critical illness claim form - tokio marine · borang tuntutan ini adalah benar dan bahawanya jika...

Tokio Marine Life Insurance Malaysia Bhd. (457556-X)Ground Floor, Menara Tokio Marine Life,189, Jalan Tun Razak, 50400 Kuala Lumpur. T : (603) 2059 6188 F : (603) 2162 8068

CRITICAL ILLNESS CLAIM FORMBORANGAN TUNTUTAN PENYAKIT KRITIKAL

TO BE COMPLETED BY THE ASSURED / CLAIMANTPERLU DILENGKAPKAN OLEH ASURED / PIHAK YANG MENUNTUT

Claim No./Tuntutan No.

1. Policy No. / No. Polisi: i -

ii -

2. Life Assured’s Details / Butir Hayat yang dilindungi

i. Name of Life Assured / Nama Asured

ii. I.C. No. / No. Kad Pengenalan

iii. Age / Umur

iv. Occupation / Pekerjaan

v. Current Correspondence Address /Alamat Surat Menyurat Terkini

vi. Telephone No. / No. Telefon

vii. Are you a GST registered? / Adakah anda seorang yangberdaftar GST? Yes / Ya No / Tidak

3. Claimant’s Details (if other than Life Assured) / Butir Pihak Menuntut (jika berlainan daripada hayat yang dilindungi)

i. Name of Claimant / Nama Pihak Menuntut

ii. I.C. No. / No. Kad Pengenalan

iii. Correspondence Address / Alamat Surat Menyurat

iv. Telephone No. / No. Telefon

4. Nature of Claim / Jenis Tuntutan

i. Name the Dread Disease you/the Life Assured is claiming?Nama Penyakit Serius yang berkaitan dengan tuntutananda/hayat dilindungi?

ii. Describe the symptoms.Huraikan gejala penyakit.

iii. For how long had you/the Life Assured been having thesymptom prior to first consulting doctor?Berapa lamakah anda/hayat dilindungi telah menghidapisimptom sebelum pertama kali menjumpai doktor?

DD MM YYSince / Semenjak HH BB TT

5. Particulars of hospital’s admission, if any / Butir tentang kemasukan hospital, jika ada

Name and address of hospitalNama dan alamat hospital

Date of AdmissionTarikh Masuk

Date of DischargeTarikh Keluar

i.

ii.

iii

6. Name and address of doctors who treated you/the life insured for this or any other illness/injury/condition.Nama dan alamat doktor yang merawat anda/hayat yang dilindungi bagi penyakit/kecederaan/keadaan ini atau yang lain.

Name and address of clinic/hospitalNama dan alamat klinik/hospital

Date of ConsultationTarikh rawatan

Date of admission (if any)Tarikh masuk ke wad (jika ada)

i.

ii.

iii.

FCLM4315000


7.Is the Life Assured claiming from any other insurance company or other sources in respect of illness? If yes, provide the information belowAdakah hayat dilindungi menuntut dari pihak syarikat insurance lain atau mana-mana organisasi lain untuk penyakit ini?Jika ya, sila berikan butir di bawah :

Name of Insurer/Nama syarikat Insuran Type of Plan/Jenis Plan Sum Assured/Jumlah Tuntutan Policy Number/No Polisi

Declaration & Authorization / Pengisytiharan & KebenaranI the undersigned hereby declare that the information given in this claim form are true and in the event that I make, or have in the past made, any false or untrue statement and/orsuppressed and/or concealed any material facts in respect of my/the Life Assured’s health and condition, the company shall absolutely forfeit my/the Life Assured’s right to compensationand further reserves the right to recover any amounts paid earlier as a result thereof. Saya yang bertandatangan dengan ini mengisytiharkan bahawa maklumat yang diberi dalamborang tuntutan ini adalah benar dan bahawanya jika saya membuat atau pernah membuat sebarang kenyataan palsu atau tidak benar dan/atau menghalang dan/ataumenyembunyikan sebarang fakta matan berkaitan dengan kesihatan dan keadaan saya/hayat dilindungi, syarikat akan secara mutlak berhak menarik balik hak saya/hayat yangdilindungi untuk mendapat pampasan dan seterusnya mendapat hak untuk menuntut semula sebarang amaun yang telah dibayar sebelum ini.

