cat perkemb

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI 1

NO. TGLNO.DX

I M P L E M E N T A S IE V A L U A S I

(S O A P)PARAF

1. 15/07/02 I 1. 08.35

Mengkaji tingkat nyeri dengan

tingkat nyeri sedang (skala 0 – 3).

2. 08.45

Mengukur tanda-tanda vital

dengan hasil :

T : 100/60 mmHg

N : 100 x/mnt

S : 37 0C

P : 20 x/m

3. 11.00

Mengajarkan tehnik relaksasi de-

ngan menarik nafas panjang lalu

hembuskan melalui mulut perlaan-

lahan.

4. 11.30

Atur posisi yang nyaman,

misalnya duduk.

S : Klien masih me-

ngeluh nyeri.

O : - Nampak luka

fraktur cruris.

- Ekspresi wajah

meringis bila

digerakkan.

- Terpasang fik-

sasi eksterna

pada tempat

fraktur.

- Nampak oe-

dem sekitar

luka.

A : Nyeri belum ter-

atasi.

P : Lanjutkan inter-

67

NO. TGLNO.DX


(S O A P)PARAF

2. 15/07/02 II

1. 08.30

Mengkaji tanda-tanda infeksi : ti-

dak ada infeksi sekunder (tidak

terjadi osteomititis).

2. 08.45

Memonitor tanda-tanda vital de-

ngan hasil :

T : 100/60 mmHg

N : 100 x/mnt

S : 37 0C

P : 20 x/m

vensi

1.Observasi ting-

kat nyeri.

2.Monitor tanda-

tanda vital.

3.Ajarkan tehnik

relaksasi.

4.Atur posisi

yang nyaman.

S : -

O : - Nampak terpa-

sang fiksasi

eksterna pada

fraktur dan tu-

lang.

- Nampak luka

ukuran P : 25

cm dan L : 5

cm.

68

NO. TGLNO.DX


(S O A P)PARAF

3. 15/07/02 III

3. 11.00

Mengganti verband pada daerah

fraktur.

4. 12.30

Memberikan obat antibiotik

longcef 1 tablet untuk siang.

1. 08.30

Mengkaji tingkat mobilisasi klien

dengan hasil : klien belum meng-

gerakkan ekstremitas bawah posisi

fleksi.

- Nampak oe-

dem sekitar lu-

ka.

A : Infeksi sekunder

tidak terjadi.

P : Pertahankan in-

tervensi

1. Observasi tan-

da infeksi.

2. Monitor tanda

vital.

3. Ganti verband.

4. Penatalaksana-

an pemberian

antibiotik.

S : Klien mengata-

kan aktivitas

masih dibantu

oleh keluarga/

69

NO. TGLNO.DX


(S O A P)PARAF

4. 15/07/02 IV

2. 09.00

Membantu klien, mobilisasi pasif

yaitu : menggerakkan daerah eks-

tremitas bawah.

3. 09.30

Memberikan He tentang penting-

nya mobilisasi.

Hasil : klien sudah dapat melaku-

kan mobilisasi aktif pada daerah

yang sehat dan mengerti tentang

manfaat mobilisasi.

1. 08.30

Mengkaji tingkat pengetahuan

klien tentang pentingnya perwatan

diri dengan hasil : kebutuhan

sehari-hari dibantu oleh keluarga.

perawat.

O : Pergerakan masih

terbatas.

A : Gangguan mobi-

litas fisik belum

teratasi.


vensi

1. Kaji pe imo-

bilisasi.

2. Membantu mo-

bilisasi positif.

3. He tentang pen

tingnya mobi-

lisasi.

S : Klien mengata-

kan kebutuhan

sehari-hari masih

dibantu oleh ke-

70

NO. TGLNO.DX


(S O A P)PARAF

2. 09.00

Memberi informasi tentang

pentingnya merawat diri dengan

hasil : klien mengerti tentang

manfaat merawat diri dan

termotivasi.

3. 09.30

Membantu klien mendekatkan alat

yang dibutuhkan bagi pemenuhan

kebutuhan.

luarga.

O : Klien dibantu me

menuhi kebutu-

han di tempat

tidur.

