capaian indikator mutu prioritas rs jiwa prof. dr. … · dekubitus isk phlebitis ilo vap hap...

CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS

RS JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

TRIWULAN III TAHUN 2018

A. Indikator Area Klinis

1. Kelengkapan pengisian assessment awal medis pasien penyalahgunaan napza 1 x 24 jam

Bulan Capaian Standar Target

Januari - 100.00% 100.00%

Februari - 100.00% 100.00%

Maret 100.00% 100.00% 100.00%

April 100.00% 100.00% 100.00%

Mei 100.00% 100.00% 100.00%

Juni 100.00% 100.00% 100.00%

Juli 100.00% 100.00% 100.00%

Agustus 100.00% 100.00% 100.00%

September 100.00% 100.00% 100.00%

2. Pelaporan nilai kritis


Januari 86.89% 100.00% 100.00%

Februari 75.95% 100.00% 100.00%

Maret 90.79% 100.00% 100.00%

April 78.57% 100.00% 100.00%

Mei 73.20% 100.00% 100.00%

Juni 94.74% 100.00% 100.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%100.00%100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%100.00%

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

Kelengkapan pengisian assessment awal medis pasien penyalahgunaan napza 1 x 24 jam


Juli 99.05% 100.00% 100.00%

Agustus 100.00% 100.00% 100.00%

September 96.04% 100.00% 100.00%

Permasalahan Plan Do Check Action

Penemuan nilai kritis menggunakan glukostik di ruangan apabila nilainya tidak muncul angka

Terlaksananya pelaporan nilai kritis nilai gula darah yang tidak terbaca (low/ high)oleh alat gluko stik yang dilakukan di bangsal perawatan

Lakukan pemeriksaan ulang nilai gula darah menggunakan sample darah vena, di laboratorium untuk mengetahui angka/ nilai yang tidak terbaca pada alat gluko stik

Sudah dilakukan pemeriksaan pemeriksaan ulang nilai gula darah menggunakan sample darah vena, di laboratorium untuk mengetahui angka/ nilai yang tidak terbaca pada alat gluko stik

Belum ada kepastian pelaporan nilai gula darah yang tidak terbaca (low/ high)oleh alat gluko stik yang dilakukan

Lakukan sosialisasi ke bangsal perawatan yang melakukan pemeriksaan nilai gula darah menggunakan alat gluko stik untuk memberitahu dan melakukan pemeriksaan ulang bila ada nilai gula darah yang tidak terbaca (low/ high)oleh alat gluko stik yang dilakukan di bangsal perawatan

86.89%

75.95%

90.79%

73.20% 73.20%

94.74%99.05% 100.00%

96.04%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September

Pelaporan Nilai Kritis


di bangsal perawatan.

3. Angka kegagalan radiologi (reject analisys)


Januari 1.89% < 2% < 2%

Februari 1.46% < 2% < 2%

Maret 1.15% < 2% < 2%

April 1.40% < 2% < 2%

Mei 1.24% < 2% < 2%

Juni 1.47% < 2% < 2%

Juli 1.31% < 2% < 2%

Agustus 1.50% < 2% < 2%

September 1.20% < 2% < 2%

4. Kelengkapan pengisian assessment awal pre operasi


Januari 64.76% 100.00% 100.00%

Februari 61.73% 100.00% 100.00%

Maret 95.00% 100.00% 100.00%

April 94.95% 100.00% 100.00%

Mei 91.92% 100.00% 100.00%

Juni 91.00% 100.00% 100.00%

Juli 38.00% 100.00% 100.00%

Agustus 59.70% 100.00% 100.00%

September 61,80 100.00% 100.00%


Pengisian assessment awal pre operasi dilakukan dikamar operasi setelah operasi (tidak sesuai SPO)

Assessment awal pre operasi terisi lengkap sebelum pasien masuk kamar operasi

Semua pasien pre operasi harus sudah divisite oleh dokter bedah dan dokter anastesi di bangsal

Belum semua pasien preoperasi divisite oleh dokter

Sosialisasi tentang hasil capaian indikator mutu prioritas ke DPJP Assessment awal dilakukan di Poli Rawat Jalan