And I hereby authorize any physician, hospital, clinic or insurance company or other organization, institutions or persons, that has any records or knowledge of me/Life Assured or my/LifeAssured health, to disclose to Tokio Marine Life Insurance Malaysia Bhd., or its representatives any and all such information and expressly waive on behalf of myself or surgeon fromdisclosing any information acquired while attending me in a professional capacity. This authorization shall irrevocably bind my successors and assigns and remain valid; not withstandingmy death or incapacity and a copy of this authorization shall be as effective and valid as the original. Dan saya dengan ini membenarkan sebarang doktor, pihak hospital, klinik atausyarikat insurans atau lain-lain organisasi, institusi atau orang perseorangan yang mempunyai sebarang rekod atau pengetahuan tentang saya/hayat yang dilindungi atau kesihatansaya/hayat yang dilindungi, untuk mendedahkan kepada Tokio Marine LifeInsurance Malaysia Bhd. atau wakilnya tentang sebarang dan keseluruhan maklumat tersebut dan secara nyatamenyisihkan hak bagi pihak diri saya atau sesiapa yang mempunyai sebarang tuntutan atau kepentingan dalam sebarang polisi yang dikeluarkan, ke atas semua peruntukan undang-undang yang melarang doktor atau pakar bedah daripada memberi sebarang maklumat yang diperolehi semasa merawat saya ketika mereka menjalankan tugas sebagai seorangprofesional. Kebenaran ini mengikat dan tidak boleh dibatal oleh waris dan penerima serah hak dan akan kekal sah, tanpa mengira kematian atau ketidakupayaan saya dan salinankebenaran ini dianggap sama sah dan berkesan seperti kebenaran asal.

INSTRUCTION / ARAHANSupporting documents required are / Dokumen sokongan yang diperlukan adalah:i. Please attach the policy contract. / Sila lampirkan polisi.ii. The cost of the Medical Report shall be borne by the Claimant / Kos laporan perubatan adalah ditanggung oleh Penuntut.iii. Please attach the x-ray, laboratory, MRI, CT scan reports, etc. / Sila lampirkan x-ray, makmal, MRI, CT scan, dll

IMPORTANT NOTICE/ NOTA PENTING:Claims payment is advisable to be made via e-Payment. This is in line with BNM’s directive towards electronic fund transfer that is faster, safer and more convenient.To avoid any delay in payment for this and/or future claims. Please fill in the relevant information in below section ("Direct Credit facility") AND submit the required supporting documentsto TMLM Bhd. However, in the event where e-Payment facility cannot be made, the Claims’ cheque will be sent to the Claimant’s address, as stated in TMLM Bhd.’s records. Adalahdinasihatkan bagi pembayaran tuntutan adalah dibuat melalui e-Bayaran. Ini adalah selaras dengan arahan BNM terhadap pemindahan dana elektronik yang lebih cepat, selamat danmudah. Sila isikan maklumat yang berkaitan dalam seksyen di bawah ("Direct Kredit Terus") DAN dokumen yang diperlukan dikemukakan kepada TMLM Bhd. untuk mengelakkan sebarangkelewatan pembayaran bagi tuntutan ini dan / atau tuntutan masa hadapan. Sekiranya kemudahan e-Bayaran tidak boleh dibuat, cek tuntutan akan dihantar ke alamat Penuntut, sepertiyang dinyatakan dalam rekod TMLM Bhd.

FOR DIRECT CREDIT PAYMENT FACILITY / UNTUK PERKHIDMATAN PEMBAYARAN DIRECT KREDIT(To be completed by the Claimant / Untuk dilengkapkan oleh Pihak Menuntut)

PARTICULARS OF INDIVIDUAL ACCOUNT HOLDER / BUTIR-BUTIR PEMEGANG AKAUN INDIVIDU

Name of Policy OwnerNama Pemegang PolisiNRIC No. Old /No. Kad Pengenalan Lama : New / Baru : - -

Name of BankNama BankBank Account No.No. Bank AkaunEmail AddressAlamat EmailHandphone No.No. Telefon Bimbit

Important Notes / Maklumat Penting :1. I confirm that I am the holder of the bank account specific above (“Account”) and that the details thereof are correct, true and complete. I further confirm that I have full power and

authority to operate the Account. / Saya mengesahkan bahawa saya adalah pemegang bank akaun di atas dan maklumat mengenai akaun adalah benar & menyeluruh. Saya seterusnyamengesahkan bahawa saya mempunyai kuasa sepenuh berkenaan akaun di atas (“Akaun”).

2. I have read and fully understand the Terms and Conditions of the direct credit claim payment facility attached. I agree that this direct credit facility is governed by its Terms andCondition. /Saya telah membaca dan memahami sepenuhnya syarat-syarat yang dilampirkan bagi perkhidmatan direct kredit untuk bayaran tuntutan saya. Saya bersetuju bahawaperkhidmatan ini dikawal oleh syarat-syarat yang lilampirkan di muka surat belakang.

3. By completing this section, I agree that it will replace my previous bank account details (if any) with the Company and all payment under the Policy will be made to this account no./ Dengan melengkapkan seksyen ini, saya bersetuju bahawa ia akan menggantikan butiran akaun bank saya (jika ada) sebelum ini dengan Syarikat dan semua bayaran di bawah Polisiini akan dibuat ke akaun ini.

