contoh laporan imun

7/26/2019 CONTOH LAPORAN IMUN

1/20

LAPORAN BANGSAL JUNIOR

ALERGI IMUNOLOGI

Periode 1 September 2014 15 September 2014

Oleh:

Arif !i"!

Supervisor:

Prof# $R# dr# %!r&o'o N( $)M*%( SpA+,-

dr# .i&ti!/i( M&i#Med( SpA+,-

dr# G! %!rd!/i/3&i( M&i#Med( SpA

$EPAR)EMEN ILMU ,ESE%A)AN ANA, , UN$IP

SM ,ESE%A)AN ANA, RSUP $r# ,ARIA$I

SEMARANG

2014

1


2/20

,A)A PENGAN)AR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan YME yang telah melimpahkan rahmat

dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas angsal !lergi "munologi pada

1-1# Septemer $%1&'

(aporan ini disusun seagai ke)ajian dan pertanggungja)aan kegiatan mahasis)a

peserta PP*S + " *epartemen "lmu ,esehatan !nak yang ertugas di Su *ivisi !lergi

"munologi dan untuk mengetahui gamaran permasalahan dan penatalaksanaan penyakit

alergi dan imunologi !nak di .S/P *r' ,ariadi Semarang'

Penulis menyampaikan terima kasih yang seesar-esarnya kepada :

- Pro0'*.'dr'arsoyo N *TM2 Sp'!3,4

- dr'5istiani MSi'MedSp'!3,4

- dr' 6aluh ardaningsih Msi Med Sp'!

yang telah anyak memiming penulis selama menjalankan tugas di Su *ivisi !lergi

"munologi !nak'

Terima kasih pula kepada teman seja)at residen pera)at dan dokter muda atas segala

antuan dan kerjasamanya yang terjalin dengan aik dalam upaya pengelolaan penderita di

angsal dan poliklinik ra)at jalan !lergi "munologi anak'

Sumangan kritik dan saran akan kami terima dengan senang hati dalam upaya

peningkatan dan kinerja kami dalam menyusun laporan kegiatan selanjutnya' Semoga laporan

ini dapat erman0aat dan dapat dipergunakan seagaimana mestinya'

Semarang Septemer $%1&

Pe/'&/

$


3/20

A# LAPORAN ,ASUS POLI,LINI, ALERGI * IMUNOLOGI

,ASUS 1 B!'i !i6!i &i! 4 b!/ de/3!/ &&pe !er3i && &!pi

Nama : M' Sya0i7 !

/mur : & ulan 3umur koreksi 8 ulan4

No 9M : 9&8%8

!lamat : ;anyumanik Semarang

Tgl periksa : %8 Septemer $%1&

A/!m/e&i&Pasien merupakan konsulan dari Poliklinik Tumuh ,emang anak

,e!/ t!m!: kemerahan di kulit

Ri7!'!t Pe/'!it Se!r!/3

Sejak 1 ulan seelum periksa ke poli alergi imunologi anak .S*, ;ayi mulai mun


4/20

Ri7!'!t Pe/'!it $!

.i)ayat kemerahan di kulit terutama daerah )ajah lipatan lengan lipatan kaki

seelumnya disangkal

.i)ayat sakit diare atau muntah-muntah seelumnya disangkal

Ri7!'!t pe/'!it ,e!r3!

"u penderita sering ersin-ersin pilek dan hidung meler saat udara dingin'

.i)ayat alergi pada anggota keluarga yang lain disangkal'

Pede3ree

Ri7!'!t Peri/!t!

!nak lahir dari iu 68P$!% usia 8? tahun hamil 8# minggu lahir spontan di .S*, ;;(

$$%% gram P;( lupa lahir langsung menangis !N9 3=4@&> di idan dan .S sakit selama

hamil 3-4 T 3-4 *M 3-4 ri)'minum jamu 3-4 minum penamah darah 3=4 suntik TT 3=4 1>

Ri7!'!t im/i&!&i

;96 : 1> 31 ulan4 S 3% $ ulan4

*PT : 1> 3$ ulan4

Polio : $> 3% $ ulan4

9ampak : -

,esan : "munisasi dasar lengkap sesuai usia

Ri7!'!t M!!/ Mi/m

%-1 ulan : susu ;;(.