5. Distribusi Pemakaian Antibiotic

Golongan Jumlah Pengeluaran per Golongan

Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September

Aminoglikosida 99 2 26 40 8 33 19 19

Aminopenicillin 146 24 10 10 10 19 6 6

Anti TB 1.105 94 65 53 39 57 45 45

Choramphenikol 79

Karbapenem 43 6 20 28 19 18 33 33

Lincosamide 33 2 2

Makrolida 156 20 27 21 15 16 31 31

Monobactam 242 114 76 138 99 91 88 88

Nitromidazole 459 35 47 23 23 38 47 47

Penicillin 259 130 38 54 42 65 38 38

Sefalosporin Genersi I 49 29 28 22 23 24 13 13

Sefalosporin Genersi II 727 Sefalosporin Genersi III

325 488 387 316 415 340 340

Sulfonamide 1 1

Tetracyclin 45 7 14 22 12 8 8 8

6. Kesalahan pemberian obat di rawat inapjiwa


Januari 0.03% 0.00% 0.00%

Februari 0.00% 0.00% 0.00%

Maret 0.00% 0.00% 0.00%

April 0.00% 0.00% 0.00%

Mei 0.00% 0.00% 0.00%

Juni 0.00% 0.00% 0.00%

Juli 0.00% 0.00% 0.00%

Agustus 0.00% 0.00% 0.00%

September 0.00% 0.00% 0.00%


Belum semua DPJP menggunakan ECT dengan premedikasi

Semua DPJP menggunakan ECT dengan premedikasi

Mengidentifikasi DPJP yang belum menggunakan ECT dengan premedikasi

Menggali latar belakang DPJP tidak menggunakan ECT dengan premedikasi

Mensosialisasikan manfaat ECT dengan premedikasi

Sudah teridentifikasi DPJP yang belum menggunakan ECT dengan premedikasi

Belum teridentifikaasi secara detail latar belakang DPJP tidak menggunakan ECT dengan premedikasi

Belum dilakukan sosialisasi ulang manfaat ECT dengan premedikasi

Lakukan identifikasi secara detail latar belakang DPJP tidak menggunakan ECT dengan premedikasi

Lakukan sosialisasi ulang manfaat menggunakan ECT dengan premedikasi.

8. Kelengkapan pengisian form reaksi tranfusi di rawat inap


Januari 100.00% 80.00%

Februari 100.00% 80.00%

Maret 100.00% 80.00%

April 100.00% 80.00%

Mei 100.00% 80.00%

Juni 100.00% 80.00%

Juli 100.00% 100.00% 80.00%

Agustus - 100.00% 80.00%

September 100.00% 100.00% 80.00%

9. Pengembalian rekam medis lengkap dalam 1 x 24 jam dari rawat inap


Januari 64.97% 80.00% 75.00%

Februari 86.04% 80.00% 75.00%

Maret 84.99% 80.00% 75.00%

April 76.26% 80.00% 75.00%

Mei 71.91% 80.00% 75.00%

Juni 67.78% 80.00% 75.00%

Juli 77.40% 80.00% 75.00%

Agustus 92.54% 80.00% 75.00%

September 94.24% 80.00% 75.00%

NO BULAN IRNA I IRNA II IKESWAR

1 JANUARI 79.10% 49.45% 100.00%

2 FEBRUARI 89.17% 83.41% 100.00%

3 MARET 89.45% 84.81% 100.00%

4 APRIL 84.39% 58.15% 100.00%

5 MEI 82.48% 66.09% 90.91%

6 JUNI 79.00% 64.19% 63.64%

7 JULI 86.06% 72.50% 100.00%

8 AGUSTUS 100.00% 87.73% 100.00%

9 SEPTEMBER 100.00% 90.50% 100.00%

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

Bulan Capaian

Dekubitus ISK Phlebitis ILO VAP HAP

Standar ≤ 1% ≤ 1.5 ≤ 3.5 ≤ 2% ≤ 5.8 ≤ 1

Januari 0 0 0 0 0 0

Februari 2.29 0 1.06 0 0 2.29

Maret 2.51 0 0.52 0 0 0

64.97%

86.04% 84.99%

71.91% 71.91%67.78%

77.40%

92.54% 94.24%

80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00%

75.00% 75.00% 75.00% 75.00% 75.00% 75.00% 75.00% 75.00% 75.00%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%