INSTRUCTIONS / ARAHANSupporting documents required are / Dokumen sokongan yang diperlukan adalah:

NRIC/Passport (“Certified True Copy”)/ No. Kad Pengenalan/Pasport (Salinan Disahkan Benar)

Bank Statement/Front page of Bank Account Passbook / Penyata Bank/Muka hadapan Buku Akaun Bank

Others / Lain-lain :

Signature of Claimant / Tandatangan Pihak Menuntut

Name / Nama:

Date / Tarikh:

Signature of Witness / Tandatangan Pihak SaksiName / Nama:

I.C. No. / No. Kad Pengenalan:

Address / Alamat:

FCLM4315000


Terms & Conditions of Direct Credit Claim Payment Facility Syarat-syarat Perkhidmatan Direct Kredit Bayaran Tuntutan1. I shall accept full responsibility for all transactions arising from the use

of this direct credit payment facility. I agree to immediately refund tothe Company in full any monies paid into the Account which I am notentitled to receive.

1. Saya akan bertanggungjawab sepenuhnya untuk segala urusniaga melaluiperkhidmatan pembayaran direct kredit. Saya bersetuju untuk membayar balikkepada Syarikat sepenuhnya sekiranya saya tidak berhak untuk menerima wangyang dibayar ke dalam Akaun.

2. The direct credit payment facility is only applicable to existing activeindividual saving or current account . Joint account is not allowed.

The individual saving or current account must be maintained with oneof the financial institutions offering MEPS INTER –BANK GIRO (IBG)service.Please refer to the following website for a current list of IBG membershttp://www.myclear.org.my/faqs/interbank-giro-faqs/

2. Perkhidmatan pembayaran direct kredit hanya dibenarkan untuk individu akaunatau akaun semasa yang aktif . Akaun bersama tidak boleh diterima.

Akaun individu atau akaun semasa mesti dikekalkan dengan salah satu institusikewangan yang menawarkan perkhidmatan MEPS INTER-BANK GIRO (IBG).

Sila rujuk ke laman web berikut untuk senarai semasa ahli-ahli IBGhttp://www.myclear.org.my/faqs/interbank-giro-faqs/

3. Any use of correction fluid on documents required for the purposes ofthis request for direct credit payment facility will not be accepted.

3. Sebarang pembetulan maklumat menggunaan pen pembetulan yang dilakukan keatas dokumen yang diperlukan untuk perkhidmatan pembayaran direct kredittidak akan diterima.

4. I acknowledge and agree that the payment into the Account shall be avalid discharge of the Company’s liability under the Policy. TheCompany shall not be held responsible or liable for any claims, loss,damage, costs and expenses arising from the successful processing orthe unsuccessful processing of the direct credit due to malfunction ofthe system, electricity failure and/or any other factors beyond thecontrol of the Company.

4. Saya mengakui dan bersetuju bahawa pembayaran ke dalam Akaun adalah bebasdari tanggungan Syarikat selanjutnya di bawah polisi ini. Syarikat tidakbertanggungjawab atau menanggung sebarang tuntutan, kehilangan, kerosakanserta kos dan perbelanjaan yang berpunca dari kejayaan atau kegagalanpemprosesan direct kredit akibat kepincangan gangguan elektrik dan/ataufaktor-faktor lain di luar kawalan Syarikat.

5. The Company is only responsible for making arrangements to directcredit the payment into the authorized Account. I acknowledge andagree that the direct credit payment facility provided by the Companyis solely for my/our convenience and benefit. Therefore, for anyproblem or dispute arising from the processing/direct credit will be myown responsibility to resolve it with my bank (including but not limitedto any problems due to a breakdown or malfunction or mechanicaldefect of the computer system or equipment of the bank).

5. Syarikat hanya bertanggungjawab mengaturcarakan pembayaran direct kredit kedalam Akaun yang diarahkan. Saya mengesahkan dan bersetuju bahawaperkhidmatan pembayaran direct kredit ini disediakan oleh Syarikat hanyasemata-mata untuk kemudahan dan faedah saya. Oleh yang demikian, untuksebarang masalah atau pertikaian yang timbul akibat pemprosesan/penkreditanadalah menjadi tanggungjawab saya untuk menyelesaikannya dengan bank saya(termasuk tetapi tidak terhad kepada sebarang masalah akibat kerosakan ataupincang tugas atau kerosakan mekanikal sistem komputer atau kelengkapanbank).

6. I will ensure that the Company is notified immediately in writing of anychanges, or cancellation of my bank account. Such changes orcancellation will become effective only after the Company has dulyacknowledged receipt of such notification.

