BAB IPENDAHULUAN

A. Sejarah Rekam Medis1. Lahirnya Rekam Medis = Lahirnya Ilmu KedokteranDimulai dengan zaman batu (Paleolithic) lebih kurang 3000 2500 SM di Spanyol pahatan pada dinding gua (batu), daun-daun yang telah kering dan tulang-tulang.2. Zaman Mesir Kuno (Egyptian Period)a. Dewa ThothAdalah seorang tabib Mesir (ahli pengobatan) yang dianggap sebagai Dewa Kebijaksanaan. Thoth dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36-42 buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, alat-alat yang dipakai obat-oabatan penyakit mata dan kebidanan)b. ImhotepAdalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3000-2500 S. ia adlah pegawai negeri tinggi. Kepala Arsitek Negeri serta Penasehat Medis Firaun. Kemudian ia dihormati sebagai medical demigod seperti Aesculapius. Ia membuat Papyrus (Dokumen Ilmu Kedokteran Kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad ke XIX oleh bangsa Inggris bernama Edwin Smith, yang kemudian dinamakan Edwin Smith Papyrus. Papyrus saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USAc. Papyrus EbersDiketemukan di kaki Mummy di Necropolis dekat Thebes pada tahun 1972. Papyrus Ebers ditulis sejak 1550 SM. Kemudian dijual pada Archeolog Jerman bernama Georg Ebers. Sebelum perang ke II ini berada di University of Leipzig. Oleh Leipzig (Polandia) isi Papyrus Ebers adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.3. Zaman Yunania. AesculapiusDianggap sebagai Dewa Kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular sebagai symbol ilmu kedokteran. Hingga kini masih dipakai seluurh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zsus.Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesculepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya dilakukan di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Athena.b. HipocratesDikenal 460 SM sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengeyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.Hipocrates yang membuat sumpah hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Putra Hipocrates Thesalius, Dracon, dan Dexxipius diajarkan cara mencatat hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis). Kecermatan cara kerja Hippocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangatlah menguntungkan para dokter sekarang.4. Zaman Yunani Romawia. GaleriGaleri pada 600 tahun sesudah Hippocrates (130 121 SM) di kota Roma. Orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Dizaman ini telah mempunyai majalah kedokteran berna Romana Acta Diurna.b. Santo JaromeOrang pertama yang menyebutkan perkataan Rumah Sakit (Hospital)batau Hospitalia (bahasa latin). Santo Jarome menggunkan istilah tersebut sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pahiola di Roma Tahun 390.5. Zaman ByzantiumPerkembangan ilmu kedkteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang ilmu kedokteran adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno)6. Zaman Jahudia. Injil & TalmudTalmud banyak memuat masalah kepenyakitan disbanding Injil. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.7. Zaman Muhammada. Rhazes (865 925)Dokter yang beragama islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran). Kemudian mendirikan rumah sakit di Baghdad pada abad ke 8. Buku-buku yang ditulisnya antara lain buku kedokteran Treatise on Smallpox and Measles merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Dokter pertama yang menggunakan alcohol dan usus kambing untuk menjahit luka.b. Avicena/Ibnu Sina (980-1037 M)Bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang di dapat. Ia telah menggunakan system pencatatan klinis yang baik.8. Zaman Abad PertengahanPada zaman ini dikenal adanya rumah sakit St. Bartholomous di London (Inggris), rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat dari tahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit.9. Zaman Renaissance (1500)a. Rumah Sakit St. BartholomewRumah Sakit St. Barhelew merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh Medical Record Management. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteranb. Andreas VasaliusBangsa Belgia dan dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang criminal dengan cara mencuri mayat. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan anatomi yang sangat bermanfaat. Dan Vesalius juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dikukuhkan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi Profesor pada University of Padua (Italia)10. Abad Ke XVIIa. Dokter William HarbeyDari Rumah Sakit St. Bartelemew menekankan arti pentingnya rekam medis, dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasienb. Kapten John GrantOrang yang ertama kali mempelajari Vital Statistik tahun 1661 melakukan penelitian atas Bills of Mortality (Angka Kematian)11. Abad Ke XVIIIa. Benyamin Franklin dari USAPelopor berdirinya rumah sakit Penansylavania di Philadelphia (1972). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpanb. Rumah Sakit New YorkDibuka pada tahun 1771 dimana prosedur register pasien baru dikerjakan pada tahun 1793. Tahun 1862 indeks penyakit dan kondisinya mulai dicoba. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan12. Abad ke XIXTahun 1801 rumah sakit umum Massachusetts di Boston dibuka memiliki rekam medis dan catalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP. Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian catalog pasien. Tahun 1895-1867 Ny. Grece Whiting Myers terpilih sebagai President pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit13. Abad XXRekam medis baru mejadi pusat secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di Negara-negara Barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson, seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunannya American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya A clinical chart for the record of patient in small hospital yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23 September 1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.Berikut adalah perkembangannya :a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medisb. Tahun 1955 Sekolah berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusanc. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medisd. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM America berna Ny. Huffmane. Di Australia ada 2 sekolah, yakni di Sydney dan Melbourne

B. Perkembangan Rekam Medis di IndonesiaSemenjak masa pra Kemerdekaan, Rumah Sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti system informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin maisng-masing rumah sakit.Pada tahun 1960 dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10, maka pada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 034/Birhup/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap rumah sakit harus :a. Memiliki dan mengolah data statistic, sehingga dapat menghasilkan data informasi yang up to dateb. Memiliki prosedur penyelenggaraan reka medis yang berdasarkan pada ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit dapat menyelenggarakan dan menjalankan rekam medis dengan baik.Antara kurun waktu 1972-1989 penyelenggaran rekam medis di rumah sakit belum berjalan sebagai mana yang diharapkan dalam Permenkes No. 749a Menkes/Per/XV/Tahun 1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan hokum untuk semua tenaga medis dan paramedic di Rumah Sakit yang terlibat di dalam proses penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya. Didalam pasal 22 yang terdapat di dalam Permenkes No. 749a Tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang/tugas masing-masing.Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 mengenai Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit, kemudian dalam rangka peningkatan pelayanan rumah sakit yang perlu didukung dengan system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar maka berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.2.1296 tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.Seiring dikeluarkannya Undang-Undang Kedokteran No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, maka pada asal 46 ayat (1) disebutkan bahwa Seiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis serta dengan adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang data dan informasi maka dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

