalia WanitaUterus terletak di tengah-tengah panggul dan secara struktur di bagi menjadi badan atau korpus, dan serviks. Lapisan dalam, endometrium terdiri dari permukaan epitelium, kelenjar, dan jaringan ikat (strom). Endometrium di luruhkan selama menstruasi, pada bagian terbawah dari korpus terdapat os internal dari serviks. Os eksternal terletak pada ujung bawah dari serviks. Dengan demikian, kanalis servikalis merupakan penghubung antara rongga korpus uteri, melalui os interna dan os eksternal dengan vagina.

Figuer 1, Struktur internal organ reproduksi wanita (Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11)

Tuba fallopiipenghubung ovarium dengan uterus dan bermuara ke dalam rongga uterus, sehingga terjadi hubungan yang langsung dari rongga peritoneal dengan rongga uterus.

OvariumOvarium perempuan dewasa, ovarium berkembang dan melepaskan sel telur (oogenesis) dan menghasilkan hormone-hormon steroid : estrogen-estron (E1), estradiol (E2) dan estriol (E3)- dan progesterone. Sejumlah kecil estrogen dan androgen juga di sekresikan oleh korteks adrenal. Endrogen di ubah menjadi estrogen perifer pada jaringan lemak. Ekstradiol adalah estrogen yang paling kuat dan di sekresi dalam jumlah banyak oleh ovarium.Uterus terletak di tengah-tengah panggul dan secara struktur di bagi menjadi badan atau korpus, dcan serviks. Lapisan dalam, endometrium, terdiri dari permukaan epithelium, kelenjar, dan jaringan ikat (stroma). Endometrium di lepaskan selama menstruasi. Pada bagian terbawah dari korpus terdapat os internal dan serviks. Os eksternal terletak pada ujung bawah dari serviks. Dengan demikian, kanalis servikalis merupakan penghubung antara rongga korpus uteri, melalui os internal dan os eksternal. VaginaVagina dimulai dari serviks uteri sampai ke introitus pada vestibulum yang merupakan batas antara genitalia interna dan eksterna. Dengan demikian ada hubungan langsung antara bagian luar tubuh dengan rongga peritoneal melalui struktur sistem reproduksi. Organ-organ pevis interna dapat di palpasi melalui dinding tipis vagina bagian atas, dan akses pembedahan ke rongga peritoneal dapat di capai melalui dinding vagina di belakang serviks. Monts pubis Figure 2, Genitalia eksterna wanita

Meliputi permukaan anterior terdiri dari simfisis pubis dan berlanjut ke bawah dan menyatu dengan labia mayora. Disebelah medial dari labia mayora terdapat labia minaora. Labia minora menyatu dan bergabung di inferior membentuk fourchette dan disuperior membentuk prepusium dari klitoris. klitoris adalah jaringan erektil yang kecil terletak di atas labia minora. Labia Mayora (bibir mayor),Dua lapisan kulit longitudinal yang merentang kebawah dari mons pubis dan menyatu pada sisi posterior perineum. Labium Minora (bibir minora)Lipatan kulit dalam labia mayora tetapi mengandung kelenjar sebasea dan beberapa kelenjar keringatan. Pertemuan lipatan-lipatan labium minora dibawah klitoris disebut Prepusium dan area lipatan dibawah klitoris disebut Frenulus KlitorisTerdiri dari 2 krura (akar) satu batang dan satu glans klitoris bundar yang banyak mengandung ujung saraf dan sangat sensitive. Batang klitoris mengandung dua korpora kavernosum yang tersusun dari jaringan erektil. Saat mengembung dengan darah selama eksitasi seksual, bagian ini bertanggung jawab dengan ereksi klitoris. VestibulaAdalah area yang dikelilingi oleh Labia minora yang menutupi mulut uretra, mulut vagina, dan ductus kelenjar bartholini. Orifisum uretraAdalah jalur keluar urine dari kandung kemih, tepi lateralnya mengandung ductus untuk kelenjar parauretra (skene). Mulut VaginaTerletak bawah orifisium uretra hymen (selaput darah) adalah suatu membrane yang ukurannya bervariasi, melingkari mulut vagina. Perineum Yaitu kulit antara pertemuan dua lipatan labia mayora dan anus yang merupakan area berbentuk seperti intan yang terbentang disisi anterior sampai ke koksiks di sisi posterior dan ke tuberositas iskial di sisi lateral.1