6. Saya akan memastikan Syarikat diberi notis pemberitahuan secara bertulis keatas sebarang perubahan bank akaun saya. Perubahan sedemikian ataupembatalan akan bermula hanya selepas Syarikat telah memberi pengesahanpenerimaan notis pemberitahuan tersebut.

7. The instruction will remain effective for the protection of theCompany notwithstanding death and/or incapacity on the part of theapplicant unless the Company is notified to cease the direct creditpayment facility.

7. Perkhidmatan ini akan terus berkuatkuasa bagi kepentingan Syarikat selagiSyarikat tidak dimaklumkan untuk menamatkan perkhidmatan ini walaupunberlaku kematian dan/atau ketidakupayaan pihak pemohon.

8. In the event the direct credit payment facility is unavailable or in theevent that any information and/or document(s) provided or submittedwith this Direct Credit Claim Payment Form is incomplete, invalidand/or inconsistent, the Company will issue a cross cheque payment tome.

8. Syarikat akan mengeluarkan cek sekiranya perkhidmatan direct kredit bayarantidak ada atau sekiranya maklumat yang diberikan tidak mencukupi dan / atautidak konsisten untuk melakukan perkhidmation ini.

9. I agree that all payment under the policy will be credited into theAccount, unless I notify the Company otherwise.

9. Saya bersetuju bahawa semua bayaran akan dilakukan melalui Akaun, melainkanjika saya memberitahu Syarikat sebaliknya.

10.

The Company may at its sole and absolute discretion terminate thisdirect credit service at any time without assigning any reason by givingone (1) day notice in writing to the Policy Owner.

10. Syarikat boleh menggunakan budi bicara mutlak untuk menamatkanperkhidmatan pembayaran direct kredit ini pada bila-bila masa tanpamemberikan sebarang alasan dengan memberikan sehari (1) notis pemberitahuansecara bertulis kepada Pemunya Polisi.

11.

Notice of successful and unsuccessful payment - the Company willwrite to inform the Policy Owner of the successful or unsuccessfultransaction.

11. Notis kejayaan dan kegagalan pembayaran direct kredit – Syarikat akanmemaklumkan secara bertulis kejayaan atau kegagalan transaksi direct kreditkepada Pemunya Polisi.

12.

Cancellation - To discontinue the direct credit service the PolicyOwner must inform the Company in writing immediately. The Companywill write to inform the Policy Owner on the cancellation effective date.

12. Pembatalan – Untuk menghentikan perkhidmatan pembayaran direct kredit,Pemunya Polisi mesti memaklumkan Syarikat secara bertulis dengan serta- merta.Syarikat akan memberitahu secara bertulis kepada Pemunya Polisi tarikhpembatalan perkhidmatan pembayaran direct kredit.

FCLM4315000

FCLM4315000Tokio Marine Life Insurance Malaysia Bhd. (457556-X)Ground Floor, Menara Tokio Marine Life,189, Jalan Tun Razak, 50400 Kuala Lumpur. T : (603) 2059 6188 F : (603) 2162 8068

Personal Data Notice & Consent FormNotis Data Peribadi & Borang Persetujuan

1. Data Privacy / Data PrivasiYour personal information will be strictly processed in accordance with the Personal Data Protection Act 2010, other related legislation and our own strict internal policy./ Maklumat peribadi anda akan diproses dengan ketat selaras dengan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010, undang-undang lain yang berkaitan dan polisi dalamansyarikat kami yang ketat.

2. Processing of Personal Data / Pemprosesan Data PeribadiWe will use the information you supply on this form to, among others, process your claim and/or administer any policy that you may have with Tokio Marine LifeInsurance Malaysia Berhad (TMLM). The personal information, which is either supplied by you or by other members of your family, will include policy information,financial information and sensitive personal data about you and any other members of your family if they are also covered by this insurance (collectively “PersonalData”). Sensitive personal data may include such things as information on physical or mental health or medical condition, political opinions, religious or other similarbeliefs, commission or alleged commission of any offence (“Sensitive Personal Data”). / Kami akan menggunakan maklumat yang anda bekalkan dalam borang ini,antaranya termasuk untuk, memproses tuntutan anda dan/atau menguruskan mana-mana polisi yang anda miliki dengan TMLM. Maklumat peribadi tersebut, samadadibekalkan oleh anda atau ahli keluarga anda yang lain, termasuk maklumat polisi, kewangan dan data peribadi sensitif berkenaan anda dan mana-mana ahli keluargaanda sekiranya mereka juga dilindungi di bawah insurans ini (secara kolektifnya dirujuk sebagai “Data Peribadi”). Data Peribadi sensitif mungkin merangkumi perkaraseperti maklumat kesihatan fizikal atau mental atau keadaan kesihatan, pendapat politik, keagamaan atau kepercayaan yang serupa, salah laku undang-undang ataupengataan salah laku undang-undang (“Data Peribadi Sensitif”).