C. Perkembangan Rekam Medis di Indonesia di Tinjau dari Aspek HukumSumber utama dari kegiatan administrasi kesehatan rumah sakit dimuali dari berkas catatan medis, oleh karenanya catatan inilah yang dipakai sebagai permulaan dasar pembuktian di pengadilan dan merupakan alat pembelaan yang syah jika terjadi berbagai masalah gugatan.Rekam medis adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasienselama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercaya. Oleh karena itu keseluruhan atau sebagian dari informasinya dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.Dengan diberlakukannya Undang-Undang Kesehatan No.3 Tahun 1992 (Pasal 53, 54,55) rekam medis mempunyai kedudukan yang kuat, bahwa tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindngan hokum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya. Tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan profesinya dikenakan tindakan disiplin dan setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan.Aspek hukum rekam medis tertuang juga dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran, seperti dalam pasal 51 bahwa Dokter atau Dkter gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran mempunyai kewajiban dalam memberikan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien, menjaga rahasia kedokteran an memberikan pelayanan selalu mengacu pada etika kedokteran yang berlakuKetentuan pidana yang tertuang dalam pasal 79 UU No. 29 Tahun 2004 ini adalah berkaitan dengan pasal 46 ayat (1) yaitu dengan sengaja tidak membuat rekam medis dan pasal 51 seperti yang telah dijelaskan diatas, maka sangsi pidana atas pelanggaran pasal-pasal tersebut adalah dikenakan kurungan pidana paling lama satu tahun atau dennda paling sedikit Rp. 50.000.000

BAB IIREKAM MEDIS

A. FALSAFAH REKAM MEDISRekam medis adlah rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter, atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lainnya kepada pasien di institusi layanan kesehatan milik pemerintah maupun swasta seperti rumah sakit, balai kesehatan, puskesmas, klinik bersalin, praktek dokter pribadi maupun klinik 24 jam. Pendokumentasian informasi medis seorang pasien tertuang didalam berkas rekam medis secara tertulis mupun tersimpan secara otomatis didalam suatu database yang dapat dipertanggungjawabkan.Mengacu pada penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No.29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran disebutkan bahwa Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasienBerdasarkan ketentuan diatas maka rekam medis berupa bukti tertulis maupun terekam yang berisikan catatan medis dan dokumen dalam proses pelayanan kesehatan kepada pasien oleh dokter dan tenag akesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.Hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan dalam proses penyembuhan pasien. Di dalam kumpulan berkas rekam medis memuat catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien, pemeriksaaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Rekam medis merupakan bagian dari petunjuk pembuktian berdasarkan undang-undang, oleh karena itu diperlukan pemahaman khusus tentang unsure-unsur penting dalam rumusan peraturan rekam medis. Unsure-unsur yang dimaksud adalah : (1) unsure informasi, (2) unsure proses pembuatan, (3) unsure kepemilikan, (4) unsure sistematika isi rekam medis, (5) unsure organisasi pengelola dan tanggung jawab, (6) tenggang waktu penyimpanannya dan sanksi pelanggarannya.Dengan demikian di dalam falsafah rekam medis tercantum nilai-nilai informasi, administrasi, hokum, keuangan, penelitian, pendidikan, informasi yang akurat dan dapat dipertanggung jawabkan dan harus dijaga kerapihan serta kebersihannya dan hanya terbatas pada hubungan antara dokter, atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lainnya dan pasien-pasien yang memuat keterangan mengenai riwayat dan perkembangan penyakit, pengobatan serta tindakan yang diberikan tenaga kesehatan kepada pasiennya dan memuat kepastian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien atas pengobatan dirinya.

B. PENGERTIAN REKAM MEDISDi dalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis diartikan sebagai Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnose serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat daruratSesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran disebutkan bahwa yang dimaksud Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dan yang dimaksud dengan Petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memebrikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan suatu instalasi/unit kegiatan. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan yang tercantum didalan uraian tugas pada instalasi rekam medis.Proses kegaiatan penyelanggaran rekam medis dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatandata medis pasien oleh dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lainnya yang memebrikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.Selama pasien itu mendapatkan pelayanan di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan pengelolaan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman karena pasien datang berobat, dirawat, atau keperluan lainnya.Kegiatan penyelenggaraan rekam medis yang sudah menggunakan sistem komputerisasi dapat menghasilkan data-data yang bersumber pada seluruh data kegiatan pelayanan kesehatan didalam suatu institusi pelayanan kesehatan. Pengolahan data dan informasi mengenai kondisi kesehatan pasien tidak hanya dapat tersimpan di dalam catatan rekam medis secara fisik saja akan tetapi data dan informasi medis seorang pasien harus juga dapat tersimpan secara otomatis dengan menggunakan sistem komputerisasi yang handal sehingga informasi medis mengenai kondisi kesehatan pasien merupakan data dan informasi yang dapat dipertanggung jawabkan keabsahannya, keakuratannya serta up to date.Peran serta seluruh petugas rumahbsakit serta dukungan pimpinan rumah sakit di dalam proses penyelenggaraan rekam medis di Indonesia sangat diharapkan sekali di dalam pengelolaan rekam medis.Penggunaan sistem komputerisasi di dalam penyelenggaraan rekam medis sangat membantu di dalam proses pengolahan data medis pasien serta pengeluaran informasi mengenai besarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan kesehatan serta luasnya cakupan leyanan kesehatan oleh suatu instansi pelayanan kesehatan didalam pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien. Sehingga data dan informasi yang dihasilkan cepat, tepat, akurat dan up to date.

C. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS1. Tujuan Rekam MedisTujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.2. Kegunaan Rekam MedisKegunaan rekam dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :a. Aspek AdministrasiDidalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.Seiring dengan perkembangan ilmu penegtahuan dan teknologi khususnya dalam bidang teknologi informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka penggunaannya di dalam rekam medis saat ini sangat diperlukan karena kita melihat proses pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien dapat diakses secara langsung oleh bagian yang berwenang atas pemeriksaan tersebut.Kemudian pengolahan data-data medis secara komputerisasi juga akan memudahkan semua pihak yang berwenang dalam hal ini petugas administrasi di suatu instansi pelayanan kesehatan dapat segera mengetahui rincian biaya yang harus dikeluarkan oelh pasien selama pasien yang menjalani pengobatan di rumah sakit.b. Aspek MedisSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan.perawatan yang diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis, menajemen resiko klinis serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.c. Aspek HukumSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Rekam medis adalah milik dokter dan rumah sakit sedangkan isinya yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang erlaku (UU Praktek Kedokteran RI No. 29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat (1) Penjelasan)d. Aspek KeuanganSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang , keran isisnya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan-tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit, oleh karena itu penggunaan sistem teknologi computer didalam proses penyelenggaraan rekam medis sangat diharapkan sekali untuk diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.e. Aspek PenelitianSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.f. Aspek PendidikanSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi pendidikan kesehatan.g. Aspek DokumentasiSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya di dalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan efisien. Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan dan prosedur yang telah ditetapkan.Kegunaan rekam medis secara umum adalah :a) Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada b) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasienc) Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakitd) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kulaitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.e) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnyaf) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikang) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima oleh pasienh) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta ebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