Pengembalian rekam medis lengkap dalam 1 x 24 jam dari ranap

April 0 0 1.23 0 0 0

Mei 2.35 0 0 1.79 0 2.35

Juni 0 0 0 0 0 0

Juli 0‰ 2.54‰ 0 ‰ 8.5% 0 0‰

Agustus 0‰ 0‰ 0 ‰ 0% 0 0‰

September 6.78‰ 0‰ 0‰ 4.54% 0 0‰

PLAN DO STUDY ACT

IDO Menurunkan angka IDO sesuai standart 2%

Melaksanakan penerapan bundle IDO

1. Pencukuran tidak dilakukan 1 jam

sebelum pasien dilakukan tindakan operasi. Pencukuran masih dilakukan di bangsal

2. Pencukuransudah dilakukan dengan menggunakan clipper electrik

3. Pemberian antibiotic profilaksis dilakukan di ruang rawat pad jam 08.00, sehingga rentang antara pemberian profilaksis dan operasi lebih dari 1 jam

4. Edukasi perawatan luka dirumah dan pola diet untuk membantu proses penyembuhan belum optimal

5. Pengkajian awal untuk menentukan resiko alergi terhadap alat medis belum optimal

1. Segera merevisi SPO sesuai dengan

hasil rapat dengan KSM bedah tgl 18 Sept 2018 diperoleh beberapa kesepakatan : - Target survailance tidak hanya pada

App simpel dan SC saja tapi pada semua tindakan operasi bersih dan bersih terkontaminasi

- Tidak semua operasi perlu dilakukan pencukuran kecuali yang mengganggu daerah operasi

- Operasi App dan SC tidak dilakukan pencukuran selama tidak mengganggu area operasi

- Pencukuran tetap dilakukan di bangsal atau ruangan yang mengirim segera sebelum dikirim ke kamar operasi

- Pemberian antibiotik profilaksis diberikan di kamar operasi segera sebelum dilakukan operasi, tapi skin test dilakukan di ruangan

2. Segera dilaksanakan sosialisasi SPO 3. Diharapkan kepatuhan terhadap SPO

100% 4. Sosialisasi ulang penerapan bundle

pencegahan IDO untuk petugas ruangan dan kamar operasi

B. Indikator Area Manajemen

1. Ketersediaan obat – obatan emergency di satelit farmasi IGD


Januari - 100.00% 100.00%

Februari 59.09% (WHO) 100.00% 100.00%

Maret 59.09% 100.00% 100.00%

April 59.09% 100.00% 100.00%


Mei 59.09% 100.00% 100.00%

Juni 100.00% (RSJS) 100.00% 100.00%

Juli 100.00% 100.00% 100.00%

Agustus 100.00% 100.00% 100.00%

September 100.00% 100.00% 100.00%

2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional


Januari 87.42% 80.00% 80.00%

Februari 87.51% 80.00% 80.00%

Maret 88.57% 80.00% 80.00%

April 86.43% 80.00% 80.00%

Mei 86.02% 80.00% 80.00%

Juni 87.51% 80.00% 80.00%

Juli 87.11% 80.00% 80.00%

Agustus 87.93% 80.00% 80.00%

September 88.62% 80.00% 80.00%

0.00%

59.09% 59.09% 59.09% 59.09%

100.00% 100.00% 100.00%100.00%100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