Your Personal Data will be collected, held on computer and/or in manual files, used, disclosed and otherwise processed by the members of TMLM (including itsemployees, representatives, reinsurers, agents and affiliates) to facilitate the performance and administration of our functions as an insurance company. / Data Peribadianda akan dikumpul, disimpan di dalam komputer dan/atau fail-fail manual, diguna, didedahkan kepada atau sebaliknya diproses oleh ahli Syarikat TMLM (termasukpekerjanya, wakil-wakil, penanggung-penanggung insurans semula, agen-agen dan sekutu-sekutunya) untuk memudahkan perlaksanaan dan pentadbiran terhadap fungsikami sebagai sebuah syarikat insurans.

We may also obtain your Personal Data from other sources, such as bureau or agencies established or to be established by regulatory authorities, operators of registers ordatabases available to the insurance industry, other external database suppliers, governmental departments, agencies or authorities, licensed credit reporting agencies,any party who has, does or will provide products or services to you and to whom you have granted consent, our commercial partners, insurance intermediaries, reinsurers,third party administrators, other insurance companies, your attending doctors, hospitals, other medical professionals, facilities or pharmacies, lawyers, agents, proposedassignees, policyholders, benefit plan administrators and your employer, or related persons or organizations from whom such information would be essential for theproper processing of the data within the purpose as stated herein. / Kami juga mungkin memperoleh Data Peribadi anda daripada sumber-sumber lain, seperti biro atauagensi-agensi yang ditubuhkan atau akan ditubuhkan oleh pihak berkuasa kawal selia, operator rekod atau pangkalan data yang tersedia kepada industri insurans, ataupembekal-pembekal data lain, jabatan kerajaan, agensi atau pihak berkuasa,agensi laporan kredit yang berlesen, mana-mana pihak yang telah, sedang atau akanmembekalkan produk atau khidmat kepada anda dan kepada siapa yang anda telah memberikan persetujuan, rakan-rakan komersil kami, pihak pengantara insurans,pihak penanggung insurans semula, pengurus pihak ketiga, syarikat insurans yang lain, doktor perawat anda, hospital, ahli profesional, kemudahan atau farmasiperubatan yang lain, peguam, agen, penerima serah hak yang dicadangkan, pemunya polisi ber, pihak pengurusan pelan manfaat dan majikan anda, atau orang-orangyang berkaitan atau organisasi daripada mana maklumat sebegitu adalah penting untuk pemprosesan data yang sepatutnya untuk tujuan yang dinyatakan di sini.

3. Impact resulting from failure to supply information / Akibat daripada kegagalan untuk membekalkan maklumatYou may choose whether or not to provide your Personal Data to us. The failure to supply your Personal Data as requested may result in us being unable to evaluate yourclaim, which may lead to your claim being denied. Hence, it is obligatory for you to provide us your Personal Data when you choose to make a claim via this form. / Andaboleh memilih sama ada hendak memberikan Data Peribadi anda kepada kami atau tidak. Kegagalan untuk memberikan Data Peribadi anda seperti yang diminta mungkinakan mengakibatkan kami tidak dapat menilai tuntutan anda, yang mana boleh membawa kepada tuntutan anda ditolak. Dengan itu, adalah menjadi obligasi anda untukmembekalkan kepada kami Data Peribadi anda apabila anda memilih untuk membuat tuntutan melalui borang permohonan ini.

4. Purposes of Collecting Personal Data / Tujuan Mengumpul Data PeribadiYour personal data will be collected, used and otherwise processed by us for the following purposes: / Data Peribadi anda akan dikumpul, diguna dan sebaliknyadiproses oleh kami untuk tujuan-tujuan berikut:

(a) for claims processing, evaluation, administration and settlement; / untuk memproses tuntutan, menilai, mentadbir dan penyelesaian tuntutan;(b) for underwriting, risk assessment and audit purposes; / untuk pengunderaitan, penilaian risiko dan tujuan audit;(c) to administer and manage your policy, including to obtain reinsurance; / untuk mengurus dan menyelenggarakan polisi anda, termasuk mendapatkan penanggungan

insurans semula;(d) for detection and prevention of criminal activity or fraud in connection with an insurance transaction; / untuk mengesan dan mengelakkan aktiviti jenayah atau

penipuan berkaitan dengan transaksi insurans;(e) to conduct credit and financial checks; / untuk menjalankan pemeriksaan kredit dan kewangan;(f) to ensure that our records are correct; / untuk memastikan bahawa rekod kami adalah betul;(g) for disclosure to authorized third parties including: your employer and its representatives, agents and affiliates (where, for example, you are insured under a