BAB IIIORGANISASI REKAM MEDIS

A. INSTALASI REKAM MEDISKeberadaan Instalasi Rekam Medis dalam struktur organisasi rumah sakit berdasarkan SK Direktur RSUD Kota Mataram No. 445/791/RSUD/IX/2014 tentang Pembentukan Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis dan SIM RS pada RSUD Kota MataramURAIAN TUGAS INSTALASI REKAM MEDIS1. Kepala Instalasi Rekam MedisUraian Tugas :a) Mengelola pelayanan Rekam Medis dan SIM RSb) Memberi petunjuk tentang cara menerapkan ketentuan dalam buku pedoman penyelenggaraan Rekam Medis dan SIM RS yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit.c) Meningkatkan mutu pelayanan Rekam Medis dan SIM RSd) Menyusun rencana kerja Rekam Medis dan SIM RS berdasarkan kegiatan tahun sebelumnya.e) Memantau dan mengawasi pengelolaan Rekam Medis dan SIM RSf) Mengatur dan menyusun kebutuhan rekam medis dan SIM RSg) Memantau pelaksanaan kegiatan bawahan dengan cara memeriksa ketepatan dan kebenaran penyelesaian tugas agar hasil kegiatan sesuai dengan rencana.h) Mengkaji kegiatan bawahan dengan menilai hasil pelaksanaan kegiatan kerjanya.i) Melaksanakan koordinasi Rekam Medis dan SIM RS dengan unit kerja lain di lingkungan RSUD Kota Mataramj) Mengadakan rapat untuk mengetahui hasil kerja dan memecahkan permasalahan yang ada dan memberi petunjuk serta bimibngan kerja kepada bawahan.k) Menghadiri dan mengikuti rapat berkala jajaran pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataraml) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan.2. Koordinator Pendaftaran dan PelaporanUraian Tugas :a) Mengkoordinasikan terselenggaranya pelayanan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inapb) Mengkoordinasikan terselenggaranya pelaporan rekam medisc) Mengkoordinasikan pelayanan korespodensi rekam medis untuk keperluan pengisian resume dan klaim asuransid) Mengatur dan menyusun kebutuhan fasilitas dan peralatan dalam lingkup pendaftaran pasien dan pelaporane) Menghadiri rapat di lingkup instalasi rekam medisf) Berkoordinasi dan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Instalasi RM dan SIM RS berkaitan dengan tupoksi yang diberikang) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan sesuai dengan bidang tugasnya3. Koordinator Pengolahan Rekam MedisUraian Tugas :a) Mengkoordinasikan terselenggaranya pengolahan rekam medis meliputi assembling, logistic, koding, filing, dan transporterb) Mengatur dan menyusun kebutuhan fasilitas dan peralatan dalam lingkup pengolahan rekam medisc) Menghadiri rapat di lingkup instalasi rekam medisd) Berkoordinasi dan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Instalasi RM dan SIM RS berkaitan dengan tupoksi yang diberikane) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan sesuai dengan bidang tugasnya4. Koordinator PengklaimanUraian Tugas :a) Mengkoordinasikan terselenggaranya pengklaiman BPJS meliputi penerimaan berkas, entry, dan revisib) Mengatur dan menyusun kebutuhan fasilitas dan peralatan dalam lingkup pengolahan rekam medisc) Menghadiri rapat di lingkup instalasi rekam medisd) Berkoordinasi dan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Instalasi RM dan SIM RS berkaitan dengan tupoksi yang diberikane) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan sesuai dengan bidang tugasnya5. Koordinator SIM RSUraian tugas :a) Melakukan pemantauan, pengecekan dan memastikan jaringan SIM RS berjalan dengan baikb) Menginventarisir semua peralatan di SIM RSc) Mengkoordinasikan pemasangan dan perbaikan apabila terjadi gangguan serta kerusakan jaringan SIM RSd) Mengkoordinasikan pemeliharaan dan update data di website rumah sakite) Menghadiri rapat di lingkup instalasi rekam medisf) Berkoordinasi dan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Instalasi RM dan SIM RS berkaitan dengan tupoksi yang diberikang) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan sesuai dengan bidang tugasnya6. Staf Pendafataran Rawat JalanUraian tugas :a) Melaksanakan pendaftaran pasien baru dan lamab) Melaksanakan penerbitan SEP BPJSc) Mencari nomor rekam medis pasien bagi pasien yang tidak membawa kartu pengunjungd) Menghadiri rapat dilingkup instalasi rekam medise) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan7. Staf Pendaftaran Rawat Inapa) Melaksanakan pendaftaran pasien rawat inap dan ODCb) Melaksanakan pemberian nomor antrian pasien rawat jalanc) Memberikan nomor surat keterangan sehat, surat keterangan sakit, dan surat keterangan lainnya.d) Melaksanakan pengurusan pengisian resume dan klaim asuransie) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medisf) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan8. Staf Pendafataran IGDa) Melaksanakan pendaftaran pasien IGDb) Melaksanakan penerbitan SEP IGDc) Melaksanakan pengisian visum et repertumd) Melaksanakan pengisian kode ICD 10 pada sensus harian IGDe) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medisf) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan9. Staf Pelaporana) Menerima dan merekap sensus harian rawat inapb) Membuat rekapan sepuluh besar penyakit rawat jalan dan rawat inapc) Menyusun semua laporan intern dan ekstern (bulanan, triwulan dan tahunan).d) Menyusun laporan statistic rumah sakite) Melaksanakan monitoring pelaksanaan rekam medisg) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medisf) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan10. Staf Assembling & Logistika) Menyusun dan memelihara kerapian berkas rekam medis pasien sesuai dengan ketentuan yang berlakub) Melayani permintaan formulir rekam medis dari unit lainc) Memeriksa stok formulir rekam medisd) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medise) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan11. Staf Kodinga) Melaksanakan pengisian kode ICD 10 dan ICD 9 CM pada berkas rekam medis dan berkas klaim rawat jalan dan rawat inapb) Mengentry kode ICD 10 dan ICD 9 CM pada SIM RSc) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medisd) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan12. Staf Filinga) Melaksanakan penyimpanan dan pencarian kembali berkas rekam medisb) Melayani peminjaman berkas rekam medisc) Memelihara kerapian ruang penyimpanan berkas rekam medisd) Memilah berkas aktif menjadi inaktif untuk kemudian disimpan di gudang.e) Memilah berkas inaktif yang memenuhi sarat untuk dimusnahkanf) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medisg) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan13. Staf Transportera) Mendistribusikan berkas rekam medis ke poli atau ke ruang perawatanb) Melakukan verifikasi berkas rekam medis yang akan dikirim ke polic) Melakukan verifikasi berkas rekam medis yang telah kembali dari polid) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medise) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan14. Staf Penerimaan Berkasa) Menerima pengembalian berkas rekam medis dan berkas klaim rawat jalan dan rawat inapb) Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis dan berkas klaim rawat jalan dan rawat inapc) Mengembalikan berkas rekam medis yang belum lengkapd) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medise) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan15. Staf Entry dan Revisia) Melakukan entry klaim BPJS ke Software INA CBGb) Melakukan revisi berkas klaim c) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medisd) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan16. Staf SIM RSa) Melakukan pemantauan, pengecekan dan memastikan jaringan SIM RS berjalan dengan baikb) Menghadiri rapat di lingkup instalasi rekam medisc) Berkoordinasi dan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Instalasi RM dan SIM RS berkaitan dengan tupoksi yang diberikand) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan sesuai dengan bidang tugasnyaB. PANITIA REKAM MEDISPanitia Rekam Medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu langsung dibawah Panitia Rekam Medis.Peran Panitia Rekam Medis di dalam penyelenggaraan pengelolaan rekam medis agar memenuhi standar-standar yang telah ditetapkan meliputi :a. Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi di catat sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan dokter kepada pasien.b. Menjamin telah berjalan dengan baik prosedur-prosedur yang harus dijalankan dalam suatu instalasi rekam medis yang meliputi : penyimpanan dan peminjaman rekam medis, pengeluaran/pendistribusian rekam medis, pembuatan indeks serta kode penyakit, pengisian rekam medis, pengelolaan dan penyajian data medis untuk proses pelaporan dari suatu instansi pelayanan kesehatan.c. Mengajukan usulankepada direktur rumah sakitjika ada perubahan mengenai prosedur pengisian, atau pengelolaan di sistem penyelenggaraan rekam medis yang diseduaikan dengan situasidan kondisi rumah sakitKeanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari Kepala Instalasi Rekam Medis, Dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembaran-lembaran rekam medis. Tata kerja Panitia Rekam Medis :a. Panitia Rekam Medis harus mengadakan pertemuan minimal satu kali dalam sebulan. Dan mereka harus menitikberatkan perhatian kepada perbaiakan mutu pelayanan. Idealnya Panitia Rekam Medis harus mempelajari masalah-masalahyang sering terjadi di dalamproses pengisian rekam medis. Terutama unutkkasus pengisian rekammedis tanpa diagnose, perbedaan antara pengisian diagnose dan sebab-sebab kematian.b. Dibawah pengawasan panitia rekam medis,petugas rekam medis melakukan analisa terhadappengisian berkas rekam medis setelah pasien pulangc. Jika didapati berkas rekam medis yang tidak memenuhi standar, makapetugas rekam medis melaporkanberkas tersebut ke komite medic. Selanjutnya panitia rekam medis akan berkoordinasi dengan dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lainuntuk melengkapi berkas rekam medis tersebut.d. Panitia rekam medis juga harus melakukan pengawasan secara teratur terhadap pengisian berkas rekam medis di instalasi gawat darurat guna menilai mutu pelayanan medis yang diberikan. Bagi pasien yang meninggal di instalasi gawat darurat (Death On Arrival/DOA) maka berkas rekam medisnya tetap diisi oleh dokter dan harus disimpan di instalasi rekam medis secara terpisah.e. Tanggung jawab komite medis tidak hanya untuk mengawasi petugas rekam medis dalam menganalisa rekam medis pasien rawatinap dan rawat jalan tetapi juga melakukan pengawasan terhadap mutu pelayanan terhadap pasien rawat inap dan rawat jalan.f. Didalam penyeragaman lembaran isi rekam medis,penyeragaman bentuk, ukuran maupun isi rekam medis serta retensi terhadap rekam medis sudah tidak aktif harus dikoordinasikan antara instalasi rekam medis dengan panitia rekam medis serta komite medis yang selanjutnya diteruskan dengan persetujuan Direktur RSg. Setiap tenaga kesehatan yang ikut serta di dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis dan harus menyetujui ketentuan-ketentuan yang berlaku dan jika menolak akan dikenakan sanksi.