Januari Februari Maret April Mei Juni

Ketersediaan obat – obatan emergency di satelit farmasi IGD

3. Angka pasien rehabilitasi penyalahgunaan napza yang melarikan diri


Januari - 0.00% 0.00%

Februari - 0.00% 0.00%

Maret 0.00% 0.00% 0.00%

April 0.00% 0.00% 0.00%

Mei 0.00% 0.00%

Juni 0.00% 0.00% 0.00%

Juli 0.00% 0.00% 0.00%

Agustus 0.00% 0.00% 0.00%

September 0.00% 0.00% 0.00%

87.42% 87.51% 88.57%86.02% 86.02% 87.51% 87.11% 87.93% 88.62%

80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%


Formularium Nasional

4. Penggunaan bangsal rehabilitasi penyalahgunaanNapza (BOR)

Bulan BOR

Januari 0.0

Februari 0.0

Maret 3.9

April 10.0

Mei 10.0

Juni 13.0

Juli 35.2

Agustus 31.3

September 45.7

Pada bulan September kapasitan tempat tidur bangsal napz diturunkan menjadi 10TT.

5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rawat jalan


Januari 0.00% 85.00% 80.00%

Februari 78.24% 85.00% 80.00%

Maret 87.57% 85.00% 80.00%

April 77.21% 85.00% 80.00%

Mei 76.28% 85.00% 80.00%

Juni 78.92% 85.00% 80.00%

Juli 75.15% 85.00% 80.00%

Agustus 76.19% 85.00% 80.00%

September 77.00% 85.00% 80.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

Angka pasien rehabilitasi penyalahgunaan napza yang melarikan diri

Capaian

Target

Standar

Masalah Plan Do Check Action

Hasil capaian kepuasan terendah: Penanganan pengaduan, saran dan masukan, Waktu

Pelayanan

Kepuasan pelanggan di rawat jalan meningkat

Memperpendek waktu tunggu pelayanan di rawat jalan

Sudah dilakukan upaya untuk mempersingkat waktu tunggu pelayanan menjadi kurang dari 60 menit

Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan upaya mempersingkat waktu tunggu pelayanan