insurance policy obtained through your employer), other insurers, brokers, credit organisations, underwriters, reinsurers, policyholders, benefit planadministrators, those to whom we outsource certain business operations, commercial partners of the TMLM , regulatory authorities, bureau or agencies establishedor to be established by regulatory authorities, operators of registers or databases available to the insurance industry, professionals working on behalf of themembers of TMLM such as loss adjusters, lawyers, auditors, persons conducting actuarial or research studies, accountants, consultants, surveyors, external claimsdata collectors, investigators and medical professionals, and any other contractors or sub-contractors as required or permitted by law or as we may determine to benecessary or appropriate; / untuk pendedahan kepada pihak ketiga yang diberi kuasa termasuk: majikan anda dan wakil-wakilnya, agen dan sekutu-sekutunya (dimana, contohnya, anda diinsuranskan di bawah polisi insurans ber yang diperolehi melalui majikan anda), syarikat insurans yang lain, broker, organisasi-organisasikredit, pengunderait, pihak penanggung insurans semula, pemunya polisi ber, pihak pengurusan pelan manfaat, kepada mereka yang mana kami telah menyumberluar operasi bisnes kami yang tertentu, rakan-rakan komersil Syarikat TMLM, pihak berkuasa kawal selia, biro atau agensi yang telah atau akan ditubuhkan olehpihak berkuasa kawal selia, operator rekod atau pangkalan data yang tersedia kepada industri insurans pihak profesional yang bertugas bagi pihak ahli SyarikatTMLM seperti penyelaras kerugian, peguam, pihak audit, mereka yang melaksanakan penyelidikan aktuari atau kaji selidik, akauntan, pakar runding, peninjau,pengumpul data tuntutan luar, penyiasat dan profesional perubatan dan mana-mana kontraktor atau sub-kontraktor lain yang diperlukan atau dibenarkan olehundang-undang atau yang diputuskan oleh kami sebagai perlu atau bersesuaian;

(h) to manage and service our relationship with you and provide you with better customer service; / untuk menguruskan dan menyelenggarakan hubungan kami dengananda dan menyediakan khidmat pelanggan yang lebih baik kepada anda;

(i) for market research, statistical analysis and surveys; / untuk analisis pasaran, analisis statistik dan kaji selidik;(j) for data transfer to, and sharing with, other members of the TMLM and/or third parties acting on our behalf, including those located outside Malaysia. / untuk

pemindahan data kepada, dan berkongsi dengan, ahli-ahli lain dalam Syarikat TMLM dan/atau pihak ketiga yang bertindak bagi pihak kami, termasuk di luarMalaysia.


5. Contacting Us About Your Rights of Access to or Correction of Your Personal Data or Ceasing the processing of Your Personal Data / Menghubungi KamiBerkenaan Hak-Hak Anda Untuk Mengakses Kepada Atau membetulkan Data Peribadi Atau Membatalkan Pemprosesan Data Peribadi Anda

You have the right to request access to, and correction of your Personal Data held by us and you may make any enquiries or complaints in respect of your Personal Data bycontacting our Customer Service Representatives at 03-20596188 from 8.40 a.m. to 5.30 p.m., Mondays to Thursdays and 8.40 a.m to 5.20 p.m on Fridays (exclude publicholidays) or email us at [email protected]. You also have the right to request us in writing to cease processing your Personal Data. / Anda berhakuntuk meminta akses kepada, dan membetulkan Data Peribadi yang disimpan oleh kami dan anda boleh membuat apa-apa pertanyaan atau aduan berkaitan dengan DataPeribadi anda dengan menghubungi Wakil-wakli Pelanggan kami di 03-20596188 dari 8.40 pagi hingga 5.30 petang, Isnin hingga Khamis dan dari 8.40 pagi sehingga 5.20petang pada hari Jumaat atau emelkan kepada kami di [email protected]. Anda juga boleh meminta secara bertulis untuk kami berhenti memprosesData Peribadi anda.

