se pengajuan spm dondit
If you can't read please download the document
DESCRIPTION
SETRANSCRIPT
BUPATI SOLOK SELATAN
Padang Aro, April 2014
Nomor
:
900/ /DPKAD-2014
Lampiran
:
1 (satu) berkas
Kepada
Perihal
:
Pengajuan SPM/SP2D
Yth :
Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah dilingkungan Pemerintah Kabupaten Solok Selatan.
di
T E M P A T
SURAT EDARAN
Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah disempurnakan dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 maka untuk lebih tertibnya penatausahaan pencairan dana Uang Persedian (UP), Ganti Uang Persediaan (GU), Tambahan Uang Persediaan (TU) dan Langsung (LS), dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :
SPM-UP ( Uang Persediaan )
Uang Persediaan (UP) adalah uang muka kerja yang bersifat pengisian kembali (revolving) untuk mendanai kegiatan yang tidak dapat dilakukan dengan pembayaran langsung dan pencairan dana Uang Persediaan (UP) untuk setiap SKPD dapat direalisasikan dengan ketentuan sebagai berikut :
SPM-UP diajukan ke Kuasa BUD dalam rangkap 1 (satu) dengan melampirkan : Surat Pernyataan Pengajuan SPP-UP dari Pengguna Anggaran (Form A.1).Berita Acara Rekonsiliasi Laporan Keuangan Akhir Tahun Anggaran sebelumnya.Berita Acara Rekonsiliasi Laporan Aset Akhir Tahun Anggaran sebelumnya.Berita Acara Rekonsilisasi Pendapatan Asli Daerah Tahun Anggaran sebelumnya.Perhitungan maksimal nominal SPM-UP untuk masing-masing SKPD mengacu pada ditetapkan melalui SK Bupati Solok Selatan untuk Tahun Berjalan dan UP yang dimintakan harus telah dapat dipertanggungjawabkan penggunaannya pada bulan bersangkutan atau awal bulan berikutnya minimal 75% dari UP yang telah direalisasikan melalui penerbitan SP2D.
SPM-GU ( Ganti Uang Persediaan )
Ganti Uang Persediaan (GU) adalah penggantian terhadap uang persediaan yang telah dibelanjakan untuk mendanai kegiatan yang tidak dapat dilakukan dengan pembayaran langsung dan pencairan dana Ganti Uang Persediaan (GU) untuk setiap SKPD dapat direalisasikan dengan ketentuan sebagai berikut :
SPM-GU diajukan ke Kuasa BUD dalam rangkap 1 (satu) dengan melampirkan : Surat Pernyataan Pengajuan SPP-GU dari Pengguna Anggaran (Form A2).Bukti-bukti pengeluaran yang sah (kuitansi, foto copy faktur, daftar pembayaran yang sudah ditanda tangani penerima, dan lain lain).Berita Acara Rekonsiliasi Laporan Keuangan keadaan bulan sebelumnya dengan kelengkapan antara lain : Buku Kas Umum bulanan Fungsional bulananBuku Bantu Pajak bulananBuku Pembantu Bank Bulanan, dengan melampirkan Salinan Rekening KoranBuku Pembantu Kas Tunai BulananPengesahan SPJ Fungsional BulananNeraca BulananLRA BulananBerita Acara Rekonsiliasi Laporan Aset keadaan bulan sebelumnya.Berita Acara Rekonsiliasi Laporan Pendapatan Asli Daerah bulan sebelumnya dengan kelengkapan antara lain :Pengesahan SPJ Fungsional Bulanan SKPD untuk penerimaanRekapitulasi Penerimaan SKPD Per BulanBuku Kas Umum (BKU) SKPD PerbulanBerita Acara Rekonsiliasi Gaji Keadaan Bulan Sebelumnya dengan kelengkapan antara lain :Daftar Rincian Jumlah Dan Realisasi Pembayaran Gaji Induk PNSD Berita Acara Rekonsiliasi Belanja setiap Pertanggungjawaban GU/TU Buku Kas Umum Per Periode Pengajuan GU/TUBuku Bantu Pajak Per Periode Pengajuan GU/TUBuku Pembantu Bank Per Periode Pengajuan GU/TU, dengan melampirkan Salinan Rekening KoranBuku Pembantu Kas Tunai Per Periode Pengaajuan GU/TUPengesahan SPJ Fungsional Bulanan Per Periode Pengajuan Gu/TURincian SPJ SKPDSurat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (SPTB) (Form A3)Surat Pernyataan Kelengkapan Dokumen dari Pengguna Anggaran (PA) Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) (Form A4)Surat Pernyataan Verifikasi dari Pejabat Penatausaha Keuangan (PPK) Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) (Form A5)SPM-GU dapat diajukan apabila UP yang ada telah dipertanggungjawabkan penggunaannya minimal 75% dari UP yang telah diterbitkan melalui SP2D.
SPM-TU ( Tambahan Uang Persediaan )
Tambahan Uang Persediaan (TU) adalah tambahan uang persediaan guna melaksanakan kegiatan SKPD yang bersifat mendesak/tidak dapat ditunda yang kebutuhan dananya melebihi dari uang persediaan yang ada dan tidak dapat digunakan untuk pembayaran langsung serta dijadikan uang persediaan. Pencairan dana Tambahan Uang Persediaan (TU) untuk setiap SKPD dapat direalisasikan dengan ketentuan sebagai berikut :
SPM-TU diajukan ke Kuasa BUD dalam rangkap 1 (satu) dengan melampirkan :Surat Pernyataan Pengajuan SPP-TU dari Pengguna Anggaran (Form A6).Surat Keterangan Pengajuan SPP-TU dari Pengguna Anggaran (Form A7).Surat Permohonan Persetujuan Tambahan Uang Persediaan dari Pengguna Anggaran (Form A8)Surat Persetujuan Pengajuan SPP-TU dari Kepala DPKAD selaku PPKD untuk Permintaan TU S/d Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah) untuk satu kegiatan (Form A9).Surat Persetujuan Pengajuan SPP-TU dari Kepala Daerah untuk Permintaan TU yang melebihi nilai Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah) untuk satu kegiatan (Form A10).
Berita Acara Rekonsiliasi Laporan Keuangan keadaan bulan sebelumnya.Berita Acara Rekonsiliasi Laporan Aset keadaan bulan sebelumnya.Berita Acara Rekonsiliasi Laporan Pendapatan Asli Daerah bulan sebelumnya.Berita Acara Rekonsiliasi Belanja setiap Pertanggungjawaban GU/TUSurat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (SPTB) (Form A3)Surat Pernyataan Kelengkapan Dokumen dari Pengguna Anggaran (PA) Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) (Form A4)Surat Pernyataan Verifikasi dari Pejabat Penatausaha Keuangan (PPK) Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) (Form A5)
Persetujuan SPM-TU diberikan 1 (satu) kali dalam satu bulan untuk masing-masing kegiatan dengan syarat menyelesaikan SPJ TU yang sebelumnya pernah dimintakan, jika sudah pernah memintakan TU dan mengajukan surat permohonan persetujuan dengan susunan dan lampiran sebagai berikut :Surat Permohonan Persetujuan SPP-TU (contoh format terlampir).Rincian Penggunaan Tambahan Uang Persediaan (contoh format terlampir).Persetujuan SPM-TU diberikan apabila Uang Persediaan (UP/GU) yang ada pada Bendahara Pengeluaran tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan yang sangat mendesak/tidak dapat ditunda.Pertanggungjawaban Tambahan Uang Persediaan (TU) dalam bentuk SPTB-TU (Form A3) beserta bukti-bukti penggunaannya/pengeluaran yang sah (tindasan kuitansi, foto copy faktur, daftar pembayaran yang sudah ditanda tangani penerima, dan lain lain), disampaikan ke Kuasa BUD bersamaan dengan SPM-TU Nihil untuk diterbitkan SP2D-TU Nihil oleh Kuasa BUD dan bukti setoran sisa TU jika ada;Apabila SPTB-TU beserta bukti-bukti penggunaan/pengeluaran yang sah (tindasan kuitansi, foto copy faktur, daftar pembayaran yang sudah ditanda tangani penerima, dan lain lain) dan SPM-TU Nihil belum juga disampaikan ke Kuasa BUD sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku, maka pengajuan permohonan persetujuan Tambahan Uang Persediaan (TU) untuk semua kegiatan yang ada pada SKPD tidak dapat diproses;Tambahan Uang Persediaan (TU) tidak boleh digunakan untuk membiayai kegiatan yang telah selesai dilaksanakan, kecuali untuk kegiatan-kegiatan yang bersifat fisik/konstruksi yang waktu pengerjaan masih berlanjut.