BAB IVPROSEDUR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

A. SISTEM REKAM MEDIS1. Sistem Penamaan PasienPada dasarnya sistem penamaan untuk memebrikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara psien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Tata cara penulisan nama di RSUD Kota Mataram antara lain :a) Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebihb) Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/Paspor yang masih berlakuc) Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetakd) Pencantuman title/gelar/jabatan dibelakang namae) Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus disesuaikan dengan Paspor yang masih berlaku di Indonesiaf) Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx. Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka nama yang digunakan adalah namanya saat ini. Maka hanya petugas yang berwenang yang dapat mengubah nama bayi sesuai dengan namanya sekarangPetunjuk SilangApabila ditemukan seorang pasien memiliki lebih dari satu nomor rekam medis maka berkas rekam medis tersebut harus digabungkan menjadi satu nomor dimana berkas rekam medis pasien tesebut juga digabung, biasanya nomor yang digunakan adalah nomor rekam medis yang pertama. Tetapi terlebih dahulu harus dicocokkan antara tanggal lahir, alamat, serta identitas lainnya, apakah benar sesuai antara keduanya.Contoh Petunjuk Silang :Nama Pasien : Siti FatimahNomor RM -1: 12-00-00Nomor RM-2: 14-00-00Setelah digabungkan maka pada :Nomor RM-1: 12-00-00Siti FatimahNomor RM-2: 14-00-00Lihat No. 12-00-00

2. Sistem Pemberian Nomor PasienSistem pemberian nomor yang dipakai di RSUD Kota Mataram adalah sistem pemberian nomor secara unit. Didalam sistem ini, pada saat pasien datang pertama kali untuk berobat jalan maupun rawat inap maka pasien tersebut akan mendapatka satu nomor rekam medis yang mana nomor tersebut akan dipakai selama-lamanya untuk kunjungan-kunjungan selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap maupun ke unit-unit penunjang medis dan instalasi lain untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di suatu rumah sakit. Dan berkas rekam medis pasien tersebut akan tersimpan didalam satu berkas dengan satu nomor pasien.Dalam hal pemberian nomor rekam medis dengan menggunakan sistem unit, petugas pendaftaran diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pasien sudah pernah berkunjung ke RSUD Kota Mataram ini sebelumnya. Jika pasien sudah pernah melakukan kunjungan, maka pasien tidak akan diberikan nomor rekam medis baru. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor yang telah ada.Sumber NomorRSUD Kota Mataram membuat satu bank nomor yang akan menetukan sampai dengan nomor tertinggi yang tersimpan dan akan keluar secara otomatis apabila ada pasien baru yang mendaftar. RSUD Kota Mataram menggunkaan nomor yang dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Nomor-nomor tersusun dan tersimpan secara otomatis didalam computer.

3. Data Base Pasien sebagai Indeks Utama PasienRSUD Kota Mataram telah menggunakan SIM RS dalam menyimpan data-data pasien dan disimpan dalam sistem computer yang juga dapat berfungsi sebagai Indeks Utama Pasien. Dalam Indeks Utama Pasien memuat data identitas pasien yang dibuat secara lengkap antara lain :a) Nama lengkap pasienb) Nomor rekam medisc) Tempat/tanggal lahird) Jenis kelamine) Alamat lengkapf) Agamag) Pekerjaan h) Statusi) Penanggung jawab

B. PROSEDUR REKAM MEDIS1. Jenis Pasien yang Datang ke Rumah SakitPasien yang dating ke rumah skait dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan (pasien poliklinik dan pasien gawat darurat) dan pasien rawat inapa) Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien dating kerumahsakit dapat dibedakan menjadi :1) Pasien yang dapat menunggu Pasien berobat jalan Pasien yang dating tidak dalam keadaan gawat2) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)b) Menurut jenis kedatangannya pasien dibedakan menjadi :1) Pasien baru : pasien yang baru pertama kali dating ke rumah sakit untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan2) Pasien lama : pasien yang pernah dating sebelumnya untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatanc) Kedatangan pasien ke rumah sakit terjadi karena :1) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit2) Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya3) Datang atas kemauan sendiri2. Prosedur Penerimaan Pasiena. Penerimaan Pasien Rawat Jalan1) Pasien BaruSetiap pasien baru diterima dan akan diwawancaraioleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai data identitas social pasien yang harus diisikan pada formulir identitas pasien.Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang akan digunakan sebagai kartu pengunjung yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap. Pada rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi identitas social pasien yang disertai nomor rekam medis pasien baru harus disimpan untuk dijadikan database pasien, sehingga sewaktu-waktu pasien berobat kembali ke rumah sakit maka data pasien tersebut akan mudah ditemukan dengan cepat.Data pada identitas social pasien antara lain berisi :a) Nomor rekam medisSetelah selesai proses pendaftaran, pasien baru dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dituju dan petugas rekam medis mempersiapkan berkas rekam medisnya lalu dikirim ke poliklinik tujuan pasien. Setelah mendapatkan pelayanan yang cukupdari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :a) Pasien boleh langsung pulangb) Pasien diminta untuk datang control ke poliklinikc) Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit laind) Pasien harus ke ruang perawatanSemua berkas rekam medis pasien poliklinik yang telah selesai berobat harus kembali ke Instalasi Rekam Medis, kecuali pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim ke ruang perawatan.2) Pasien LamaUntuk pasien lama atau pasien yang pernah datang berobat sebelumnya ke rumah sakit, maka pasien mendatangi tempat pendaftaran pasien lama. Pasien lama harus menunggu sementara rekam medisnya dimintakan kepada petugas filing. Setelah berkas rekam medis ditemukan maka berkas rekam medis tersebut akan dikirim ke poliklinik oleh pertugas transporter ke poliklinik yang dituju.3) Prosedur Pasien Gawat DaruratPasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam. Disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :a) Pasien boleh langsung pulangb) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lainc) Pasien harus dirawat dengan persyaratan sebagai berikut : Pasien membawa surat pengantar untuk di rawat ke tempat pendaftaran rawat inap Jika pasien tidak dapat diwawancara, maka petugas akan mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya. Bagi pasien yang belum pernah di rawat atau berobat ke rumah sakit maka diberikan nomor rekam medis