I, the undersigned acknowledge receipt of this Personal Data Notice and Consent Form given pursuant to Section 7 of the Personal Data Protection Act 2010. I herebyconfirm that I give explicit consent, in accordance with the provisions of the Personal Data Protection Act 2010, on behalf of myself and any family members, dependants,or other persons specified in this form (collectively “other persons”), to the members of TMLM to collect, use, disclose, transfer, share or otherwise process my PersonalData and the personal data of the other persons including sensitive personal data for the abovementioned purposes. I confirm that where I have provided personal dataabout the other persons, as part of my claim, I have obtained the consent of the individual(s) concerned to enable TMLM to use their personal data, including any sensitivepersonal data. I also confirm that I have brought the Personal Data Notice to the attention of the other persons who confirm that they understand, agree and authorizeTMLM to deal with their personal data in accordance with the declaration above. / Saya, yang bertandatangan di bawah mengakui penerimaan Notis Data Peribadi ini danBorang Persetujuan yang diberikan selaras dengan Seksyen 7 Akta Perlindungan Peribadi 2010. Saya di sini mengesahkan bahawa saya memberi persetujuan yang nyata,mengikut peruntukan Akta Perlindungan Peribadi 2010 bagi pihak saya dan mana-mana ahli keluarga, tanggungan, benefisiari, pemegang amanah, wakil peribadi, penama,penerima serah hak atau sesiapa yang dinamakan dalam borang ini (secara kelompoknya “orang-orang lain”), kepada ahli Syarikat TMLM untuk mengumpul, mengguna,mendedahkan, memindahkan, berkongsi atau sebaliknya memproses Data Peribadi saya dan data peribadi orang-orang lain termasuk data peribadi sensitif untuk tujuan-tujuan yang dinyatakan di atas. Saya mengesahkan bahawa di mana saya telah memberikan data peribadi berkenaan dengan orang-orang lain, saya telah memperolehpersetujuan individu(individu-individu) yang berkaitan untuk membolehkan TMLM menggunakan data peribadi mereka, termasuk apa-apa data peribadi sensitif. Saya jugamengesahkan bahawa saya telah membawa kepada Notis Data Peribadi ini kepada perhatian orang-orang lain yang telah mengesahkan bahawa mereka memahami,bersetuju dan memberi kuasa kepada Syarikat TMLM untuk berurus dengan Data Peribadi mereka mengikut deklarasi di atas.

………………………………….Signature of [Policy owner/Assignee/beneficiary, trustee, or personal representative]Tandatangan oleh [Pemegang Polisi/Penerima Serah Hak/benefisiari, pemegang amanah, atau wakil peribadi]

Full Name:Nama PenuhDate:Tarikh


CONFIDENTIAL MEDICAL CERTIFICATECARDIOMYOPATHY

(To be completed by life assured’s expense)SIJIL PERUBATAN SULIT KARDIOMIOPATI

(Untuk diisi atas perbelanjaan assured)Name / Nama : Claim No. / No. Tuntutan :

Date of Birth / Tarikh Lahir : Policy No. / No. Polisi :

The below named is insured with us against the happening of a certain contingent event associated with his/her health. A claim has been submitted in connection with hisillness / injury. To enable us to assess the claim, we would be grateful for your co-operation in the completion of this form.

Orang yang namanya dinyata dibawah diinsuranskan dengan kami terhadap kejadian tertentu yang berlaku. Satu tuntuan yang berkaitan dengan penyakit / kecederaantelah di serah kepada pihak kami dan untuk membolehkan kami memproses tuntutannya, kami menghargai kerjasama anda melengkapkan borang ini.

Cardiomyopathy – of specified severity: A definite diagnosis of cardiomyopathy by a cardiologist which results in permanently impaired ventricular function and resulting inPermanent physical impairment of at least Class III of the New York Heart Association's classification of cardiac impairment. The diagnosis has to be supported byechocardiographic findings of compromised ventricular performance.

The NYHA Classification of Cardiac Impairment for Class III and Class IV means the following:Class III: Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest but less than ordinary activity causes symptoms.Class IV: Unable to engage in any physical activity without discomfort. Symptoms may be present even at rest.

Cardiomyopathy directly related to alcohol or drug abuse is not covered.

Kardiomiopati – keterukan tertentu: Diagnosis muktamad kardiomiopati oleh pakar kardiologi yang menyebabkan kerosakan fungsi ventrikel Kekal dan menyebabkan kerosakanfizikal Kekal pada sekurang-kurangnya klasifikasi kelas III Persatuan Jantung New York (NYHA) mengenai kerosakan jantung. Diagnosis hendaklah disokong oleh hasil penemuanekokardiografik untuk prestasi ventrikel yang dikompromi.

Klasifikasi NYHA bagi Kerosakan Jantung untuk Kelas III dan Kelas IV bermaksud seperti berikut:Kelas III: Aktiviti fizikal yang terhad. Selesa ketika rehat, tetapi aktiviti yang kurang daripada kebiasaan akan menyebabkan simptom-simptom.Kelas IV: Tidak boleh terlibat dalam apa jua aktiviti fizikal tanpa merasa tidak selesa. Simptom-simptom mungkin muncul walaupun ketika rehat.

Kardiomiopati yang berkait langsung dengan penyalahgunaan alkohol atau dadah adalah tidak dilindungi.

Note: This form is to be completed at the Patient’s expense. Borang ini untuk diisi atas perbelanjaan Pesakit.

1. (a) Name of Patient /Nama Pesakit

(b) The Patient’s identity card number from your recordsNombor kad pengenalan Pesakit daripada rekod anda Yes / Ya No / Tidak

2. (a) Are you the Patient’s usual medical attendant? If yes, for how long?Adakah anda doktor yang biasa bagi Pesakit? Jika ya, sudah berapalama?