SPM- LS Pihak Ketiga
SPM-LS Pihak Ketiga adalah pembayaran langsung ke rekening pihak ketiga berdasarkan kontrak, surat perintah kerja, surat pesanan, kuitansi. SPM-LS Pihak Ketiga diajukan ke Kuasa BUD dalam rangkap 2 (dua) dengan melampirkan :
Pembayaran Uang MukaKuitansi Pembayaran (Form A11).Ringkasan Kontrak (Form A12) untuk satu sumber dana dan (Form A13) untuk dua sumber dana.Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Langsung (Form A14).Surat Pernyataan Keabsahan Jaminan Uang Muka (Form A15).Berita Acara Pembayaran (Form A.26 s.d Form A.28) berserta dokumen pendukungnya (Surat Permohonan Pembayaran, Berita Acara Pembayaran, Surat Permintaan Pembayaran Uang, Rincian Rencana Penggunaan Uang Muka dan Sertifikat Jaminan Uang Muka).Surat Setoran Pajak (SSP).Pembayaran TermynKuitansi Pembayaran (Form A11).Ringkasan Kontrak (Form A12) untuk satu sumber dana dan (Form A13) untuk dua sumber dana.Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Langsung (Form A14).Berita Acara Pembayaran (Form A.29 s.d Form A.40) beserta dokumen pondukungnya (Surat Permohonan Pembayaran, Berita Acara Pembayaran, Surat Permintaan Pembayaran Uang dan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan).Bukti Setoran Galian C.Laporan Kemajuan Pekerjaan (% Bobot Pekerjaan)Berita Acara PHO (bobot pekerjaan 100%) (Form A.14.X-1 s.d form A.14.X-12)Surat Setoran Pajak (SSP).Pembayaran RetensiKuitansi Pembayaran (Form A11)Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Langsung (Form A14).Surat Pernyataan Keabsahan Jaminan Pemeliharaan (Form A16).Berita Acara Pembayaran (Form A.41 s.d Form A.46) beserta dokumen pendukungnya (Surat Permohonan Pembayaran, Surat Permintaan Pembayaran Uang dan Sertifikat Jaminan Pemeliharaan).Berita Acara FHO. (Form A.17.X-1 s.d form A.17.X-9)Surat Setoran Pajak (SSP).Pembayaran Invoice (Pembelian Jasa Konsultan)Kuitansi Pembayaran (Form A11).Ringkasan Kontrak (Form A12) untuk satu sumber dana dan (Form A13) untuk dua sumber dana.Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Langsung (Form A14).Berita Acara Pembayaran (Form A.47 s.d Form A.52) beserta dokumen pendukungnya (Surat Permohonan Pembayaran, Surat Permintaan Pembayaran Uang, Berita Acara Pembayaran, Berita Acara Kemajuan Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan).Surat Setoran Pajak (SSP).Lampiran Berita Acara Pembayaran (Belanja Personil dan Belanja Non Personil) disimpan pada SKPD yang kepentingannya untuk kepentingan Audit Fungsional.Pembayaran Lunas/LangsungKuitansi Pembayaran (Form A11).Ringkasan Kontrak (Form A12) untuk satu sumber dana dan (Form A13) untuk dua sumber dana.Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Langsung (Form A14).Berita Acara Pembayaran (Form A.53 s.d Form A.55) beserta dokumen pendukungnya (Surat Permohonan Pembayaran, Surat Permintaan Pembayaran Uang, Berita Acara Pembayaran, Berita Acara Kemajuan Pekerjaan, Berita Acara Pemeriksaan Barang, Berita Acara Serah Terima Barang dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan).Faktur pembelian.Surat Setoran Pajak (SSP).
E.SPM-LS Bendahara
SPM-LS Bendahara adalah pembayaran langsung ke rekening bendahara pengeluaran SKPD untuk pembayaran Belanja Pegawai dan/atau pembayaran kepada pegawai SKPD yang bersangkutan, kecuali untuk pembayaran Belanja Subsidi, Bantuan Sosial, Hibah, Bantuan Keuangan dan Belanja Tidak Terduga yang bernilai dibawah Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah).
Pencairan dana LS Bendahara untuk setiap SKPD dapat direalisasikan dengan mengajukan SPM-LS Bendahara ke Kuasa BUD dalam rangkap 2 (dua) dan melampirkan :
Kuitansi Pembayaran (Form A11).
Daftar Perhitungan Pembayaran (Form A17)Surat Keputusan tentang Pemberian Honorarium.Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD).Daftar Hadir Lembur.Untuk pembayaran Honorarium Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dilengkapi dengan Daftar Paket Pekerjaan yang telah selesai Proses Pengadaan/PHO/Pemeriksaan Barang.Surat Setoran Pajak (SSP).Tiket Kendaraan (tiket transit).
Demikian disampaikan untuk dipedomani dan dilaksanakan.
BUPATI SOLOK SELATAN
MUZNI ZAKARIA
Tembusan disampaikan kepada Yth.:
Sdr. Ketua DPRD Kabupaten Solok Selatan;
Inspektur Kabupaten Solok Selatan;
No
Jabatan
Tanggal
Paraf
1
Sekda
2
Ka. DPKAD
3
Sekr DPKAD
4
Kabid Perbend
Form A1
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-UP
Nomor :..................................................
Sehubungan dengan surat Perintah Membayar Uang Persediaan (SPM-UP) nomor ....................tanggal.................yang kami ajukan sebesar Rp....................(terbilang.......................). Untuk keperluan SKPD........Tahun Anggaran................ dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Jumlah Uang Persediaan (UP) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.
Jumlah Uang Persediaan (UP) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS).
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-UP SKPD kami.
........................., tanggal.......................
Pengguna Anggaran
(nama lengkap)
Nip..................
Catatan :
Dokumen ini disiapkan oleh Bendahara Pengeluaran dan ditandatangani oleh Pengguna Anggaran pada saat pengajuan penerbitan SP2D kepada Kuasa BUD.
Form A.2
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-GU
Nomor :..................................................
Sehubungan dengan surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang Persediaan (SPM-GU) yang kami ajukan sebesar Rp....................(terbilang.......................). Untuk keperluan SKPD........Tahun Anggaran................ dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS).
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-GU SKPD kami.
........................., tanggal.......................
Pengguna Anggaran
(nama lengkap)
Nip..................
Form : A-3
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor ..
Nama Satuan Kerja:
Kode Satuan Kerja:
Tanggal / No. DPA:
Sub kegiatan :
Yang bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran SKPD Kabupaten Solok Selatan menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
No
Kode Kegiatan
Nama Kegiatan
PPTK
Jumlah
Bukti-bukti belanja asli tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Perangkat Daerah untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Pengguna Anggaran
(nama lengkap)
Nip..................
........................., tanggal.......................
Disiapkan oleh,
PPK-SKPD
(nama lengkap)
Nip..................
Cara Pengisian Formulir SPTB
Kolom nomor disi sesuai dengan nomor urut.Kolom kode kegiatan diisi dengan kode rekening kegiatan yang bersangkutan Kolom nama kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang bersangkutan Kolom PPTK diisi sesuai dengan nama PPTK yang memimpin kegiatan yang dimaksud.Kolom Jumlah diisi sesuai jumlah nominal realisasi kegiatan dalam SPJ yang diajukanTempat dan tanggal diisi tempat dan tanggal pembuatan SPTB.Diisi tandatangan dan nama jelas serta NIP PPK-SKPD yang menyiapkan SPTB..Di samping kiri tanda tangan PPK-SKPD dibubuhkan tanda tangan Pengguna Anggaran untuk tanggungjawab.Di bawah tanda tangan Pengguna Anggaran dengan nama jelas Pengguna Anggaran dan di bawah nama diisi NIP.Form : A-4
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN
Nomor ..
Sehubungan dengan pengajuan dokumen Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor tanggal, untuk penerbitan Surat Permintaan Pencairan Dana (SP2D), dengan alokasi dana sebesar Rp . (), bersama ini kami sampaikan pernyataan dengan sebenarnya bahwa kelengkapan dokumen penerbitan SPM telah lengkap, sah dan telah diteliti, sesuai persyaratan yang ditentukan dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
Selanjutnya apabila ternyata terdapat dokumen yang tidak lengkap dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka kami akan bertanggungjawab sepenuhnya siap menerima sanksi administratif dan/atau sanksi hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, guna melengkapi persyaratan pengajuan permintaaan penerbitan SP2D dari Bendahara Umum Daerah Pemerintah Kabupaten Solok Selatan
Padang Aro , ..
Pejabat Pengguna Anggaran (PA)
(Nama Lengkap)
NIP. ......................
Form : A-5
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI
Nomor ..