C. ALUR REKAM MEDIS1. Alur Rekam Medis Rawat Jalana) Pasien mendaftar ke Loket pendaftaranb) Pasien Baru : pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah disediakanc) Pasien Lama : pasien menyerahkan kartu pengunjung kepada petugas di loket pendaftarand) Di Loket Pendaftaran : Pasien baru : petugas menginput data identitas pasien di SIM RS Pasien lama : petugas menginput nomor rekam medis pasien, poliklinik tujuan, nama dokter, asal rujukan, dan cara pembayaran pada SIM RS Petugas loket membuatkan kartu pengunjung untuk diberikan kepada pasien baru dan diingatkan agar selalu dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang. Petugas loket menyiapkan berkas rekam medis pasien baru Bagi pasien lama, petugas meminta kartu pengunjung dan selanjutnya menginput nomor rekam medis di SIM RS Apabila pasien lupa membawa kartu pengunjung maka petugas harus mencari nomor rekam medis pasien tersebut pada database di SIM RS Berkas rekam medis pasien baru maupun pasien lama dikirimkan ke poliklinik oleh petugas rekam medis yang telah diberi kewenangan untuk membawa berkas rekam medis Perawat poliklinik menginput diagnose pasien pada SIM RS Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnose, terapi yang ada relevansinya dengan penyakit pada lembar poliklinik. Setelah pemberian pelayanan selesai dilakukan di poliklinik,petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan ke Instalasi Rekam Medis paling lambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja. Petugas Instalasi Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya. Berkas rekam medis yang telah kembali dilakukan verifikasi di SIM RSdan akan segera disimpan kembali ke rak penyimpanan.2. Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inapa) Setiap pasien yang membawa suratpermintaan rawat inap dari dokter poliklinik maupun IGD menghubungi loket pendaftaran rawat inap.b) RSUD Kota Mataram telah menggunakan sistem komputerisasi, sehingga pada saat pasien mendaftaruntuk dirawat maka petugas loket langsung mengentri data-data pasien ke dalam SIM RSc) Perawat poliklinik atau IGD membawa berkas rekam medis beserta pasien ke ruang perawatand) Pasien diterima oleh perawat ruang rawat inape) Dokter yang bertugas mencatat riwayat penyakit, hasilpemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan menandatanganinya. Perawat/bidan menacatat pengamatan mereka terhadap pasien ke dalam catatan perawat/bidan dan membubuhkan tanda tangannya serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan pasien.f) Selama di ruang rawat inap, perawat/bidan menambah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.g) Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. Pengiriman sensus harian rawat inap paling lambat jam 08.00 pagi hari berikutnya.h) Perawat ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis, sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medisi) Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis paling lambat 24 jam setelah pasien keluar,secara lengkap dan benar.j) Petugas Instalasi rekam Medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap,melewati proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan kembali berkas rekam medis yang kemudian diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk laporan statistic rumah sakit.k) Petugas Instalasi Rekam Medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan melaporkan ke Kepala Instalasi Rekam Medis sebagai laporan rumah sakit.l) Instalasi rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut nomor RM nya (apabila menganutsistem sentralisasi, berkas rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat inap untuk tiap-tiap pasien disatukan)m) Petugas rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.n) Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan formulir peminjaman rekam mediso) Formulir peminjaman rekam medis dibuat rangkap 3, satu lembar ditempel di berkas rekam medis, satu lembar diletakkan di rak penyimpanan sebagai tanda keluar, dan satu disimpan sebagai arsip yang meminta.p) Berkas rekam medis yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku ekspedisi yang meliputi nomor rekam medis,nama pasien, nama petugas rekam medis yang mengambilkan, ruangan peminjam, nama jelas peminjam, tanggal pinjam, tanggal kembali, tanda tangan peminjam, nama petugas rekam medis yang mengecek kembalinya rekam medis yang dipinjam.q) Apabila berkas rekam medis yang dipinjam sudah kembali, dan sudah dicek ke dalam buku ekspedisi peminjaman rekam medis maka catatan rekam medis yang dipinjam dicoret dan ditulis nama jelas serta ditanda tangani oleh petugas yang menerima rekam medis.r) Rekam medis yang sudah tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai rekam medis inaktifs) Berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai rekam medis inaktif dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit.

D. Penerimaan Pasien Rawat InapLoket pendaftaran rawat inap berfungsi untuk menerima pasien untuk dirawat di rumah sakit. Di RSUD Kota Mataram loket pendaftaran rawat inap terletak di IGD dan Rawat Jalan. Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap antara lain :1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit. Selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia. Dapat diterima di rumah sakit2. Sedapat mungkin pasien diterima di tempat pendaftaran rawat inap pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.3. Tanpa diagnose yang tercantum dalam surat permintaan rawat inap, pasien tidak dapat diterima.4. Tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di ruang perawatan5. Tanda tangan persetujuan rawat inap dilakukan di loket pendaftaran rawat inap oleh pasien atau keluarga pasien.

E. PENCATATAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam MedisRumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawatjalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat / mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya antara lain :a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakitb) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakitc) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinikd) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang langsung terlibat di dalam antara lain : Perawat, Perawat gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen,Rehabilitasi Medik, dan lain sebagainya.e) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien, maka yang membuat rekam medis adalha dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.