1-8 ulan : susu S6M

8-& ulan : susu soya

,esan : !S" tidak eksklusi0

&


5/20

Pemeri&!!/ fi&i +8 September 2014 9!m 11#80 .IB-

,/: sadar


6/20

Pro3r!m

Stop susu S6M diganti dengan 0ormula hidrolisat ekstensi0 3pregestimil C pepti junior4

Stop oat puyer dan salep kulit yang sudah dimiliki seelumnya

9ek *arah rutin di00


7/20

,ASUS 2 SEORANG ANA, PEREMPUAN USIA 2 )A%UN 10 BULAN $ENGAN

SUSPE, ALERGI SUSU SAPI $AN ALERGI MA,ANAN( MALNU)RISI ,RONIS

Nama : !idah NH

/mur : $ tahun 1% ulan

No 9M : 98KAA

!lamat : 6roogan

Tgl periksa : %? Septemer $%1&

A/!m/e&i&

Pasien merupakan konsulan dari Poliklinik 6ii anak

,e!/ t!m!: kemerahan di kulit setelah minum susu 0ormula

Ri7!'!t Pe/'!it Se!r!/3

Sejak 1# tahun yang lalu !nak mulai dierikan susu 0ormula *an


8/20

Ri7!'!t Pe/'!it $!

.i)ayat kemerahan di kulit terutama daerah )ajah lipatan lengan lipatan kaki

seelum mengkonsusmsi susu 0ormula disangkal

.i)ayat sakit diare atau muntah-muntah seelumnya disangkal

.i)ayat T;9 saat usia 8# ulan dan sudah dioati

Ri7!'!t pe/'!it ,e!r3!

"u penderita sering ersin$ hidung meler gatal-gatal entol$ kemerahan di adan saat saat

udara dingin'

.i)ayat alergi pada anggota keluarga yang lain disangkal'

Pede3ree

Ri7!'!t Peri/!t!

!nak lahir dari iu 61P1!% usia 1K tahun hamil 1% ulan lahir spontan di idan ;;( &$%%

gram P;( lupa lahir langsung menangis !N9 3=4@&> di idan sakit selama hamil 3-4 T

3-4 *M 3-4 ri)'minum jamu 3-4 minum penamah darah 3=4 suntik TT 3=4 1>

Ri7!'!t im/i&!&i

"munisasi dasar lengkap sesuai usia

Ri7!'!t M!!/ Mi/m

%-1 tahun : !S"

A-1$ ulan : !S" = uur susu

1$ ulan-sekarang : makanan keluarga 8-& > nasi 1 mangkok ke


9/20

Ri7!'!t Peremb!/3!/

Saat ini anak elum isa erdiri sendiri dapat erjalan dititah

!nak aru dapat eri


10/20

(aoratorium: -

A&&e&me/

Malnutrisi kronis

**C intake kurang

9P tipe 0la


11/20

11


12/20

B# LAPORAN ,ASUS BANGSAL

,ASUS 1 BA;I LA,I6LA,I USIA 2< %ARI $ENGAN MALNU)RISI e#= ALERGI

SUSU SAPI $ERAJA) BERA)

Nama : M' Jathurrohman

/mur : $K hari

No 9M : 9&?

!lamat : !mposari .aya Semarang

Tgl periksa : & Septemer $%1&

Pasien merupakan konsulan P;.T dengan assessment :

Neonatal peneumonia

Neonatal in0eksi

Suspek alergi susu sapi

Neonatal aterm

A/!m/e&i&

,eluhan utama : sesak na0as

.i)ayat penyakit sekarang:

1 minggu SM.S anak atuk 3=4 dahak 3-4 sesak na0as 3-4 pilek 3-4 demam 3=4 tidak tinggi

tidak diukur dengan termometer muntah 3=4 isi susu dan lendir atuk dan muntah terutama

setelah minum susu anak re)el 3-4 men


13/20

;erat adan anak dirasakan iu tidak pernah naik mulai usia 1% hari saat itu erat adan $%%

gram saat usia 1 hari erat adan anak ditimang kemali $%% gram namun erat adan

dalam 1 minggu terakhir dirasakan turun'

.i)ayat makan minum:

;ayi tidak mendapatkan !S"

;ayi dierikan susu 0ormula eela< 1%> 8% mlChari

.i)ayat penyakit dahulu:

.i)ayat atuk seelumnya 3-4

.i)ayat kemerahan pada kulit dada dan lipatan lengan serta pipi 3=4 saat ayi usia 1%

hari semuh dengan sendirinya dalam 8 hari'

.i)ayat penyakit keluarga:

"u sering atuk dan hidung meler terutama saat dingin

!yah timul gatal$ dan kemerahan di kulit setelah makan sea 0ood

Pede3ree

Ri7!'!t per&!i/!/

;ayi lahir dari iu 6$P1!% 8? tahun hamil aterm S9 a'i letak lintang lahir langsung

menangis ;(: $%% gram P;: &?