Sehubungan dengan pengajuan dokumen Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor tanggal, untuk penerbitan Surat Permintaan Pencairan Dana (SP2D), dengan alokasi dana sebesar Rp . (), bersama ini kami sampaikan pernyataan dengan sebenarnya bahwa dokumen penerbitan SPM telah diverifikasi, sesuai persyaratan yang ditentukan dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
Selanjutnya apabila ternyata terdapat dokumen yang tidak lengkap dan atau tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka kami akan bertanggungjawab sepenuhnya siap menerima sanksi administratif dan atau sanksi hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, guna melengkapai persyaratan pengajuan permintaaan penerbitan SP2D dari Bendahara Umum Daerah Pemerintah Kabupaten Solok Selatan.
Padang Aro ,..
Pejabat Penatausahan Keuangan
(PPK)
(Nama Lengkap)
NIP. ......................
Form A.6
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-TU
Nomor :..................................................
Sehubungan dengan surat Permintaan Pembayaran Tambahan Uang Persediaan (SPP-TU) yang kami ajukan sebesar Rp....................(terbilang.......................). Untuk keperluan SKPD........Tahun Anggaran................ dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TU) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan khusus guna membiayai kegiatan yang tidak dapat ditunda. akan habis digunakan dalam waktu satu bulan atau waktu yang telah diberi dispensasi terhitung sejak tanggal diterbitkan SP2D ;Apabila terdapat sisa dana TU, harus disetorkan ke Rekening Kas Daerah ;Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TU) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS).
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-TU SKPD kami.
........................., tanggal.......................
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran
(nama lengkap
Nip..................
Form A.7
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
SURAT KETERANGAN PENGAJUAN SPP-TU
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Tambahan Uang Persediaan (SPP-TU) yang kami ajukan sebesar Rp.............................. (terbilang.................). Untuk keperluan SKPD.................Tahun Anggaran.......... dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa jumlah tambahan uang dimaksud digunakan untuk keperluan sebagai berikut :
No
Kode Rekening
Uraian
Jumlah (Rp.)
Jumlah
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-TU SKPD.
........................., tanggal.......................
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran
(nama lengkap)
Nip.................
Catatan :
Dokumen ini disiapkan oleh Bendahara Pengeluaran dan ditandatangani oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran pada saat pengajuan penerbitan SP2D kepada BUD/Kuasa BUD.
Cara pengisian surat keterangan pengajuan SPP-TU
Diisi dengan nama SKPDDiisi dengan jumlah permintaan TU dengan angka dan hurufDiisi dengan nama SKPDDiisi dengan tahun anggaranDiisi dengan nomor urut rincian objek belanja yang akan dilakskanakan.Kolom kode rekening diisi dengan kode rincian objek dari kegiatan yang akan dilaksanakan.Uraian diisi dengan uraiakan rincian objek dari kode rekening pada kolom sebelumnya.Jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening.Tempat dan tanggal diisi tempat dan tanggal surat keterangan pengajuan SPP-TU.Diisi tandatangan dan nama jelas serta Nip Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran.
Form A.8
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
Padang Aro, ......................
Nomor
:
Lampiran
:
K e p a d a
Perihal
:
Permohonan Persetujuan Tambahan Uang Persediaan (SPP-TU)
Yth:
Sdr. Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Kabupaten Solok Selatan Selaku PPKD
di-
TEMPAT
Dengan ini kami sampaikan bahwa Uang Persediaan (UP) yang ada pada SKPD ........................................................................................ tidak mencukupi untuk membiaya kegiatan yang akan kami laksanakan. Adapun Uang Persediaan yang ada pada SKPD kami saat ini adalah sebagai berikut :
Jumlah Uang PersediaanRp...................................Jumlah Penggunaan Uang PersediaanRp ..................................
Sisa Uang Persediaan Rp...................................
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mengajukan Permohonan Persetujuan Tambahan Uang Persediaan (SPM-TU) sebesar Rp. ................................... yang akan digunakan untuk membiayai kegiatan :
............................................................... Rp. ..........................
dengan rincian penggunaan sebagaimana daftar perincian penggunaan dana terlampir.
Demikian Permohonan Persetujuan Tambahan Uang Persediaan (SPM-TU) ini kami sampaikan dan terima kasih.
Padang Aro, tanggal...............
PENGGUNA ANGGARAN
Nama Lengkap
NIP. ...............
Form A.9
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
SURAT PERSETUJUAN PENGAJUAN SPP-TU
Nomor : ................................
Sehubungan dengan surat permohonan Saudara PA SKPD.............Nomor..............tanggal................ pada prinsipnya kami dapat menyetujui pengajuan SPP-TU pada SKPD Saudara dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian rencana penggunaan yang disetujui adalah :
Program:
Kegiatan:
Waktu Pelaksanaan:
No.
Urut
Kode Rekening
(Rincian Objek)
Uraian
Jumlah
SUB TOTAL
Rp .
Program:
Kegiatan:
Waktu Pelaksanaan:
No. Urut
Kode Rekening
Uraian
Jumlah
SUB TOTAL
Rp .
TOTAL
Rp .
Terbilang:
2. Tambahan uang tersebut dipergunakan untuk keperluan khusus guna membiayai kegiatan yang tidak dapat ditunda.
3. Dalam hal dana tambahan uang tidak habis digunakan dalam 1 (satu) bulan, maka sisa tambahan uang disetor ke rekening kas umum daerah, kecuali ditentukan lain sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikianlah kami sampaikan untuk dapat dimaklumi, dan dimanfaatkan sebagaiman mestinya, terima kasih.
Kepala DPKAD,
Selaku PPKD *)
(nama lengkap)
NIP. ....................
*) untuk nilai TU sampai dengan Rp. 200 juta ditandatangai PPKD
Untuk nilai TU Rp. 200 juta s.d Rp. 500 juta ditandatangani Sekretaris Daerah
Form A10
BUPATI SOLOK SELATAN
SURAT PERSETUJUAN PENGAJUAN SPP-TU
Nomor : ................................
Sehubungan dengan surat permohonan Saudara PA SKPD ............................Nomor..............tanggal................ pada prinsipnya kami dapat menyetujui pengajuan SPP-TU pada SKPD Saudara dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian rencana penggunaan yang disetujui adalah :
Program:
Kegiatan:
Waktu Pelaksanaan:
No.
Urut
Kode Rekening
(Rincian Objek)
Uraian
Jumlah
SUB TOTAL
Rp .
Program:
Kegiatan:
Waktu Pelaksanaan:
No.
Urut
Kode Rekening
Uraian
Jumlah
SUB TOTAL
Rp .
TOTAL
Rp .
Terbilang:
2. Tambahan uang tersebut dipergunakan untuk keperluan khusus guna membiayai kegiatan yang tidak dapat ditunda.
3. Dalam hal dana tambahan uang tidak habis digunakan dalam 1 (satu) bulan, maka sisa tambahan uang disetor ke rekening kas umum daerah, kecuali ditentukan lain sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikianlah kami sampaikan untuk dapat dimaklumi, dan dimanfaatkan sebagaiman mestinya, terima kasih.
, Tanggal
BUPATI SOLOK SELATAN
(Nama Lengkap)
NIP.
*) untuk nilai TU > Rp. 500 juta Form A11
No.
KWITANSI
MA.............................
Sudah terima dari :
PENGGUNA ANGGARAN ..................................................................
Uang sejumlah Rp.
Sebab dari :
Padang Aro...tgl...............
Diterima tgl
Setuju Dibayar
Dibayar...............................................
PA/KPA
Yang terima
Dibukukan tgl........
No. Folio Buku Kas...................
.
Nama terang.
Barang-barang yang dibeli ini telah diterima
Nip.
Alamat terang
dalam keadaan baik dan telah dibukukan
sebagai barang inventaris / stock dalam
Lunas tgl,........................
PPTK
Daftar inventari/stock
Bendahara Pengeluaran
No.............................. tgl..........................
Oleh :.........................................................
.
Nip.
Nip.
Catatan : Untuk pembayaran belanja langsung pada kegiatan yang tidak ditunjuk PPTK - Nya, tidak perlu ditanda tangan PPTK pada kwitansiForm A.12
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
RINGKASAN KONTRAK
Ringkasan kontrak yang dibiayai dari satu sumber dana.
Nomor dan tanggal DPA:.................................................................Kode rekening :.................................................................Nomor dan tanggal SPK/Kontrak:.................................................................Nama Kontraktor / Perusahaan:.................................................................Alamat Kontraktor:.................................................................No.Rekening Bank Perusahaan:.................................................................Nomor NPWP Perusahaan:.................................................................Nilai SPK/Kontrak:Rp.........................(...................................)Uraian dan volume pekerjaan:.................................................................Cara pembayaran:.................................................................No dan tgl jaminan pelaksanaan:.................................................................Bank/lembaga Keuangan Non
Perbankan Penjamin:.................................................................
