SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGAMAKLUMAT MURID

Nama : ………………………………………………………… Tarikh Lahir : ……………………………

No. Sijil Lahir / Kad Pengenalan : ……………………….. No. Daftar Sekolah : ………………………..

Kelas : ……………………………… Nama Sekolah : ……………………………………………………..

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama : ………………………………………………………… No. K/P : ………………………………..

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………

No. Telefon Rumah : ………………………………….. No. Telefon Bimbit : ……………………………

Jika berlaku kecemasan, sila hubungi :

Nama : ………………………………………………………. No. Tel / HP : ………….........................

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti : PERTANDINGAN BOLA BALING MSS SABAH

Pengelola : PPD SANDAKAN

Tarikh : 27 – 29 APRIL 2012

Tempat Program : SEKOLAH MENEGAH ELAPORA, SANDAKAN.

Saya ibu bapa / penjaga kepada pelajar tersebut di atas dengan ini mengesahkan butiran yang diberikan adalah benar dan saya juga membenarkan anak / anak jagaan saya menyertai aktiviti tersebut. Saya sedar bahawa guru pengiring bagi pihak Jabatan Pelajaran Sabah atau pihak pengelola program akan mengambil segala langkah keselamatan.

Sehubungan dengan itu, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang tidak diingini berlaku tanpa disengajakan terhadap anak / anak jagaan saya semasa dalam perjalanan pergi balik atau sewaktu mengikuti program.

Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan perubatan kepada anak / anak jagaan saya sekiranya perlu

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga

……………………………………Nama Penuh ( Huruf Besar )

…………………………………...

Tarikh : …………………………

( Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan : 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola dan 1 salinan untuk simpanan pejabat )

SURAT PERAKUAN GURU PENGIRING

Disahkan oleh pihak sekolah :

TT : ……………………….

Nama :

Jawatan :

Tarikh :

SHAMSIAH BTE GUSTI

529SB 009416

TAHUN 6 SK.LAGO, BEAUFORT

GUSTI BIN BAKAR 610216-12-5207

KG.LAGO, BEAUFORT

MAKLUMAT GURU PENGIRING

Nama : ………………………………………………………… No. K/P : ………………………………..

Alamat Tempat Bertugas : .......................…………………………………………………………………

………………………………………………………………No. Telefon Sekolah : ........…………………..

No. Telefon Rumah : ………………………………….. ..No. Telefon Bimbit : …………………………

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti : ……………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………..

Pengelola : ……………………………………………………………………………………………………

Tarikh : ………………………………………………….. Tempat : ……………………………………….

Saya penama tersebut di atas dengan rela menerima tugas sebagai guru pengiring kepada peserta program tersebut. Saya bagi pihak Jabatan Pelajaran Sabah atau pihak pengelola program akan sedaya upaya saya mengambil segala langkah keselamatan terhadap semua peserta di bawah jagaan saya semasa dalam perjalanan pergi / balik dan sepanjang program berjalan.

Sehubungan dengan itu, saya akan segera menghubungi ibu bapa / pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian terhadap peserta.

Saya juga akan cuba mendapatkan bantuan dari pihak berkenaan untuk memberikan rawatan perubatan kepada peserta di bawah jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan Guru Pengiring : ……………………………………… Tarikh : ………………………

Nama Penuh ( Huruf Besar ) : ………………………………………………………………………….

Disahkan oleh :

Tandatangan :Nama Guru Besar / Pengetua / Penolong Kanan :Jawatan :Tarikh :

( Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan : 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola dan 1 salinan untuk simpanan pejabat )