14/20

,esan : malnutrisi

Tanda Bital

. : 1&% >Cmenit Nadi : regulerisi dan teg Cmenit Suhu : 8AKL9

,epala : mesose0al kemerahan pada kulit pipi 3-4 dahi 3-4

Mata : konjungtiva anemi 3-4C3-4 ikterik 3-4C3-4

idung : napas


15/20

t : &%8

(eukosit $11& riu

Tromosit: 8%8 riu

6*S : #A

/reumC:

9or tak memesar

Tak tampak gamaran in0iltrat pada paru

)ERAPI SAA) INI

"n0' *1% $&%C1%C1% tpm mikro

"nj' !mpi


16/20

- *ari pemeriksaan 0isik didapatkan mus


17/20

,ASUS 2 A/! !i6!i 18 t!/ < b!/ de/3!/ J>e/ie Idiop!ti= Artriti&

+Protoo b!/ ?I-

Nama : *e00a !li0 !di ,

/mur : 18 tahun K ulan

No 9M : 9&A?%?

!lamat : 6roogan

Tgl masuk : ? Septemer $%1&

A/!m/e&i&

,eluhan utama : hendak melanjutkan protokol D"! ulan B"

.i)ayat penyakit sekarang:Sejak A ulan yang lalu anak sudah terdiagnosis D"! di .S*, saat itu anak mengeluh

engkak pada sendi siku kanan dan kiri nyeri 3=4 tampak kemerahan 3=4 tidak dapat

digerakkan 3=4 selain itu sendi lutut juga nyeri 3=4 kemerahan 3-4 engkak 3-4 sulit

digerakkan demam 3-4 ri)ayat jatuh 3-4 ;!; dan ;!, normal' !nak sudah dioati dengan

terapi standar namun keluhan masih tetap tidak ada peraikan' Sejak saat itu anak menjalani

protokol pengoatan pengoatan D"! dengan inj' Methylprednisolon pulse 1>Culan dan MT

po 1>Cminggu'

Saat ini anak datang untuk protokol pengoatan ulan B"' Nyeri sendi 3-4 engkak pada sendi

3-4 kemerahan pada sendi 3-4 mual 3-4 muntah 3-4 demam 3-4 engkak pada )ajah 3-4 nyeri

kepala 3-4 nyeri perut 3-4 ;!; dan ;!, normal'

.i)ayat penyakit dahulu:

.i)ayat menderita penyakit ini seelumnya disangkal

.i)ayat penyakit keluarga:

.i)ayat anggota keluarga sakit seperti ini disangkal

Pede3ree

1


18/20

Ri7!'!t per&!i/!/

;ayi lahir dari iu 6$P%!% $8 tahun hamil aterm S9 a'i gemelli lahir langsung menangis

;(: $A%% gram P;: lupa

Pemeri&!!/ i&i

,eadaan umum : sadar akti0 de0ormitas sendi 3-4

;erat adan : $? ,g Tinggi adan : 1&% Cmenit Nadi : regulerisi dan teg Cmenit Suhu : 8AL9

,epala : mesose0al moon 0a


19/20

Nyeri tekan sendi -C- -C-

Tonus normotonus

,ekuatan #C#C#CC#C#C# #C#C#CC#C#C#

.e0leks 0isiologis =C= =C= normal

.e0leks patologis -C- -C-

PEMERI,SAAN LABORA)ORIUM

1%C?C$%1&:

: 1$?

t : 8?

(eukosit 88K riu

Tromosit: 81 riu

(E* 1: 1 Cmm $: 8A C mm

S6OTCS6PT: 1# C$8

/reumC


20/20

PROGRAM

Evaluasi keadaan umum tanda vital

Stop terapi MT pada minggu selanjutnya

Setelah inj' Methylprednisolon anak oleh pulang ila ,/ aik'

O)O

$%

contoh laporan imun

Documents