Jangka waktu pelaksanaan:.......(..............) hari...................................Tanggal penyelesaian pekerjaan:.................................................................Jangka waktu pemeliharaan:.......(..............) hari...................................Ketentuan sanksi:.................................................................
Padang Aro, tanggal...............
PENGGUNA ANGGARAN
Nama Lengkap
NIP. ...............
Cara Pengisian Formulir Ringkasan Kontrak:
Diisi tanggal dan nomor DPA.Kolom kode rekening diisi dengan kode rekening kegiatan yang bersangkutan sampai pada rincian objek belanja.Diisi nomor dan tanggal SPK/Kontrak berkenaan.Diisi nama rekanan dan nama perusahaan sesuai SPK / KontrakDiisi alamat perusahaan rekanan yang bersangkutanDiisi nomor rekening bank perusahaan yang bersangkutanDiisi nomor NPWP perusahaan yang bersangkutanDiisi angka dan terbilang nilai SPK/kontrak yang diperjanjikan.Diisi uraian pekerjaan dan volume pekerjaan sesuai SPK / kontrakDiisi cara pembayaran kepada rekanan (termiyn, monthly certiificate, sekaligus, dll)Diisi nomor dan tanggal jaminan pelaksanaanDiisi nama Bank/lembaga keuangan non perbankan yang menerbitkan jaminan pelaksanaan.Diisi jumlah hari penyelesaian pekerjaan dalam angka dan huruf.Diisi tanggal penyelesaian pekerjaan.Diisi jumlah hari masa pemeliharaan dalam angka dan huruf.Diisi prosentase pinalti denda keterlambatan minimal dan maksimal.Tempat dan tanggal diisi tempat dan tanggal pembuatan resume kontrak.Diisi tandatangan dan nama jelas serta Nip Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran.
Form A.13
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
RINGKASAN KONTRAK
Ringkasan kontrak yang dibiayai dari satu sumber dana.
Nomor dan tanggal DPA:.................................................................Kode rekening :.................................................................Nomor dan tanggal SPK/Kontrak:.................................................................Nama Kontraktor / Perusahaan:.................................................................Alamat Kontraktor:.................................................................No.Rekening Bank Perusahaan:.................................................................Nomor NPWP Perusahaan:.................................................................Nilai SPK/Kontrak:Rp.........................(.................................)
Dengan perincian: DAK Non DR/Non APBD: Rp....................
Pendamping : Rp....................
Uraian dan volume pekerjaan:.................................................................Cara pembayaran:.................................................................No dan tgl jaminan pelaksanaan:.................................................................Bank/lembaga Keuangan Non
Perbankan Penjamin:.................................................................
Jangka waktu pelaksanaan:.......(..............) hari...................................Tanggal penyelesaian pekerjaan:.................................................................Jangka waktu pemeliharaan:.......(..............) hari...................................Ketentuan sanksi:.................................................................
Padang Aro, tanggal............... ..
PENGGUNA ANGGARAN
Nama Lengkap
NIP. ...............
Cara Pengisian Formulir Ringkasan Kontrak
Diisi tanggal dan nomor DPA.Kolom kode rekening diisi dengan kode rekening kegiatan yang bersangkutan sampai pada rincian objek belanja.Diisi nomor dan tanggal SPK/Kontrak berkenaan.Diisi nama rekanan dan nama perusahaan sesuai SPK / KontrakDiisi alamat perusahaan rekanan yang bersangkutanDiisi nomor rekening bank perusahaan yang bersangkutanDiisi nomor NPWP perusahaan yang bersangkutanDiisi angka dan terbilang nilai SPK/kontrak yang diperjanjikan beserta perincian sumber dananya.Diisi uraian pekerjaan dan volume pekerjaan sesuai SPK / kontrakDiisi carapembayaran kepada rekanan (termiyn, monthly certiificate, sekaligus, dll)Diisi nomor dan tanggal jaminan pelaksanaanDiisi nama Bank/lembaga keuangan non perbankan yang menerbitkan jaminan pelaksanaan.Diisi jumlah hari penyelesaian pekerjaan dalam angka dan huruf.Diisi tanggal penyelesaian pekerjaan.Diisi jumlah hari masa pemeliharaan dalam angka dan huruf.Diisi prosentase pinalti denda keterlambatan minimal dan maksimal.Tempat dan tanggal diisi tempat dan tanggal pembuatan resume kontrak.Diisi tandatangan dan nama jelas serta Nip Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran.
Form A.14
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA LANGSUNG (SPTB-LS)
Nomor : .....................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N I P : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tanggal/Nomor DPA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Selaku Pengguna Anggaran .............................................. menyatakan :
Saya bertanggungjawab penuh atas segala pengeluaran kepada Pihak Ketiga yang akan dibayar lunas oleh Kuasa BUD atau Pejabat yang berwenang kepada ............................... jabatan ...................... atas Pekerjaan ........................................ Kegiatan ............................................Semua proses pengadaan barang dan jasa tersebut telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.Bukti-bukti asli belanja kepada Pihak Ketiga tersebut di atas (Kontrak, Risalah Lelang, Kwitansi dan dokumen lainnya) disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Perangkat Daerah untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Padang Aro, ....................... 2014
PENGGUNA ANGGARAN
Nama Lengkap
NIP. ................
Disiapkan oleh,
PPK-SKPD
Nama Lengkap
NIP. ...............
Form A.14.X-1
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA
(PHO)
Nomor : .........................................................
Tanggal: ..........................................................
KEGIATAN ..............................................................
PADA DINAS/BADAN/KANTOR .................................
KABUPATEN SOLOK SELATAN.
TAHUN ANGGARAN...................................................
PEKERJAAN: .....................................................
LOKASI: .....................................................
KONTRAK: NO.......................... TANGGAL ...........................
ADDENDUM: NO.......................... TANGGAL ...........................
NILAI KONTRAK: Rp. ...............................................
PELAKSANA :
PT/CV ....................................................
Form A.14.X-2
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN ( PHO )
Nomor: .............................................
Tanggal : .............................................
Untuk
PEKERJAAN ..........................................................................
Antara
PENGGUNA ANGGARAN / KUASA PENGGUNA ANGGARAN
KEGIATAN .................................................................................
PADA DINAS/BADAN/KANTOR ...................................................
KABUPATEN SOLOK SELATAN TAHUN ANGGARAN .....................
dengan
DIREKTUR PT/CV ......................................................................
Pada hari ini .................. tanggal .....................bulan ...........................tahun ................................., yang bertanda tangan dibawah ini :
1. NAMA: ............................................
JABATAN: ............................................
ALAMAT: ............................................
Selanjutnya disebut sebagai ( PIHAK KESATU )
2. NAMA: ............................................
JABATAN: Direktur PT/CV ..................
ALAMAT: .........................................
Selanjutnya disebut sebagai ( PIHAK KEDUA )
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) Kegiatan.................... Pekerjaan........................... di Kecamatan ..................... Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran..............sesuai :
Kontrak / SPK: No........................, tanggal ......................
Addendum: No........................, tanggal ......................
Pelaksana: PT/CV.......................................................
Alamat: .................................................................
dengan Ketentuan sebagai berikut :
Jabatan
Nama
Paraf
Pengguna Jasa
Penyedia Jasa
Pasal 1
Berita Acara Pemeriksaan dan Penilaian Pekerjaan No : ............. tanggal ............dalam rangka serah terima pertama pekerjaan , menjadi satu kesatuan dengan berita acara PHO ini.
Pasal 2
Kegiatan ............................, Pekerjaan ............................, di Kecamatan ................. Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran.................... sudah dilaksanakan selesai 100 %.
Pasal 3
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU hasil pelaksanaan pekerjaan Kegiatan ..............................., Pekerjaan ..................................di Kecamatan ..................Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran ................ yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA , dan PIHAK KESATU menerima hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas berdasarkan berita acara pemeriksaan dan penilaian pekerjaan.
Pasal 4
Pemeliharaan dan perawatan pekerjaan yang dilaksanakan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA dengan biaya PIHAK KEDUA dan masa pemeliharaan selama 180 ( seratus delapan puluh ) hari kalender ( sesuai dengan yang tertuang dalam dokumen kontrak ) , terhitung sejak tanggal berita acara serah terima pertama pekerjaan ( PHO ) yaitu dari tanggal .................................... sampai dengan tanggal ................................
Pasal 5
PIHAK KEDUA selambat-lambatnya14 (empat belas) Kalender setelah masa pemeliharaan berakhir mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU untuk Serah Terima Akhir ( FHO ) dengan melampirkan Laporan dan foto dokumentasi pemeliharaan pekerjaan.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 ( enam ), lembar kesatu dan kedua dibubuhi materai secukupnya dan tiap rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan dianggap sah setelah ditanda tangani oleh kedua belah pihak, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................,tanggal, bulan, tahun tersebut di atas
PIHAK KEDUA
PT/CV...............................