2. Ketentuan Pengisian Rekam MedisRekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :a) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medisb) Semua pencatatan harus ditandatangi oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggalc) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.d) Catatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnyae) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf dan diber tanggal.f) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tdak diperbolehkan.

F. FORMULIR DAN CARA PENGISIAN REKAM MEDIS1. Formulir Rekam Medis Rawat Inap2. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan3. Rekam Medis bayi Baru Lahir

G. PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS1. Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling)a. Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalanb. Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap2. Pemberian Kode (Coding)Pemberian kode adalah penetapan kode dengan menggunakan Buku ICD 10 dan ICD 9 CM dari WHO. Kegiatan pemberian kode ini bertujuan untuk memudahkan pada penyajian informasi untuk menunjang kegiatan perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan. Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnose sangat bergantung kepada pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut yaitu :a) Tenaga medis dalam menentukan diagnoseb) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kodec) Tenaga kesehatan lainnya.Penetapan diagnose seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab seorang dokter yang terkait dan tidak boleh diubah oleh karenanya diagnose yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang di buku ICD 10.Tenaga rekam medis sebagai pemberi kodebertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnose yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap sebelum kode ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnose tersebut.3. IndeksingProses indeksing di RSUD Kota Mataram telah menggunakan sistem komputerisasi, sehingga data dapat diproses dan dapat segera didapat sesuai dengan hasil yang diinginkan.

4. Statistik dan Pelaporan Rumah SakitPelaporan rumah sakit dibedakan menjadi 2 kelompok :a. Laporan Intern Rumah SakitLaporan intern rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. Jenis laporan tersebut meliputi :b. Laporan Ekstern Rumah SakitSifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 (lima) Rekapitulasi Laporan (RL), diantaranya :1) RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data ini dapat dikatakan data yang bersifat terbarukan setiap saat (Updated)2) RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun3) RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan periodic setiap tahun4) RL 4 berisikan Data Morbiditas/Mortalitas Pasien yang dilaporkan periodic setiap tahun5) RL 5 yang merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodic setiap bulan, berisikan data kunjungan dan data 10 (sepuluh) besar penyakitCara pengisian formulir pelaporan yang terdapat dalam buku petunjuk teknis SIRS ini hanya menguraikan hal-hal yang masih kurang jelas atau belum dimenegrti oleh tenaga Rumah Sakit dikarenakan adanya format formulir yang baru sesuai dengan PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 tanggal 15 Juni 2011.

5. Korespodensi Rumah SakitKegiatan korespodensi rumah sakit meliputi kegiatan surat menyurat yang berhubungan dengan rekam medis. Adapun surat menyurat dalam rekam medis terbagi atas :a) Resume Medis Adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan khusunya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup maupun meninggal.b) Formulir AsuransiFormulir asuransi adalah yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter dan telah di tanda tangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepada pihak rumah sakit untuk memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya kepada pihak asuransic) Surat Keterangan MedisSurat keterangan medis diberikan kepada pasien yang berisi keterangan tertulis mengenai kondisi kesehatan pasien dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Misalnya surat keterangan medis mengenai kondisi pribadi pasien untuk keperluan belajar, tes kesehatan,berobat keluar, studi banding, dll.Prosedur Korespodensi meliputi hal-hal sebagai berikut :a) Menerima konsep resume yang telah dibuat oleh dokter yang merawat yang terdapat didalam berkas rekam medis pasien keluar rawat yang telah diasembling dan melakukan kegiatan pengecekan kelengkapan berkas rekam medis saat berkas kembali ke ruang rekam medis sesuai dengan data keadaan pasien tersebut.b) Konsep resume yang telah diteliti kebenarannya diketik dengan computer dan diprint rangkap dua dan menyerahkan resume tersebut kepada dokter yang merawat untuk meminta tanda tangan.c) Menyerahkan print out asli pertama ke bagian keuangan dan memasukkan print outkedua kedalam file rekam medis dan mencatatnya dalam buku korespodensi rekam medis. Konsep resume disimpan didalam outner sebagai arsip urusan korespodensi.d) Melakukan kegiatan pengetikan atas permintaan korespodensi lainnya seperti : Surat keterangan medis Surat keterangan lahir Resume melahirkan Resume kelahiran bayi Korespodensi rekam medis lainnyae) Membuatkan surat bukti penerimaan atas klaim biaya perawatan pasien, baik dari perusahaan penanggung biaya pasien, perusahaan asuransi.f) Melakukan pembukuan dan tanda terima sebagai bukti penyerahan atas permintaan informasi kesehatan pasien dengan bukti pelepasan informasi yang bermaterai cukup.

6. Analisa Rekam Medisa) Analisa Mutu Rekam MedisSewaktu berkas rekam medis tiba di instalasi rekam medis maka petugas yang menerimanya harus memeriksa apakah berkas rekam medis tersebut telah lengkap secara kualitas maupun kuantitas. Yang dilakukan petugas rekam medis dalam penganalisaan mutu rekam medis antara lain :1) Rekam medis yang mengandung unsure ketidaktepatan ataupun bila ada penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi tidak akurat dan tidak lengkap.2) Tugas ini biasanya dilakukan oleh petugas rekam medis yang sudah mahir dan mendapatkan pendidikan khusus tentang ilmu terminology medis, anatomi, fisiologi, dasar-dasar penyakit, isi rekam medis dan standar medis yang digunakan.Jadi apabila ada berkas rekam medis yang tidak memenuhi kebuthan diatas maka petugas rekam medis wajib meminta dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan terhadap pasien untuk melengkapinya. Petugas rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak penympanan.b) Analisa KuantitatifAdalah analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan, meliputi klengkapan lembaran medis, paramedic dan penunjang medis sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisa setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas rekam medis seseorang pasien itu sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan lembaran tertentu maka harus segera menghubungi ke ruang perawatan dimana pasien tersebut dirawat.