2.2 Fisiologi Kehamilan4a. Pematangan dan pembuahan ovumKetika masih berada di dalam ovarium, ovum berada di dalam stadium oosit primer. Sesaat sebelum di lepaskan dari folikel ovarium, nukleusnya membelah dengan cara meiosis dan dari nucleus oosit tersebut dilepaskan badan polar pertama. Oosit primer kemudian menjadi oosit sekunder. Dalam proses ini, setiap 23 pasang kromosom akan kehilangan satu pemasangannya, yang bergabung dengan sebuah badan polar yang dikeluarkan. Hal itu membuat 23 kromosom yang tidak berpasangan berada dalam oosit sekunder. Pada saat inilah ovum, yang masih berada dalam stadium oosit sekunder, berovulasi ke dalam rongga perut. Lalu, dalam seketika, ovum tersebut memasuki bagian ujung salah satu tuba fallopii yang berfimria. b. Masuknya Ovum ke dalam Tuba Fallopii (Oviduk)Ketika terjadi ovulasi, ovum, bersama dengan berates-ratus atau lebih sel-sel granulosa yang melekat padanya, yang membentuk korona radiata, dikeluarkan langsung ke dalam rongga peritoneum dan selanjutnya harus masuk ke dalam salah satu tuba fallopii untuk mencapai kavum uteri. Ujung fimbria dari masing-masing tuba fallopii secara alami jatuh disekitar ovarium. Permukaan dalam tentakel fimbria dibatasi oleh epitel bersilia, dan silia tersebut teraktivitasi oleh estrogen dari ovarium, sehingga menyebabkan silia secara terus-menerus bergerak kearah pembukaan., atau ostium, dari tuba fallopii yang terlibat. Kita dengan jelas dapat melihat arus cairan yang lambat mengalir kearah ostium. Dengan cara ini ovum memasuki salah satu tuba fallopii. Tampaknya banyak ovum dapat gagal masuk ke dalam tuba fallopii. Akan tetapi, berdasarkan penelitian konsepsi, mungkin sekali bahwa 98 persen ovum berhasil memasuki tuba. Ternyata, dalam beberapa kasus yang terekam, wanita yang satu ovariumnya diangkat dan tuba fallopii sisi yang berlawanan juga diangkat, dapat memiliki beberapa anak dengan konsepsi yang relative mudah, sehingga menggambarkan bahwa ovum bahkan dapat mencapai tuba fallopii sisi yang berlawanan. c. Pembuahan OvumSetelah seorang pria mengejakulasikan semen ke dalam vagina pada saat hubungan seksual, dalam waktu 5 sampai 10 menit, beberapa sperma dari vagina akan dihantarkan ke atas, melalui uterus dan tuba fallopii didekat tuba yang berujung ovarium. Penghantaran sperma tersebut dibantu oleh kontraksi uterus dan tuba fallopii yang diransang oleh prostaglandin dalam cairan semen pria, dan juga oleh oksitosin yang dilepaskan dari kelenjar hipofisis posterior wanita selama wanita tersebut mengalami orgasme. Dari hamper setengah miliar sperma yang di deposit dalam vagina, beberapa ribu sperma tersebut berhasil mencapai setiap ampula. Pembuahan ovum umumnya terjadi di ampula dari salah satu tuba fallopii, segera setelah sperma dan ovum memasuki ampula. Namun, sebelum sperma dapat ,memasuki ovum , pertama-tama sperma harus menembus berlapis-lapis sel granulosa yang melekat di sisi luar ovum (korona radiata) dan lalu berikatan dengan dan menembus zona pelusida yang mengelilingi ovum itu sendiri. Sekali sebuah sperma telah masuk ke dalam ovum (yang masih berada dalam stadium perkembangan oosit sekunder), oosit membelah kembali untuk membentuk ovum matang ditambah mengeluarkan badan polar kedua. Ovum yang matang itu masih membawa nukleusnya (sekarang disebut sebagai pronukleus wanita) yang mengandung 23 kromosom. Salah satu dari kromosom itu adalah kromosom wanita, dikenal sebagai kromosom X. Pada saat bersamaan, sperma yang membuahi juga berubah, ketika memasuki ovum, kepala sperma yang membuahi juga berubah. Ketika memasuki ovum, kepala sperma akan membengkak untuk membentuk sebuah pronukleus pria. Kemudian, kedua puluh tiga kromosom yang tidak berpasangan dari pronukleus wanita berikatan bersama-sama untuk membentuk kembali komplemen menyeluruh dengan 46 kromosom (23 pasang) dalam sebuah ovum yang sudah dibuahi.d. Transpor Ovum yang dibuahi di dalam Tuba FallopiSetelah pembuahan terjadi, untuk mentransfer ovum yang telah dibuahi melalui sisi bagian tuba fallopi kedalam cavum uteri, biasanya perlu waktu 3-5 hari transport ini terutama dipengaruhi oleh arus cairan yang lemah didalam Tuba akibat kerja sekresi Epitel ditambah kerja Epitel bersilia yang melapisi Tuba, Sillia tersebut selalu bergerak ke arah uterus. Kontraksi yang lemah dari tuba Fallopi juga mungkin membantu lewatnya ovum. Tuba Fallopi dilapisi oleh permukaan kriptoid yang tidak rata sehimgga menghalangi jalannnya ovum walaupun ada arus cairan. Selain itu, isthimus tuba fallopi (2cm terakhir sebelum masuk ke uterus) tetap berkontraksi secara spastik selama 3hari pertama ovulasi. Setelah saat ini, peningkatan progesterone yang cepat yang disekresi oleh corpus luteum ovarium terutama akan memacu peningkatan reseptor Progesteron pada sel-sel otot polos tuba fallopi, lalu progesterone tersebut akan mengaktifasi reseptor-reseptor, melepaskan suatu efek relaksasi tuba yang memungkinkan masuknya ovum ke dalam uterus.Transpor ovum terbuahi yang tertunda melalui tuba fallopi ini memungkinkan terjadinya beberapa tahap pembelahan sel sebelum ovum yang sudah membelah itu sekarang disebut Blastocysta, yang mengandung kira-kira 100 sel memasuki uterus. Selama waktu tersebut, sekretori tuba fallopi membentuk sejumlah besar secret yang digunakan untuk nutrisi perkembangan blastocysta.

