8/16/2019 Contoh Blanko Pengajuan Izin Belajar pemohon.docx

1/2

  Selong, 8 Mei 2015

Perihal : Permohonan Izin Belajar 

 

(Kuliah di luar Jam Dina!

  K e p a d a Yth. Direktur RSUD Dr. Soedjono  di_  Selong

893/ /404.4.5/00!  

Dengan horma", #ami $ang %er"anda "angan di %a&ah ini mengaju#an

 'ermohonan Izin Belajar di luar jam dina 'ada Se#olah inggi Ilmu Keeha"an

)*M+* Program S"udi SI Ke'er&a&a"an dengan "ida# mengganggu

#elan-aran "uga #edinaan er"a menanggung endiri %ia$a 'endidi#an dima#ud.

Se%agai %ahan 'er"im%angan, %eri#u" "erlam'ir maing/maing

 'er$ara"an e%an$a# 1 (a"u! lem%ar :

1. o"o #o'i ah SK PSKon"ra#.

2. o"o #o'i ah Ijazah "era#hir3

4. Sura" 'ern$a"aan %erme"erai3

. Sura" Ke"erangan dari lem%aga 'endidi#an meli'u"i:

a. Sura" Ke"erangan Se%agai 6alon Mahai&a Mahai&a "er%aru (ali!

 %. Ke"erangan ren-anajad&al "udi'er#uliahan (ali!

-. Sura" Ke"erangan 'rogram "udi $ang "elah menda'a" izin o'eraional

dan"era#redi"ai dari lem%aga $ang %er&e&enang.

5. 7am'iran -alon mahaai&a

Demi#ian ura" 'ermohonan ini #ami %ua" dengan hara'an da'a" #iran$a

 'ermohonan ini di#a%ul#an.

LAMPIRAN NAMA

MAHASISWA 

N

O

NAMA NIP TTD

1 i"ria"ul Jannah

2 ah$u )ida$a"i

4 Marian"i

)orma" Kami,

*n. Mahai&ai

8/16/2019 Contoh Blanko Pengajuan Izin Belajar pemohon.docx

2/2

ila #urnia

5 )irma Ira&an

9 B. 7ina Budiar"i; *na So'iana

8 Su#arni

< =mi *riana

10 7alu =r&in

11 Juaeni hadi

12 77. ur$adin irdau

14 *#hmadi

1 >uni Dian irnalia

15 oihan *n&ar