..........................................
Direktur
PIHAK KESATU
PENGGUNA ANGGARAN / KUASA PENGGUNA ANGGARAN
.....................................
NIP.
Mengetahui
KEPALA SKPD,
............................................
NIP.
Form A.14.X-3
PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN ( PHO/FHO )
DINAS ....................., KABUPATEN SOLOK SELATAN
TAHUN ANGGARAN...........................
...........................................
Nomor: ............................
Lampiran: ...........................
Hal: Pengantar Berita Acara Pemeriksaan dan
Penilaian Serah Terima Pertama ( PHO )
Kepada Yth :
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Pekerjaan ............../ Kegiatan.............
Dinas/Badan/Kantor .................................................
Kabupaten Solok Selatan
di
Padang Aro
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Bapak Nomor : ............, tanggal .......,perihal Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO ), Kegiatan ......................., Pekerjaan ........................ dikecamatan ............ Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran Pelaksanaan Kegiatan PT/CV.............
Berdasarkan surat Bapak tersebut, Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO ) telah melaksanakan Pemeriksaan dan Penilaian pada kegiatan dan pekerjaan sebagaimana yang dimaksud, sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami sampaikan Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan Penilaian Pekerjaan Kegiatan ............................., Pekerjaan .................................., di Kecamatan ........................... Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran ........................ dan Lampirannya.
Demikianlah disampaikan untuk dilaksanakan dan proses lebih lanjut, atas perhatiannya terlebih dahulu diucapkan terima kasih.
PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN ................
KETUA,
.........................................
NIP.
Tembusan disampaikan kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas .......................di..........................
Sdr. Direktur PT/CV .......................di........................
Arsip.
Form A.14.X-4
PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN ( PHO/FHO )
DINAS ....................., KABUPATEN SOLOK SELATAN
TAHUN ANGGARAN...........................
BERITA ACARA
NOMOR:.....................................
TANGGAL:....................................
PEMERIKSAAN DAN PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
DALAM RANGKA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN ( PHO )
KEGIATAN .....................................................
PEKERJAAN ..................................................
KECAMATAN ...................................... KABUPATEN SOLOK SELATAN
TAHUN ANGGARAN ..........................................
Pada hari ini .................... tanggal ......................bulan ...................tahun , yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) dan Serah Terima Akhir (FHO) Dinas ...................... Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran .......................... berdasarkan SK Bupati No.Bidang (Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Angaran) .......................... Dinas.................Kabupaten Solok Selatan Nomor : ........................... tanggal .....................perihal Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO ), bahwa Panitia Serah Terima Pertama ( PHO ) dan serah Terima Akhir ( FHO ) telah melaksanakan pemeriksaan dan penilaian dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) pada :
PEKERJAAN: ............................................
KEGIATAN:............................................
KONTRAK/SK: NO.......................... TANGGAL ...........................
ADDENDUM: NO.......................... TANGGAL ...........................
PELAKSANA: PT/CV..................................................................
ALAMAT: ...........................................................................
Sesuai dengan hasil pemeriksaan dan penilaian pelaksanaan pekerjaan pada kegiatan sebagai mana tersebut di atas , Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO ) dan Serah Terima Akhir ( FHO ) Dinas........................... Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran ........................... dapat menyimpulkan bahwa :
Pekerjaan telah dilaksanakan sebagimana mestinya dan sesuai dengan laporan selesai 100 %Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO ) dapat dilaksanakanSegala cacat/kurang yang merupakan tanggung jawab penyedia jasa untuk memperbaiki /memyempunakannya dalam masa pemeliharaan yang ditetapkan selama 180 (seratus delapan Puluh) hari Kalender ( atau sesuai dengan yang tertuang dalam dokumen kontrak )
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun , untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.
........................,tanggal, bulan, tahun tersebut di atas
PANITIA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO) DAN SERAH TERIMA AKHIR ( FHO )
NO
N A M A
JABATAN
TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
1.
2.
3.
4.
5.
NO
N A M A
JABATAN
TANDATANGAN
1
...........................................
Kuasa Pengguna Anggaran
1.
2
...........................................
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
2.
3
...........................................
Pengawas Lapangan
3.
PELAKSANA :
NO
N A M A
JABATAN
TANDA TANGAN
1
...........................................
DIR.PT/CV
1.
Form A.14.X-5
LAMPIRAN BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA ( PHO )
TAHUN ANGGARAN.............
HASIL PEMERIKSAAN DAN PENILAIAN PEKERJAAN
PEKERJAAN: .......................................................................
KEGIATAN: .......................................................................
LOKASI: .......................................................................
NO.KONTRAK/TANGGAL: .......................................................................
NO.ADD KONTRAK/TANGGAL: .......................................................................
NILAI KONTRAK: .......................................................................
NO
URAIAN PEKERJAAN
STN
VOLUME
BOBOT
%
PELAKSANA
PELAKSANA KEGIATAN
PT/CV............................
...................................
Direktur
PANITIA SERAH TERIMA PERTAMA
PEKERJAAN (PHO) DAN
SERAH TERIMA AKHIR (PHO)
KETUA,
...................................
NIP.
Form A.14.X-6
LAMPIRAN BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA ( PHO )
TAHUN ANGGARAN.....................
HASIL PEMERIKSAAN DAN PENILAIAN PEKERJAAN
PEKERJAAN: ..................................................................
KEGIATAN: ..................................................................
LOKASI: ..................................................................
NO.KONTRAK/TANGGAL: ..................................................................
NO.ADD KONTRAK/TANGGAL: ..................................................................
NILAI KONTRAK: ..................................................................
No
Catatan Penyempurnaan Pekerjaan
Tanggapan Pelaksana
Catatan :
PELAKSANA KEGIATAN
PT/CV............................
...................................
Direktur
PANITIA SERAH TERIMA PERTAMA
PEKERJAAN (PHO) DAN
SERAH TERIMA AKHIR (PHO)
KETUA,
...................................
NIP.
Form A.14.X-7
LAMPIRAN BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA ( PHO )
TAHUN ANGGARAN.....................
DAFTAR KEKURANGAN DAN CACAT FISIK PEKERJAAN
PEKERJAAN: ....................................................................
KEGIATAN: ....................................................................
LOKASI: ....................................................................
NO.KONTRAK/TANGGAL: ....................................................................
NO.ADD KONTRAK/TANGGAL : ....................................................................
NILAI KONTRAK: ....................................................................
NO
U R A I A N
TINDAK LANJUT
KETERANGAN
.................................., .........................................
NO
N A M A
JABATAN
TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
1.
2.
3.
4.
5.
NO
N A M A
JABATAN
TANDA
TANGAN
1
...........................................
Kuasa Pengguna Anggaran
1.
2
...........................................
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
2.
3
...........................................
Pengawas Lapangan
3.
PELAKSANA :
NO
N A M A
JABATAN
TANDA
TANGAN
1
...........................................
DIR.PT/CV
1.
Form A.14.X-8
LAMPIRAN BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA ( PHO )
TAHUN ANGGARAN.....................
CEKLIS ADMINISTRASI
PEKERJAAN: ....................................................................
KEGIATAN: ....................................................................
LOKASI: ....................................................................
NO.KONTRAK/TANGGAL: ....................................................................
NO.ADD KONTRAK/TANGGAL : ....................................................................
NILAI KONTRAK: ....................................................................
NO
URAIAN
KELENGKAPAN
ADA TIDAK ADA
KETERANGAN
1.
KONTRAK/ADDENDUM AMANDEMEN
2.
LAPORAN MINGGUAN DAN LAMPIRANNYA
3.
SHOP DRAWING
4.
MC.0
5.
TIME SCHEDULLE/REE SCHEDULLE
6.
PLANK NAMA KEGIATAN /PEKERJAAN
7.
ASBUILT DRAWING
8.
FINAL CEK VOLUME PEKERJAAN
9.
FOTO DOKUMENTASI (0%,50%,100%)
10.
BUKTI SETORAN ASTEK
11.
BUKTI SETORAN GALIAN GOL.C
12.
SURAT PERMOHONAN PHO
13.
BUKU INSTRUKSI / TAMU
14.
IMB
PELAKSANA KEGIATAN
PT/CV............................
...................................
Direktur
PANITIA SERAH TERIMA PERTAMA
PEKERJAAN (PHO) DAN
SERAH TERIMA AKHIR (PHO)
KETUA,
...................................
NIP.
Form A.14.X-9
LAMPIRAN BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA ( PHO )
TAHUN ANGGARAN.....................
DAFTAR HADIR RAPAT
PEKERJAAN : ..................................................................
KEGIATAN : ...................................................................
LOKASI : ...................................................................