2.3 Perubahan Anatomi dan Fisiologi Wanita Hamil

1. Sistem Reproduksia. Uterus1). UkuranUterus akan membesar pada bulan-bulan dibawa pengaruh estrogen dan pregostreron yang kadarnya meningkat. Pada kehamilan 8 minggu uterus membesar, sebesar telur bebek, pada kehamilan 12 minggu sebesar telur angsa. Pada 16 minggu sebesar kepala bayi / tinja orang dewasa. Dan semakin besar sesuai dengan usia kehamilan.22). BeratBerat uterus naik secara luar biasa, dari 30 gram menjadi 1.000 gram pada akhir bulan.33). Posisi Rahim dalam kehamilanPada permulaan kehamilan, dalam posisi antefleksi atau retrofleksi. Pada 4 bulan kehamilan, Rahim tetap berada dalam rongga pelvis. Setelah itu, mulai memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya dapat mencapai batas hati. Pada ibu hamil, Rahim biasanya mobile, lebih mengisi rongga abdomen kanan atau kiri.34). VaskularisasiAteri uterine dan ovarika bertambah dalam diameter, panjang, dan anak-anak cabangnya, pembuluh darah vena mengembang dan bertambah.35). Serviks UteriBertambah vaskularisasi dan menjadi lunak, kondisi ini disebut dengan tanda Goodell. Kelenjar endoservikal membesar dan mengeluarkan banyak cairan mukus. Oleh karena pertambahan dan pelebaran pembuluh darah, warnanya menjadi livid, dan ini disebut dengan tanda Chadwick.3b. Ovarium Ovarium berhenti namun masih terdapat kopus luteum graviditas sampai terbentuknya plasenta yang akan mengambil alih pengeluaran estrogen dan progestron.c. Vagina dan VulvaOleh karena pengaruh estrogen dan pregesteron, terjadi hipervaskularisasi pada vagina dan vulva, sehingga pada bagian tersebut terlihat lebih merah atau kebiruan, kondisi ini disebut dengan tanda Chadwick.2