6. Angka kejadian kecelakaan kerja


Januari 0.00% 0.00% 0.00%

Februari 0.00% 0.00% 0.00%

Maret 0.00% 0.00% 0.00%

April 0.00% 0.00% 0.00%

Mei 0.00% 0.00% 0.00%

Juni 0.00% 0.00% 0.00%

Juli 0.00% 0.00% 0.00%

Agustus 0.00% 0.00% 0.00%

September 0.00% 0.00% 0.00%

7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

a. Distribusi pasien ke Instalasi kesehatan jiwa anak dan remaja

- Rawat Jalan

No Kabupaten/ Kota Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September

1 Balikpapan Kota 1

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%


Angka Kejadian Kecelakaan Kerja


2 Bandung 1

3 Banjar 1

4 Banjarnegara 1 1 1 1

5 Bantul 1 1 1 2 1 3 1 1

6 Banyumas 1 1 2 2

7 Batang 3 2 3 2 2 3 2 1 1

8 Bekasi 1 1 2 1

9 Bekasi Kota 1 4 1 1 6 3 3 2

10 Bontang Kota 2 2 1

11 Boyolali 1 1 1 1

12 Brebes 1 1 1 1 1 2 1 13 Cilacap 1 2 1

14 Depok Kota 1 1 1 1 1

15 Depok Kota 1

16 Gorontalo Kota 1 1

17 Grobogan 1 2 1 1 2 2 2

18 Gunung Kidul 1 1 1 1 1 1 4 2 1

19 Jakarta Barat 1

20 Jakarta Selatan 2 4 2

21 Kebumen 5 6 6 5 6 1 4 5 6

22 Kendal 24 40 29 29 26 20 34 25 13

23 Kotabaru 2

24 Kulon Progo 1 1 1 1 1 3 2 2 1

25 Kutai Timur 1

26 Magelang Kabupaten

256 621 635 647 583 329 772 680 205

27 Magelang Kota 65 165 160 167 132 98 190 205 141

28 Mojokerto Kota 1

29 Pasuruan 1 1 2

30 Pati 1

31 Pekalongan Kota 1 6 8 8 5 2 2 1 2

32 Pemalang 3 1 1

33 Pontianak 3

34 Purbalingga 2 7 7 3 7 1 6 5 3

35 Purworejo 4 3 2 4 2 3 12 7 9

36 Salatiga Kota 1 1 1 1 1

37 Semarang 18 23 25 24 25 21 26 24 19

38 Semarang Kota 1 3 3 1 1

39 Sleman 5 7 12 3 7 6 8 5 5

40 Sragen 6 15 10 11 6 2 6 6 11

41 Sukoharjo 1 1


42 Tangerang 1

43 Tangerang Selatan Kota

1 2

44 Tegal 1

45 Temanggung 47 121 142 157 131 81 192 183 129

46 Tulungagung 1

47 Wonogiri 1 1

48 Wonosobo 13 17 19 29 25 15 25 25 19

49 Yogyakarta Kota 1 2 3 3 2 3 3 3 1

- Rawat Inap


1 Balikpapan Kota 1

2 Banjarnegara 1 1 1 1 1

3 Bantul 1 1

4 Banyumas 1

5 Batang 1 2 1

6 Brebes 1 1 1 1 2 2

7 Cilacap 2 1 1 1 1 1

8 Karanganyar 1

9 Kebumen 1 4 1 1 2 1 1

10 Kendal 3 1 1 2 1

11 Kudus 1

12 Magelang Kabupaten

4 2 8 4 2 2 1 1

13 Magelang Kota 1

14 Pasuruan 1

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Bal

ikpa

pan

Kot

a

Ban

jar

Ban

tul

Bat

ang

Bek

asi K

ota

Boy

olal

i

Cila

cap

Dep

ok K

ota

Gro

boga

n

Jaka

rta

Bar

at

Keb

umen

Kot

abar

u

Kut

ai T

imur

Mag

elan

g K

ota

Pas

urua

n

Pek

alon

gan

Kot

a

Pon

tiana

k

Pur

wor

ejo

Sem

aran

g

Sle

man

Suk

ohar

jo

Tan

gera

ng S

elat

an K

ota

Tem

angg

ung

Won

ogiri

Yog

yaka

rta

Kot

a

Distribusi Pasien IKESWAR Rawat Jalan

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September


15 Pekalongan 1 1

16 Pemalang 1

17 Purbalingga 1 1 1

18 Purworejo 2 1 1

19 Salatiga Kota 1

20 Semarang 1 2 1 1 2 2 1

21 Sleman 1 1 1 1

22 Temanggung 2 1 1 1 1 3

23 Tegal 1

24 Wonosobo 2 2 1 3 1 1

25 Yogyakarta Kota 1

b. Distribusi pasien yang masuk ke bangsal rehabilitasi penyalahgunaan NAPZA

Bulan Jumlah Pasien

Januari -

Februari -

Maret 1

April 1

Mei 1

Juni 3

Juli 5

Agustus 6

September 7

8. Rerata selisih biaya tarif RS dibanding tarif penjamin pada kasus penyalahgunaan NAPZA

Data belum dapat ditampilkan

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Bal

ikpa

pan

Kot

a

Ban

jarn

egar

a

Ban

tul

Ban

yum

as

Bat

ang

Bre

bes

Cila

cap

Kar

anga

nyar

Keb

umen

Ken

dal

Kud

us

Mag

elan

g K

abup

aten

Mag

elan

g K

ota

Pas

urua

n

Pek

alon

gan

Pem

alan

g

Pur

balin

gga

Pur

wor

ejo

Sal

atig

a K

ota

Sem

aran

g

Sle

man

Tem

angg

ung

Teg

al

Won

osob

o

Yog

yaka

rta

Kot

a

Distribusi Pasien IKESWAR Rawat Inap

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

9. Angka temuan obat NAPZA diluar terapi


Januari - 0.00% 0.00%

Februari - 0.00% 0.00%

Maret 0.00% 0.00% 0.00%

April 0.00% 0.00% 0.00%

Mei 0.00% 0.00% 0.00%

Juni 0.00% 0.00% 0.00%

Juli 0.00% 0.00% 0.00%

Agustus 0.00% 0.00% 0.00%

September 0.00% 0.00% 0.00%

C. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

1. Ketepatan penggunaan gelang identitas pasien penyalahgunaan Napza


Januari - 100.00% 100.00%

Februari - 100.00% 100.00%

Maret 100.00% 100.00% 100.00%

April 100.00% 100.00% 100.00%

Mei 100.00% 100.00% 100.00%

Juni 100.00% 100.00% 100.00%

Juli 100.00% 100.00% 100.00%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