NO.KONTRAK/TANGGAL : ...................................................................
NO.ADD KONTRAK/TANGGAL : ....................................................................
NILAI KONTRAK : ....................................................................
........................,..............................
NO
N A M A
JABATAN
TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
1.
2.
3.
4.
5.
NO
N A M A
JABATAN
TANDA TANGAN
1
...........................................
Kuasa Pengguna Anggaran
1.
2
...........................................
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
2.
3
...........................................
Pengawas Lapangan
3.
PELAKSANA:
NO
N A M A
JABATAN
TANDA TANGAN
1
...........................................
DIR.PT/CV
1.
Form A.14.X-10
PANITIA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN ( PHO/FHO)
DINAS .......................... KABUPATEN SOLOK SELATAN
TAHUN ANGGARAN.......................
.................................,...........................
Nomor: ..............................
Lampiran : ..............................
Hal : Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO )
Kepada Yth :
Panitia Serah Terima Pekerjaan........
Dinas/Badan/Kantor .................................................
Kabupaten Solok Selatan
di
Padang Aro
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat dari PT/CV................................., Nomor : ...................., tanggal ......................perihal sebagaimana pokok surat di atas, dan sesuai dangan Surat Perjanjian Pemborongan ( Kontrak ) Nomor : .................... Tanggal .........,dan Add/Addendum No.................. tanggal ...................... dan surat dari Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran..........Nomor :.........Tanggal.........
Untuk membahas hal tersebut di atas , kami harapkan kehadiran Saudara pada :
H a r i: .........................................
Tanggal: .........................................
Jam: ....................................... WIB.
Tempat: .......................................
Demikianlah disampaikan , Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN ...............
KETUA,
...............................................
NIP.
Form A.14.X-11
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
.........................,.................
Nomor: ..............................
Lampiran : ..............................
Hal: Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO )
Kepada Yth :
Panitia Serah Terima Pekerjaan........
Dinas/Badan/Kantor .................................................
Kabupaten Solok Selatan
di
Padang Aro
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Surat dari PT/CV......................., Nomor : ............. tanggal ......................perihal permohonan Serah Terima Pertama Pekerjaan PHO), Kegiatan ................, Pekerjaan ....................di kecamatan ................. Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran ................,sesuai dengan kontrak /SPK Nomor :...............,tanggal .....................
Berdasarkan permohonan sebagai mana tersebut di atas , bersama ini disampaikan kepada Panitia Serah terima Pekerjaan , Dinas ....................................Kabupaten Solok Selatan Tahun .........., agar dapat melaksanakan Pemeriksaan dan Penilaian baik fisik maupun administrasi dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO ) pada Kegiatan ............................ , pekerjaan ......................,di Kecamatan ........................Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran .....................
Demikianlah disampaikan untk dilaksanakan dan proses lebih lanjut , Atas perhatiannya terlebih dahulu diucapkan terima kasih.
KEPALA DINAS /BIDANG...................... DINAS .................... KABUPATEN SOLOK SELATAN (PENGGUNA ANGGARAN /KUASA PENGGUNA ANGGARAN )
..............................................
NIP.
Tembusan disampaikan kepada Yth :
Bapak Bupati Solok Selatan Cq.Assisten Perekonomian dan Pembangunan di Padang Aro
Bapak Kepala Dinas .......................di..........................
3. Sdr. Direktur PT/CV .......................di........................
Arsip.
Form A.14.X-12
KOP PERUSAHAAN
Nomor:............................................................, .......................
Lampiran : ..............................
Hal: Permohonan Serah Terima Pertama ( PHO )
Kepada Yth :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Pekerjaan ........./Kegiatan.....................
Dinas .................................................
Kabupaten Solok Selatan
Tahun Anggaran ................
di
Padang Aro
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan .................Kegiatan ..................di Kecamatan .............Tahun Anggaran .................yang kami laksanakan sesuai dengan kontrak Nomr : .....................tanggal ..................dan Addendum Nomor : .............................. Tanggal ...............dimana saat ini kemajuan fisik di lapangan telah mencapai 100 % ( siap ).
Berdasarkan hal tersebut di atas sesuai dengan pasal ................ayat ........Kontrak dimaksud, maka dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk dapat kiranya pekerjaan tersebut diserahterimakan untuk pertama kalinya ( PHO )
Demikianlah kami sampaikan kepada Bapak, Atas perhatiannya dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Hormat kami,
PT/CV ......................................
................................
Direktur
Tembusan disampaikan kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas .......................Kabupaten Solok Selatan
Bapak Pengawas Lapangan yang bersangkutan
Arsip
Form A15
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN JAMINAN UANG MUKA
Nomor : .....................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
N I P: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan: Pengguna Anggaran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Jaminan Uang Muka Nomor ......................................... Tanggal ..................................... yang diterbitkan oleh Bank/Asuransi ......................................................................... dengan nominal sebesar Rp. ....................................... (........................................................................) adalah Jaminan Uang Muka yang sah/benar diterbitkan oleh bank/asuransi bersangkutan, untuk :Nama Perusahaan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Kegiatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Paket Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor dan Tanggal Kontrak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nilai Kontrak: Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apabila dikemudian hari Jaminan Uang Muka tersebut tidak sah/benar diterbitkan oleh bank/asuransi berkenaan dan tidak dapat dicairkan/bank/asuransi tidak bersedia mencairkan, kami bersedia untuk menanggung secara pribadi dan menyetorkannya ke Kas Daerah/Kas Negara sebesar nilai pekerjaan yang dinyatakan wanprestasi.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Padang Aro, ......................... ..........
PENGGUNA ANGGARAN
Nama Lengkap
NIP. ................
Form A16
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN JAMINAN PEMELIHARAAN
Nomor : .....................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N I P: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : Pengguna Anggaran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Jaminan Pemeliharaan Nomor .................................... Tanggal ........................ yang diterbitkan oleh Bank/Asuransi ........................................................................................ dengan nominal sebesar Rp. ........................ (........................................................................) adalah Jaminan Pemeliharaan yang sah/benar diterbitkan oleh bank/asuransi bersangkutan, untuk :Nama Perusahaan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nama Kegiatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nama Paket Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nomor dan Tanggal Kontrak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nilai Kontrak: Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Apabila dikemudian hari Jaminan Pemeliharaan tersebut tidak sah/benar diterbitkan oleh bank/asuransi berkenaan dan tidak dapat dicairkan/bank/asuransi tidak bersedia mencairkan, kami bersedia untuk menanggung secara pribadi dan menyetorkannya ke Kas Daerah/Kas Negara sebesar nilai pekerjaan yang dinyatakan wanprestasi.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Padang Aro, ......................... ..........
PENGGUNA ANGGARAN
Nama Lengkap
NIP. ................
Form A17
DAFTAR PERHITUNGAN PEMBAYARAN
Sudah terima dari PA/KPA................................................................uang sejumlah Rp.........................., (terbilang.................................) .untuk pembayaran............................................................berdasarkan Keputusan Bupati Solok Selatan Nomor.............................................tgl................................. dengan perincian sebagai berikut :
No.
Nama
Jumlah honor
PPh 21
Jumlah bersih
Keterangan
Jumlah
.
Bendahara bertanggungjawab terhadap pembayaran uang sejumlah tersebut kepada yang berhak sesuai dengan nama dan jumlah tertera pada daftar ini.
.........................,....................
Setuju Bayar
PA/KPA
(Nama lengkap)
Nip.
Yang menerima
(Nama lengkap)
Nip.
Diajukan tgl............
Bendahara
(Nama lengkap)
Nip.
PPTK
(Nama lengkap)
Nip.
Cara mengisi Daftar Perhitungan Pembayaran Honor
Nomor diisi dengan nomor kwitansiDiisi dengan PA/KPA SKPD.Diisi dengan jumlah kotor uang yang tercantum dalam daftar perhitungan pembayaran yang dilampiri dengan SSP Pph 21Diisi dengan Nomor dan tanggal Surat Keputusan sebagai dasar pembayaran.Daftar Tabel disesuai dengan kebutuhanDi atas tempat penandatanganan oleh salah seorang yang berhak menerima, diisikan tempat dan tanggal diterima.Dbubuhi tandatangan salah seorang yang berhak menerima.Di bawah tanda tangan yang menerima dicantumkan nama dan NIP Di samping kiri tanda tangan yang menerima dibubuhkan tanda tangan setuju bayar PA/KPA.Di bawah tanda tangan PA/KPA dicantumkan dengan nama jelas PA/KPA dan di bawah nama diisi NIP.Di bawah Nip yang menerima dibubuhkan tanda tangan PPTK dan dicantumkan dengan nama jelas dan di bawah nama diisi NIP..Di bawah Nip PA/KPA dibubuhkan tandatangan Bendahara dan dicantumkan dengan nama jelas dan di bawah nama diisi NIP.