2. Sistem kardiovaskulerSelama kehamilan, jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya atau biasa disebut sebagai curah jantung ( cardiac output ) meningkat sampai 30-50%. Peningkatan ini mulai terjadi pada usia kehamilan 6 minggu dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan 16-28 minggu. Oleh karena curah jantung yang meningkat, maka denyut jantung pada saat istirahat juga meningkat ( dalam keadaan normal 70 kali/menit menjadi 80-90 kali/menit).Peningkatan curah jantung selama kehamilan kemungkinan terjadi karena adanya perubahan dalam aliran darah ke rahim. Janin yang terus tumbuh, menyebabkan dapat lebih banyak dikirim ke Rahim ibu. Pada akhir usia kehamilan, Rahim menerima seperlima dari seluruh darah ibu.3

3. Sistem UrinariaSelama kehamilan, ginjal bekerja lebih berat. Ginjal menyaring darah yang volumenya meningkat ( sampai 30-50%), yang puncaknya pada usia kehamilan 16-24 minggu sampai sesaat sebelum persalinan ( pada saat ini aliran darah ke ginjal berkurang akibat penekanan Rahim yang besar). Dalam keadaan normal, aktivitas ginjal ketika berbaring dan menurun ketika berdiri. Keadaan ini semakin menguat pada saat kehamilan, karena itu wanita hamil sering merasa ingin berkemih ketika mencoba untuk berbaring/tidur.3

4. Sistem GastrointestinalRahim yang semakin membesar akan menekan rectum dan usus bagian bawah, sehingga terjadi sembelit atau konstipasi. Sembelit semakin berat karena gerakan otot di dalam usus diperlambat oleh tingginya kadar progesteron.Wanita hamil sering mengalami rasa panas ( heartburn ) dan sendawa, yang kemungkinan terjadi karena makanan lebih lama berada di dalam lambung dank arena relaksasi sfingter di kerongkongan bagian bawah yang memungkinkan isi lambung mengalir kembali ke kerongkongan.3

5. Sistem MetabolismeJanin membutuhkan 30-40 gram kalsium untuk pembentukan tulangnya dan ini terjadi ketika trimester terakhir. Oleh karena itu, peningkatan kebutuhan kalsium mencapai 70% dari diet biasanya. Penting bagi ibu hamil untuk selalu sarapan karena kadar glukosa darah ibu sangat berperan dalam perkembangan janin, dan berpuasa saat kehamilan akan memproduksi lebih banyak ketosis yang dikenal dengan cepat merasakan lapar yang memungkinkan berbahaya pada janin.Kebutuhan zat besi ibu hamil kurang lebih 1.000 mg, 500 mg dibutuhkan untuk memasuki usia 12 minggu, 200 mg sisanya untuk menggantikan cairan yang keluar dari tubuh. Wanita hamil membutuhkan zat besi rata-rata 3,5 mg/hari.3

6. Sistem MuskuloskletalEsterogen dan pregosteron memberikan efek relaksasi otot dari ligamentum pelvis pada akhir kehamilan. Relaksasi ini digunakan oleh pelvis untuk meningkatkan kemampuannya menguatkan posisi janin pada akhir kehamilan dan pada saat kelahiran.Adanya sakit punggung dan ligamen pada kehamilan tua disebabkan oleh meningkat pergerakan pelvis akibat pembesaran uterus. Bentuk tubuh selalu berubah menyesuaikan dengan pembesaran uterus kedepan karena tidak adanya otot abdomen.Bagi wanita yang kurus lekukan lumbalnya lebih dari normal dan menyebabkan lordosis dan gaya beratnya berpusat pada kaki bagian belakang. Selain sikap tubuh yang lordosis, gaya berjalan juga menjadi berbeda dibandingkan ketika hamil, yang kelihatan seperti akan jatuh dan tertatih-tatih.3

7. KulitPembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya serabut elastis di bawah kulit, sehingga menimbulkan striae gravidarumstriae lividae. Bila terjadi peregangan yang hebat, misalnya pada hidraamnion dan gemeli, dapat terjadi diastasis rekti bahkan hernia. Kulit perut pada linea alba bertambah pigmentasinya dan disebut linea nigra. Adanya vasodilatasi kulit menyebabkan ibu mudah berkeringat.3