Angka temuan obat NAPZA diluar terapi

Capaian

Target

Standar

Agustus 100.00% 100.00% 100.00%

September 100.00% 100.00% 100.00%

2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telpon


Januari 96.01% 100.00% 100.00%

Februari 97.72% 100.00% 100.00%

Maret 97.50% 100.00% 100.00%

April 95.99% 100.00% 100.00%

Mei 98.41% 100.00% 100.00%

Juni 98.08% 100.00% 100.00%

Juli 96.34% 100.00% 100.00%

Agustus 99.06% 100.00% 100.00%

September 98.34% 100.00% 100.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%100.00%

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1


Ketepatan penggunaan gelang identitas pasien penyalahgunaan Napza

Plan Do Check Action

Peningkatan angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi telepon

Pengusulan ulang perbaikan SPO terkait dengan komunikasi efektif via telepon dengan memberikan label penanda verifikasi

Belum ada Pengusulan perbaikan SPO terkait dengan komunikasi efektif via telepon dengan memberikan label penanda verifikasi

Lakukan koordinasi dengan instalasi IRNA 2 untuk pembuatan draft revisi SPO terkait dengan komunikasi efektif via telepon dengan memberikan label penanda verifikasi

Pengusulan ulang perbaikan SPO terkait dengan komunikasi efektif via telepon dengan memberikan label penanda verifikasi

96.01% 97.72% 97.50% 98.41% 98.41% 98.08% 96.34%99.06% 98.34%100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%


Verifikasi DPJP stlh komunikasi melalui telp

3. Angka double check di bangsal rehabilitasi penyalahgunaan Napza


Januari - 100.00% 100.00%

Februari - 100.00% 100.00%

Maret 100.00% 100.00% 100.00%

April 100.00% 100.00% 100.00%

Mei 100.00% 100.00% 100.00%

Juni 100.00% 100.00% 100.00%

Juli 100.00% 100.00% 100.00%

Agustus 100.00% 100.00% 100.00%

September 100.00% 100.00% 100.00%

96.01% 97.72% 97.50% 98.41% 98.41% 98.08%100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

Januari Februari Maret April Mei Juni

Verifikasi DPJP stlh komunikasi melalui telp

4. Angka penandaan lokasi operasi


Januari 100.00% 100.00%

Februari 100.00% 100.00%

Maret 100.00% 100.00%

April 100.00% 100.00%

Mei 100.00% 100.00%

Juni 78.00% 100.00% 100.00%

Juli 23.00% 100.00% 100.00%

Agustus 13.30% 100.00% 100.00%

September 26,60% 100.00% 100.00%


0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

Angka double check di bangsal rehabilitasi penyalahgunaanNapza

Capaian

Target

Standar

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

Angka penandaan lokasi operasi

Capaian

Target

Standar


Ditandai pada saat di ruang operasi seharusnya sudah dilakukan dibangsal

Tercapai target angka penandaan lokasi operasi

- Sosialisasi ulang terkait dengan penandaan

- Koordinasi dengan bangsal pengirim untuk selalu mengingatkan DPJP atau operator melakukan penandaan lokasi operasi di bangsal

- Belum dilakukan resosialiasi terkait dengan penandaan lokasi operasi

- perawat pendamping visite belum optimal untuk mengingatkan operator melakukan penandaan lokasi operasi di bangsal

- Lakukan resosialisasi ke KSM bedah dan obsgyn

- Optimalkan perawat pendamping visite atau PN untuk selalu mengingatkan operator melakukan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dikirim ke kamar operasi