Catatan :
Untuk pembayaran honorarium/vakasi pada belanja tidak langsung tidak perlu ditandatangani oleh PPTK.
Form A.17.X-1
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
BERITA ACARA
SERAH TERIMA AKHIR
(FHO)
Nomor : .........................................................
Tanggal: ........................................................
KEGIATAN : ..........................................................
PADA DINAS/BADAN/KANTOR ..............................
KABUPATEN SOLOK SELATAN
TAHUN ANGGARAN ...........
PEKERJAAN: ..................................................................
LOKASI: ..................................................................
KONTRAK: NO ......................... TANGGAL ..................
ADDENDUM: NO.......................... TANGGAL ..................
NILAI KONTRAK: Rp. ...........................................................
PELAKSANA :
PT/CV ....................................................
Form A.17.X-2
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
BERITA ACARA
SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN ( FHO )
Nomor: .............................................
Tanggal : .............................................
Untuk
PEKERJAAN .............................................................................
Antara
PENGGUNA ANGGARAN / KUASA PENGGUNA ANGGARAN
KEGIATAN......................................................................
PADA DINAS/BADAN/KANTOR ....................................................
KABUPATEN SOLOK SELATAN TAHUN ANGGARAN ............
Dengan
DIREKTUR PT/CV .................................................................
Pada hari ini ............ tanggal ................bulan .................tahun ..............., yang bertanda tangan dibawah ini :
1. NAMA: ............................................
JABATAN: ............................................
ALAMAT: ............................................
Selanjutnya disebut sebagai ( PIHAK KESATU )
2. NAMA: ............................................
JABATAN: Direktur PT/CV .......................
ALAMAT: .........................................
Selanjutnya disebut sebagai ( PIHAK KEDUA )
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) Kegiatan ....................Pekerjaan ...........................di Kecamatan .....................Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran..............sesuai :
Kontrak / SPK: No........................, tanggal ......................
Addendum: No........................, tanggal ......................
Pelaksana: PT/CV.......................................................
Alamat: .......................................................................
Jabatan
Paraf
Pengguna Jasa
Penyedia Jasa
dengan Ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Berita Acara Pemeriksaan dan Penilaian Pekerjaan No : ............. tanggal ......................dalam rangka serah terima akhir pekerjaan , menjadi satu kesatuan dengan berita acara FHO ini.
Pasal 2
Kegiatan ............................, Pekerjaan ............................, di Kecamatan ................. Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran.................... sudah dilaksanakan dengan baik.
Pasal 3
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU hasil pelaksanaan pekerjaan Kegiatan ..............................., Pekerjaan ..................................di Kecamatan ..................Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran ................ yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA , dan PIHAK KESATU menerima hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas berdasarkan berita acara pemeriksaan dan penilaian pekerjaan
Pasal 4
Pemeliharaan dan perawatan pekerjaan yang dilaksanakan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA dengan biaya PIHAK KEDUA dan masa pemeliharaan selama 180 ( seratus delapan puluh ) hari kalender ( sesuai dengan yang tertuang dalam dokumen kontrak ) , terhitung sejak tanggal .................................... sampai dengan tanggal .................telah berakhir dan segala kerusakan dan kekurangan telah diperbaiki dan disempurnakan oleh PIHAK KEDUA
Pasal 5
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 ( enam ) , lembar kesatu dan kedua dibubuhi materai secukupnya dan tiap rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan dianggap sah setelah ditand tangani oleh kedua belah pihak , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................,tanggal, bulan, tahun tersebut di atas
PIHAK KEDUA
PT/CV...............................
..........................................
Direktur
PIHAK KESATU
PENGGUNA ANGGARAN / KUASA PENGGUNA ANGGARAN
.....................................
NIP.
Mengetahui
KEPALA SKPD,
............................................
NIP.
Form A.17.X-3
PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN ( PHO/FHO )
DINAS ....................., KABUPATEN SOLOK SELATAN
TAHUN ANGGARAN...........................
..................., ..........................
Nomor: ............................
Lampiran: ...........................
Hal: Pengantar Berita Acara Pemeriksaan dan
Penilaian Serah Terima Akhir (FHO )
Kepada Yth
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Pekerjaan ............../ Kegiatan.............
Dinas .................................................
Kabupaten Solok Selatan
di
Padang Aro
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Bapak Nomor : ............, tanggal ......., perihal Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO), Kegiatan .............., Pekerjaan..........dikecamatan ............ Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran .........sesuai dengan Kontrak/SPK Nomor : ...............................,tanggal ........................ Pelaksanaan Kegiatan PT/CV.............
Berdasarkan surat Bapak tersebut, Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO ) telah melaksanakan Pemeriksaan dan Penilaian pada kegiatan dan pekerjaan sebagaimana yang dimaksud, sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami sampaikan Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan Penilaian Pekerjaan Kegiatan ............................., Pekerjaan ......................................, di Kecamatan ...............Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran.............. dan Lampirkannya.
Demikianlah disampaikan untuk dilaksanakan dan proses lebih lanjut , atas perhatiannya terlebih dahulu diucapkan terima kasih.
PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN ................
KETUA,
.........................................
NIP.
Tembusan disampaikan kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas .......................di..........................
Sdr. Direktur PT/CV .......................di........................
Arsip.
Form A.17.X-4
PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN ( PHO/FHO )
DINAS .....................KABUPATEN SOLOK SELATAN
TAHUN ANGGARAN...........................
BERITA ACARA
NOMOR :.....................................
TANGGAL:....................................
PEMERIKSAAN DAN PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
DALAM RANGKA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN ( FHO )
KEGIATAN .....................................................
PEKERJAAN ..................................................
KECAMATAN ............................... KABUPATEN SOLOK SELATAN
TAHUN ANGGARAN .............
Pada hari ini ............... tanggal ...............bulan ...................tahun.......... , yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO ) dan Serah Terima Akhir ( FHO ) Dinas ...................... Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran .......................... berdasarkan SK Bupati No.Bidang ( Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran ) .......................... Dinas.................Kabupaten Solok Selatan Nomor : ........................... tanggal .....................perihal Serah Terima akhir Pekerjaan (FHO ), bahwa Panitia Serah Terima Pertama ( PHO ) dan serah Terima Akhir ( FHO ) telah melaksanakan pemeriksaan dan penilaian dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO ) pada :
PEKERJAAN: ............................................
KEGIATAN:............................................
KONTRAK/SK: NO.......................... TANGGAL ...........................
ADDENDUM: NO.......................... TANGGAL ...........................
PELAKSANA: PT/CV..................................................................
ALAMAT: ...........................................................................
Sesuai dengan hasil pemeriksaan dan penilaian pelaksanaan pekerjaan pada kegiatan sebagai mana tersebut di atas , Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO ) dan Serah Terima Akhir ( FHO ) Dinas........................... Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran ........................... dapat menyimpulkan bahwa :
Segala Kelengkapan administrasi pendukung kegiatan tersebut telah lengkapSegala cacat/kurang yang merupakan tanggung jawab penyedia jasa untuk memperbaiki /memyempurnakannya dalam masa pemeliharaan yang ditetapkan selama 180 ( seratus delapan Puluh ) hari Kalender ( atau sesuai dengan yang tertuang dalam dokumen kontrak ) telah dilaksanakan dengan baik.Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO ) dapat dilaksanakan
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun , untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.
..................................,tanggal, bulan, tahun tersebut di atas
PANITIA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO ) DAN SERAH TERIMA AKHIR ( FHO )
NO
N A M A
JABATAN
TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
1.
2.
3.
4.
5.
NO
N A M A
JABATAN
TANDA TANGAN
1
...........................................
Kuasa Pengguna Anggaran
1.
2
...........................................
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
2.
3
...........................................
Pengawas Lapangan
3.
PELAKSANA :
NO
N A M A
JABATAN
TANDA TANGAN
1
...........................................
DIR.PT/CV
1.
Form A.17.X-5
LAMPIRAN BERITA ACARA
SERAH TERIMA AKHIR ( FHO )
TAHUN ANGGARAN.....................
CEKLIS ADMINISTRASI
PEKERJAAN: ....................................................................
KEGIATAN: ....................................................................
LOKASI: ....................................................................
NO.KONTRAK/TANGGAL: ....................................................................
NO.ADD KONTRAK/TANGGAL: ....................................................................
NILAI KONTRAK: ....................................................................
NO
URAIAN
KELENGKAPAN
ADA TIDAKADA
KETERANGAN
1.
LAPORAN MASA PEMELIHARAAN
2.
FOTO DOKUMENTASI MASA PEMELIHARAAN
3.
SURAT PERMOHONAN FHO
PELAKSANA KEGIATAN
PT/CV...............................
...................................