8. Payudara Payudara sebagai organ target untuk proses laktasi mengalami banyak mengalami perubahan sebagai persiapan setelah janin lahir. Beberapa perubahan yang dapat diamati oleh ibu adalah sebagai berikut :Selama kehamilan payudara bertambah besar, tegang dan beratDapat teraba nodul-nodul, akibat hipertropi kelenjar alveoliBayangan vena-vena lebih membiruHiperpigmentasi pada aerola dan putting susuKalau diperas akan keluar air susu jolong ( kolostrum ) berwarna kuning

9. Sistem PernapasanRuang abdomen yang membesar oleh karena meningkatnya ruang rahim dan pembentukan hormon progesteron menyebabkan paru-paru berfungsi sedikit berbeda dari biasanya. Wanita hamil bernapas lebih cepat dan lebih dalam karena memerlukan lebih banyak oksigen untuk janin dan untuk dirinya. Lingkar dada wanita hamil agak tersumbat oleh penumpukan darah ( kongesti ).3

10. Indeks massa tubuh ( IMT ) dan berat badanPertambahan berat badan ibu hamil menggambarkan status gizi selama hamil, oleh karena itu perlu dipantau setiap bulan. Jika terjadi kelambatan dalam penambahan berat badan ibu, ini dapat mengindikasikan adanya malnutrisi sehingga dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin intra-uteri ( intra-uterin Growth Retardation-IUGR ). Disarankan pada ibu primigravida untuk tidak menaikkan berat badannya lebih dari 1 kg/bulan.3

BAB IIIPEMBAHASAN

3.1 Skenario

Darahku Banyak Sekali Seorang perempuan berusia 28 tahun G3P2A0 datang ke IGD RS dengan keluhan keluar darah dari vagina disertai nyeri di bagian perut bawah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya darah yang keluar dari vagina sedikit namun semakin lama semakin banyak hingga menghabiskan pembalut tiap jam, terakhir darah yang keluar berupa gumpalan warna merah gelap kecoklatan, keluhan tersebut disertai mules (+) dan nyeri (+). Mual (-), muntah (-), pusing (-), demam (-).Perkiraan kehamilan berdasarkan HPHT 16-18 minggu. Riwayat trauma, pijat perut, minum jamu-jamuan disangkal. Terdapat riwayat keputihan semasa hamil sejak 2 minggu yang lalu, lender kekuningan, tidak didapatkan gatal maupun bau. Pasien tidak berobat untuk keputihannya. Riwayat demam (-), mual muntah selama hamil (+) hanya di awal kehamilan, BAB dan BAK dalam batas normal. Dari pemeriksaan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 103x/menit, suhu 37,8oC, RR 18x/menit. Inspeksi didapatkan darah pervaginam, VT didapatkan bukaan (+), teraba jaringan, TFU setinggi simpisis pubis, nyeri goyang (-)

3.2 Pertanyaana. Terminologi : 1. G3P2A02. HPHT3. Keputihanb. Permasalahan : 1. Mengapa terjadi pendarahan pervaginam dengan keluhan seperti di skenario? Apa saja yang dapat menyebabkan pendarahan pada trimester pertama dan kedua?2. Apa itu keputihan, penyebab, tanda, gejala serta hubungannya dengan kondisi pasien?3. Dari kemungkinan yang ada, kira-kira apakah diagnosis sementara untuk pasien di skenario?4. Apa algoritma penanganan yang tepat untuk kasus tersebut?

3.3 PembahasanA. Terminologi : a.1. G3P2A0 : a.2. HPHT:B. Permasalahan1. Pendarahan dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor baik itu eksternal ataupun interna. Ada beberapa penyebab pendarahan pada trimester pertama dan kedua yang sering terjadi yaitu sebagai berikut :a. Pendarahan pada kehamilan usia dini51. Kehamilan ektopikKehamilan ektopik merupakan suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Lebih dari 95% kehamilan ektopik berada di saluran telur (Tuba fallopi).Berdasarkan lokasi terjadinya, kehamilan ektopik dapat dibagi menjadi 5 berikut ini : Kehamilan tuba, meliputi >95% yang terdiri atas :Pars ampularis (55%), pars ismika (25%), pars fimbiriae (17%), dan pars interstitialis (2%). Kehamilan ektopik lain (