5. Kepatuhan cuci tangan di Instalasi Rawat InapI

Bulan Ruang %

April

Abiasa 73.49

Antasena 61.36

Baladewa 83.33

Dewikunti 66.67

Total 70.41

Mei

Abiasa 71.05

Antasena 57.05

Arimbi 90.7

Dewikunti 81.25

Total 69.44

Juni Abiasa 62.26

Total 62.26

Juli Ranap 1 77.25

Agustus Ranap 1 88.24

September Ranap 1 97.56

6. Angka kejadian pasien jatuh > level 2 di bangsal geriatri


Januari 0.43% 0.00% 0.00%

Februari 0.00% 0.00% 0.00%

Maret 0.00% 0.00% 0.00%

April 0.00% 0.00% 0.00%

Mei 0.00% 0.00% 0.00%

Juni 0.00% 0.00% 0.00%

Juli 0.12% 0.00% 0.00%

Agustus 0.14% 0.00% 0.00%

September 0.00% 0.00% 0.00%

0

20

40

60

80

100

120

April Mei Juni Juli Agustus September

Standar

Ranap 1

D. International Hospital Inpatient Quality Measures (JCI)

1. Lama Waktu dilakukan Tindakan Restrain pada Pasien Jiwa (dalam Jam)


Januari 3.41 2 Jam 2 Jam

Februari 8.71 2 Jam 2 Jam

Maret 4.94 2 Jam 2 Jam

April 9.09 2 Jam 2 Jam

Mei 6.21 2 Jam 2 Jam

Juni 5.48 2 Jam 2 Jam

Juli 4.59 2 Jam 2 Jam

Agustus 3.38 2 Jam 2 Jam

September 3.75 2 Jam 2 Jam

0.43%0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.12% 0.14% 0.00%0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

7.00%

8.00%

9.00%

10.00%


Angka kejadian pasien jatuh > level 2

3.41

8.71

4.94

9.09

6.21

5.48

4.59

3.383.75

2 2 2 2 2 2 2 2 2

0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

9.00

10.00


Lama Waktu dilakukan Tindakan Restrain pada Pasien Jiwa (dalam Jam)

Permasalahan Plan Do Check Action Kondisi pasien yang indikasi dilakukan restrain mekanik Monitoring yang masih belum optimal

Mengefektifkan fiksasi kimia untuk mempercepat perbaikan kondisi pasien Monitoring fiksasi dilakukan secara optimal

Lakukan kolaborasi yang lebih intens dengan DPJP untuk penggunaan fiksasi kimia untuk mempercepat perbaikan kondisi pasien Lakukan supervise berjenjang pelaksanaan monitoring fiksasi

Kolaborasi dengan DPJP berkaitan fiksasi kimia untuk mempercepat perbaikan kondisi pasien ada panduan yang spesifik Belum semua PN dan PA dilakukan supervise monitoring fiksasi

Buat panduan yang spesifik berkaitan fiksasi kimia untuk mempercepat perbaikan kondisi pasien Lakukan supervise berjenjang pelaksanaan monitoring fiksasi.

Ketua Komite MRKP

dr. Isti Setijorini Wulandari, M.Sc., Sp.PK

NIP 19791206 200912 2 001

Laporan Insiden Keselamatan Pasien bulan September tahun 2018

No Tanggal Jenis Insiden Tipe Tempat Risk Grading Matrix

Tindak lanjut Frek Dmpk F X D Band

1 9/9/18 KTD Pasien lari Harhuna 5 1 5 hijau inv. Sederhana

2 20/9/18 KTD perilaku kekerasan antasena 4 2 8 hijau inv. Sederhana

Laporan sentinel tahun 2018

No Tanggal Jenis Insiden Tipe Tempat Risk Grading Matrix Tindak

lanjut Frek Dmpk F X D Band

1 6/3/18 sentinel sudden death antasena 3 5 15 merah RCA


4 17/6/18 sentinel suden death shinta 4 5 20 merah RCA


Ketua Komite MRKP

dr. Isti Setijorini Wulandari, M.Sc., Sp.PK

NIP 19791206 200912 2 001

capaian indikator mutu prioritas rs jiwa prof. dr. … · dekubitus isk phlebitis ilo vap hap...

Documents