A : Gangguan peme-

nuhan kebutuhan

ADL belum ter-

atasi.


vensi

1.Mengkaji pe-

ngetahuan pe-

rawatan diri.

2.Memberi infor-

masi penting-

nya rawat diri.

3.Bantu klien

mendekatkan

alat yang dibu-

tuhkan.

71

NO. TGLNO.DX


(S O A P)PARAF

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI 2

NO.NO.DX

TGL JAM I M P L E M E N T A S I E V A L U A S I

1.

2.

I

II

16/07/02

16/07/02

09.00

10.00

10.15

09.30

1. Mengkaji tingkat nyeri

dengan skala sedang (0 – 3).

2. Mengajarkan tehnik relaksasi

yaitu menarik nafas dalam

dan menghembuskan perla-

han-lahan.

3. Mengajarkan tehnik distraksi

saat nyeri yaitu bercerita ten-

tang keluarga.

1. Mengkaji tanda-tanda infeksi

sekunder. Hasil : tidak ada

S : Klien mengeluh nyeri

berkurang.

O : - Nampak fraktur cruris

terbuka 1/3 tengah

grade III.

-Terpasang fiksasi eks-

terna.

-Nampak ada pus se-

kitar tulang

A : Nyeri teratasi.

P : Pertahankan intervensi.

1. Mengkaji tingkat nye-

ri.

2. Mengajarkan tehnik

relaksasi.

3. Menganjurkan tehnik

distraksi.

S : -

O : - Nampak fraktur cruris

72

NO.NO.DX


3. III 16/07/02

09.45

10.00

12.00

10.20

10.30

10.40

tanda infeksi sekunder.

2. Memonitor tandai vital

dengan :

Hasil :

T : 100/60 mmHg

S : 37 0C

N : 100 x/m

P : 20 x/mnt

3. Mengganti verband pada dae-

rah fraktur daya tehnik asep-

tik dan antiseptik.

4. Penatalaksanaan pemberian

antibiotik : Longcef 500 mg 1

tab.

1. Mengkaji tingkat mobilisasi

klien dengan hasil : klien

tidak dapat menggerak daerah

fraktur.

2. Membantu klien mobilisisasi

positif yaitu menggerakkan

ekstremitas bawah.

3. Memberi He tentang penting-

nya mobilisasi. Hasil : klien

dapat mobilisasi pasif dengan

+ fiksasi eksterna 1/3

need grade III.

-Nampak luka terbuka

daerah fraktur ukuran

P : 25 cm dan L : 5

cm.

A : Infeksi sekunder tidak

terjadi.

P : Pertahankan intervensi.

1. Mengkaji tanda vital.

2. Mengkaji tanda-tanda

infeksi sekunder.

3. Memonitor tanda vi-

tal.

4. Penatalaksanaan pem-

berian antibiotik.

S : Klien mengatakan akti-

vitas masih dibantu oleh

keluarga/perawat.

O : Pergerakan masih terba-

tas

A : Gangg. Mobilitas fisis

belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi :

1. Kaji tingkat mobili-

73

NO.NO.DX


4. IV 16/0702 09.30

10.00

11.00

bantuan petugas pada daerah

fraktur.

1. Mengkaji tingkat pengeta-

huan klien tentang pentingya

perawatan diri. Hasil : peme-

nuhan kebutuhan dibantu

keluarga.

2. Memberi informasi tentang

pentingnya merawat diri de-

ngan hasil : klien mengerti

dan mau melaksanakan.

3. Membantu klien mende-

katkan alat-alat yang dibutuh-

kan bagi pemenuhan kebutu-

han.

sasi.

2. Membantu melakukan

mobilisasi positif.

3. He tentang penting-

nya mobilisasi.

S : Klien mengatakan kebu-

tuhan sehari-hari dibantu

oleh keluarga.

O : Klien dibantu meme-

nuhi kebutuhan ADL di

tempat tidur.

A : Gangguan pemenuhan

kebutuhan belum ter-

atasi.

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji tingkat pengeta-

huan klien tentang

rawat diri.

2. Memberi informasi

tentang pentingnya

rawat diri.

3. Membantu klien men-

dekatkan alat yang di-

butuhkan.

74

cat perkemb

Documents