Direktur
PANITIA SERAH TERIMA PERTAMA
PEKERJAAN (PHO) DAN
SERAH TERIMA AKHIR (FHO)
KETUA,
...................................
NIP.
Form A.17.X-6
LAMPIRAN BERITA ACARA
SERAH TERIMA AKHIR ( FHO )
TAHUN ANGGARAN.....................
DAFTAR HADIR RAPAT
PEKERJAAN: ...................................................................
KEGIATAN: ...................................................................
LOKASI: ...................................................................
NO.KONTRAK/TANGGAL: ...................................................................
NO.ADD KONTRAK/TANGGAL: ...................................................................
NILAI KONTRAK: ...................................................................
NO
N A M A
JABATAN
TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
1.
2.
3.
4.
5.
NO
N A M A
JABATAN
TANDA TANGAN
1
...........................................
Kuasa Pengguna Anggaran
1.
2
...........................................
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
2.
3
...........................................
Pengawas Lapangan
3.
PELAKSANA:
NO
N A M A
JABATAN
TANDA TANGAN
1
...........................................
DIR.PT/CV
1.
Form A.17.X-7
PANITIA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN ( PHO/FHO)
DINAS .......................... KABUPATEN SOLOK SELATAN
TAHUN ANGGARAN
...................................,...........................
Nomor: ..............................
Lampiran : ..............................
Hal: Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO )
Kepada Yth :
Panitia Serah Terima Pekerjaan........
Dinas .................................................
Kabupaten Solok Selatan
di
Padang Aro
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat dari PT/CV................................., Nomor : ..................... tanggal ......................perihal sebagaimana pokok surat di atas, dan sesuai dengan Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) Nomor : .................... Tanggal .........,dan Add/Addendum No.................. tanggal ...................... dan surat dari Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan ...............Dinas.................. Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran .............Nomor.:........Tanggal ............
Untuk membahas hal tersebut di atas , kami harapkan kehadiran Saudara pada :
H a r i: .........................................
Tanggal: .........................................
Jam: ....................................... WIB.
Tempat: .......................................
Demikianlah disampaikan , Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN ...............
KETUA,
...............................................
NIP.
Form A.17.X-8
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
................,..........................
Nomor: ..............................
Lampiran: ..............................
Hal: Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO )
Kepada Yth :
Panitia Serah Terima Pekerjaan........
Dinas/Badan/Kantor .................................................
Kabupaten Solok Selatan
di
Padang Aro
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat dari PT/CV................................., Nomor : ..................... tanggal ......................perihal permohonan Serah Terima akhir Pekerjaan ( FHO ), Kegiatan ..............................., Pekerjaan ...............................,di kecamatan .........................Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran .....................,sesuai dengan kontrak /SPK Nomor :.......................,tanggal .....................
Berdasarkan permohonan sebagai mana tersebut di atas , bersama ini disampaikan kepada Panitia Serah terima Pekerjaan , Dinas ....................................Kabupaten Solok Selatan Tahun ..............., agar dapat melaksanakan Pemeriksaan dan Penilaian baik fisik maupun administrasi dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO ) pada Kegiatan ...................................... , pekerjaan ............................,di Kecamatan ........................Kabupaten Solok Selatan Tahun Anggaran .....................
Demikianlah disampaikan untk dilaksanakan dan proses lebih lanjut, Atas perhatiannya terlebih dahulu diucapkan terima kasih.
KEPALA DINAS /BIDANG..............
DINAS/BADAN/KANTOR ....................
KABUPATEN SOLOK SELATAN
(PENGGUNAANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN )
...............................................
NIP.
Tembusan disampaikan kepada Yth :
Bapak Bupati Solok Selatan di Padang Aro
Bapak Kepala Dinas .......................di..........................
3. Sdr. Direktur PT/CV .......................di........................
Arsip.
Form A.17.X-9
KOP PERUSAHAAN
................,...........................
Nomor: ..............................
Lampiran : ..............................
Hal: Permohonan Serah Terima Akhir ( FHO )
Kepada Yth :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Pekerjaan ........./Kegiatan.....................
Dinas/Badan/Kantor .................................................
Kabupaten Solok Selatan
Tahun Anggaran ................
di
Padang Aro
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan .................Kegiatan ..................di Kecamatan .............Tahun Anggaran .................yang kami laksanakan sesuai dengan kontrak Nomor : .....................tanggal ..................dan Addendum Nomor : .............................. Tanggal ...............dan Berita Acara Serah terima Pertama Pekerjaan (PHO) Nomor ..................tanggal .................dimana saat ini telah habis masa pemeliharaannya pada tanggal ....................
Berdasarkan hal tersebut di atas kami mohon kepada Bapak untuk dapat kiranya pekerjaan tersebut ddilakukan serah terima akhir (FHO) dan segala kekurangannya dan perbaikan telah dilaksanakan dengan baik.
Demikianlah disampaikan kepada Bapak, Atas perhatiannya dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Hormat kami,
PT/CV ........................................
................................
Direktur
Tembusan disampaikan kepada Yth :
Bapak Bupati Solok Selatan
Bapak Kepala Dinas .......................Kabupaten Solok Selatan
Bapak Pengawas Lapangan yang bersangkutan
Arsip
Form A.17.X-10
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG
NO...........................................................
Pada hari ini ................tanggal ...............bulan............tahun.............., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemeriksaa Barang Daerah Pemerintah Kabupaten Solok Selatan Tahun ....................yang dibentuk berdasarkan Keputusan Bupati Solok Selatan Nomor : ..................... tanggal ......................,bersama-sama dengan penyedia barang dan disaksikan oleh Pejabat Pembuat Komitmen, telah melakukan pemeriksaan barang atas pekerjaan ............................Kegiatan ...................pada Dinas ..................yang dilaksanakan oleh PT/CV..................... yang beralamat di .....................,sebagai berikut :
No.
URAIAN BARANG
VOLUME
SATUAN
SPESIFIKASI
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang dilakukan, barang tersebut di atas dalam keadaan baru, baik dan cukup, sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja ( Kontrak ) Nomor : ............. tanggal ................ dengan total harga borongan Rp.....................,- ( ...................... rupiah)
Setelah Berita Acara Pemeriksaan Barang ini ditandatangani, selanjutnya barang tersebut menjadi tanggung jawab penuh Pejabat Pembuat Komitmen( PA/ Kuasa Pengguna Anggaran ).
Demikianlah Berita Acara Ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padang Aro , tanggal tersebut di atas
NO
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
PANITIA PEMERIKSA BARANG DAERAH PEMERINTAH
KAB KABUPATEN SOLOK SELATAN TAHUN .....................
1.
2.
3.
4.
5.
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
1. .................
2...................
3....................
4..................
5......................
Disaksikan oleh :
PENYEDIA BARANG
PT/CV. ................................
...............................
Direktur
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
(PA/KUASA PENGGUNA ANGGARAN )
.....................................
NIP.
Form A.17.X-10
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
Nomor : .......................................
Pada hari ini ............. tanggal.................... bulan................... tahun...................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
................................
:
Pejabat Pembuat Komitmen(PA/ Kuasa Pengguna Anggaran). Kegiatan ................pada Dinas ..................... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq. Pemerintahan Kabupaten Solok Selatan berdasarkan Surat Keputusan Bupati Solok Selatan Nomor :.................. tanggal ..........................sebagai pengguna barang, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2.
................................
:
Direktur PT/CV ............... beralamat di .................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut sebagai penyedia barang, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bersama-sama menandatangani Berita Acara Serah Terima Barang ini sebagai berikut :
PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima dari PIHAK KEDUA berupa barang sebagai berikut :
No
URAIAN BARANG
VOLUME
SATUAN
SPESIFIKASI
Dalam keadaan baik, baru dan cukup sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja ( SPK ) No.............................tanggal ............................
Dengan harga borongan Rp....................................
Terbilang : .................................................... rupiah.
Berdasarkan pasal ............. Surat Perjanjian Kerja tersebut di atas , maka kepada Penyedia Barang telah dapat dibayarkan 100 % x harga borongan Rp. ...................,- = Rp .......................,-
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 ( enam ) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padang Aro, tanggal tersebut di atas.
PIHAK KEDUA
PENYEDIA BARANG
PT/CV. ................................
.....................................
Direktur
PIHAK PERTAMA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
(PA/KUASA PENGGUNA ANGGARAN )
...............................
NIP.
Mengetahui
KEPALA SKPD,
.........................................
NIP.
Form A.26
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SKPD ....................
JL.............................................. Padang Aro
BERITA ACARA PEMBAYARAN
( UANG MUKA )
NAMA KEGIATAN: ......................................... TAHUN 2014
NAMA PEKERJAAN : .....................................
LOKASI: Padang Aro
NOMOR KONTRAK: ........./....../SPK/.