(b) If not, please provide the name and address of the usual medicalattendant if known to you / Jika tidak, sila berikan nama danalamat doktor yang biasa dengan Pesakit jika anda tahu.

3. Medical Details / Butir Perubatan

(a) Date you were first consulted for this condition.Tarikh kali pertama keadaan ini dirujuk kepada anda.

(b) What was the symptoms complaint of when you were first consulted?Apakah gejala yang wujud pada kali pertama dirujuk kepada anda?

(c) Duration of the symptoms when first consulted.Tempoh gejala bila kali pertama keadaan ini dirujuk.

(d) Please provide full and exact details of the diagnosis.Sila nyatakan butir diagnosis dengan lengkap dan tepat.i) Symptomatic Hypertrophicii) Asymmetric Septal Cardiac Hypertrophyiii) Severe Cardiomyopathyiv) Ventricular Hypertrophy(including apical hypertrophic

cardiomyopathy)(e) The date of diagnosis / Tarikh diagnosis


(f) Please give results of any investigations performed, resting ECGs, exercise stresstest, isotope imaging, coronary and LV angiography, echocardiographs and anyother tests.Sila berikan hasil bagi apa-apa kajian yang dilakukan, contoh ECGs rehat, ujianstres seniman, pengimejan isotop, angiografi koronari dan LV,echocardiographs dan juga apa-apa ujian yang lain.

(g) Please attach copies of any relevant report that are available, ECG, ExECG,angiograms, echocardiographs, other laboratory tests, etc.Sila lampirkan salinan bagi apa-apa laporan yang berkaitan, ECG, ExECG,angiogram, echocardiographs, ujian makmal lain dll.

(h) Please tick the appropriate functional classification for the Patient:Sila tandakan klasifikasi fungsional ang sesuai untuk Pesakit:

Marked limitation – Comfortable at rest but performing less thanordinary activity will lead to symptoms of Congestive Cardiac Failure.Aktiviti fizikal yang nyata terhad. Selesa apabila berehat tetapi aktivitiyang kurang daripada biasa juga boleh menyebabkan timbulnya gejala.

Inability to carry out any activity without discomfort. Symptoms ofCongestive Cardiac Failure are present even at rest.With any increase inphysical activity, discomfort will be experienced. Tidak dapat bergiatdalam sebarang aktiviti fizikal tanpa rasa tidak selesa. Gejala mungkintimbul walaupun ketika berehat.

Others: (please specify). Lain-lain : (sila nyatakan)

(i) Has the patient undergone myomectomy or septal ablation?Adakah pesakit telah melakukan myomectomy atau septal ablation?

Yes / Ya No / Tidak

(j) If yes, please provide the date of the surgery.Jika ya, sila nyatakan tarikh pembedhan itu

(k) Has the Patient previously suffered from this condition or any relatedillness?Pernahkah sebelum ini Pesakit mengalami penyakit ini atau apa-apapenyakit yang berkaitan?

Yes / Ya No / Tidak

(l) If yes, please state dates of consultations, name and address of doctorconsulted and the resulting diagnosis.Jika ya, sila nyatakan tarikh perundingan, nama dan alamat doktor dan hasildiagnosis.

(m) Please give the name and address of all doctors, specialists or hospital towhich the Patient has been referred or attended for this condition.Sila berikan nama dan alamat bagi semua doktor, pakar perubatan atauhospital yang kepadanya Pesakit telah dirujuk atau dirawat untuk penyakit ini.

DateTarikh

Name of Doctor/Specialist/HospitalNama Doktor/Pakar Perubatan/Hospital

Address of Doctor/Specialist/HospitalAlamat Doktor/Pakar Perubatan/Hospital


(n) Have you treated the Patient for any other illness? If yes, for whatcomplaint and when?Pernahkah anda merawat Pesakit kerana apa-apa penyakit yang lain? Jikapernah, apakah penyakitnya dan bila?

Yes / Ya No / Tidak

4. Please give any other information which in your opinion will assist our Chief MedicalOfficer in assessing this claim.Sila berikan apa-apa maklumat lanjut yang ada pada pendapat anda dapatmembantu Ketua Pengawai Perubatan kami menilai tuntutan ini.

I hereby declare that the foregoing answers are each and all true to the best of my knowledge and belief.Saya dengan ini mengaku bahawa setiap dan semua jawapan di atas adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya.

Signature of Doctor / Tandatangan Doktor

Name of Doctor / Nama Doktor:(In Block Letters / Dengan Huruf Besar )

Qualification/ Kelayakan:

Date / Tarikh:

Address and Official Stamp / Cop Amalan

FCLM4315000

critical illness claim form - tokio marine · borang tuntutan ini adalah benar dan bahawanya jika...

Documents