7. Sistem Penyimpanan Rekam Medis (Filing System)Sistem penyimpanan rekam medis di RSUD Kota Mataram adalah menggunakan system sentralisasi, dimana penyimpanan rekam medis pasien dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan polklinik maupun catatan selama seorang pasien dirawat.Penyimpanan berkas rekam medis di RSUD Kota Mataram menggunakan system angka akhir (Terminal Digit Filing). Pada system ini digunakan 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah 2 kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. 125000Angka KetigaAngka KeduaAngka PertamaDalam penyimpanan dengan system angka akhir ada 100 kelompok angka pertama yaitu 00 samai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan. Contoh :12-50-0013-11-1413-50-0014-11-1414-50-0015-11-14Alat penyimpanan rekam medis yang dipakai di RSUD Kota Mataram adalah rak terbuka dan Roll OPack. Factor keselamatan pada bagian penyimpanan antara lain :a) Peraturan keselamatan harus tertulis dengan jelas disetiap bagian penyimpanan. Harus dicetak jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak yang terletak diatas.b) Harus tersedia tangga anti tergelincirc) Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulisd) Pnerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugase) Harus tersedia rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak berodaf) Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

8. Pengambilan Rekam Medis (Retrieval)Permintaan permintaan rutin terhadap rekam medis yang dating dari poliklinik, dan dari dokter yang melakukan riset, harus ditujukan ke bagian rekam medis setiap hari pada jam yang telah ditentukan. Permintaan peminjaman rekam medis lewat telepon dapat juga dilayani. Petugas dari bagian yang meminjam harus dating sendiri untuk mengambil rekam medis dengan mengisi surat permintaan peminjaman rekam medis. Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :1) Rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam medis tanpa tanda keluar/tracer. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang diluar rekam medis tetapi juga bagi petuigas rekam medis sendiri.2) Seseorang yang menrima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu. Dan harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu peminjaman rekam medis. 3) Rekam medis tidak dibenarkan berada diluar rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan4) Dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis untuk dibawa keruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.5) Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimmpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.Pada suatu system penyimpanan rekam medis diperlukan suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis, yaitu petunjuk keluar / tracer. Dalam penggunaannya tracer ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat berkas rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan. Tracer ini tetap berada di rak penyimpanan sampai berkas rekam medis yang diambil kembali ke tempat semula.Kode warna dimaksudkan untuk memberikan warna tertentu pada sampul rekam medis untuk mencegah salah simpan dan memudahkan mencari berkas yang salah simpan. Terputusnya kombinasi warna dalam satu seksi penyimpanan menunjukkan adanya kekeliruan penyimpanan berkas rekam medis.Ketentuan dan prosedur penyimpanan untuk memperlancar pengelolaan rekam medis antara lain :a) Pada saat rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis sebelumnya harus disortir menurut nomor rekam medis sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan sebelum masuk ke rak penyimpanan.b) Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan pada malam hari. Dokter, staf rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanan.c) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.d) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodic, untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu peminjaman yang rekam medisnya belum dikembalikane) Rekam medis dari petugas/pegawai rumah sakit atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum tidak disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus, yaitu di ruang kepala instalasi rekam medis dan diberi petunjuk.f) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak-rak penyimpanan yang menjaadi tanggung jawabnya.g) Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.h) Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.i) Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi : Jumlah rekam medis yang keluar setiap hari dari rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan Jumlah permintaan unit gawat darurat dan ruang perawatan Jumlah salah simpan Jumlah rekam medis yang tidak ditemukanDistribusi rekam medis di RSUD Kota Mataram dilakukan secara manual yaitu dengan petugas transporter yang bertugas mengirim berkas rekam medis ke poliklinik. Sedangkan untuk permintaan dari ruang perawatan, petugas dari ruangan yang dating mengambil ke rekam medis.

9. Rekam Medis InaktifBatasan umum berkas rekam medis dinyatakan inaktif adalah 5 tahun dihitung dari tanggal terakhir berobat ((Keputusan Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 November 1996). Rak penyimpanan rekam medis inaktif dapat diletakkan diruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari rak penyimpanan aktif. Sedangkan pada rak file tempat dimana berkas rekam medis itu berada harus diberikan tracer yang menyatakan bahwa berkas rekam medis dengan nomor tersebut telah dinyatakan inaktif dan telah berada pada tempat terpisah.

10. Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Rekam Medisa. PengertianAdalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimanan dengan cara :1) Memindahkan berkas rekam medis inaktif dari rak file aktif ke rak file inaktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.2) Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang berlaku3) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmkan denga cara tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku4) Dengan melakukan scanner pada berkas rekam medisb. Tujuan1) Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan4) Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah.c. Jadwal Retensi Rekam MedisJadwal retensi rekam medis merupakan daftar yang berisikan daftar formulir rekam medis yang akan disimpan dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib dimiliki oleh setiap badan pemerintah sebagai pedoman dalam penyusutan berkas rekam medis. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, sebaiknya jadwal retensi rekam medis disusun oleh suatu kepanitian yang terdiri dari unsure komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami rekam medis, fungsi dan nilai rekam medis.Rancangan jadwal retensi rekam medis yang merupakan hasil kerja panitia tersebut perlu mendapat persetujuan Direktur RS terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi rekam medis yang berlaku di rumah sakit. d. Pemusnahan Berkas Rekam MedisAdalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara totaldengan cara membakar habis, mencacah atau daur uleng sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Sebagai media penyimpanan dapatmenggunakan scanner dan microfilm.

e. Ketentuan Pemusnahan Berkas Rekam Medis1) Dibenetuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan surat keputusan direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari :Administrasi, Instalasi Rekam Medis, Poliklinik, Rawat Inapdan Komite Medik.2) Formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.3) Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis inaktif yang telah dinilai4) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan oleh timpemusnah, dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Diretur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.5) Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan kepada Direktur Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.

BAB VASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDISRumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat. pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik dirumah sakit yang diberikan kepada pasien.Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staff mediknya. rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada didalam berkas rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang menggunakannya. Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci, sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan serta tindakan yang diberikan kepada pasien dan konsumen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali keadaan pasien yang akan datang dari prosedur yang telah dilaksanakan.

1. Tanggung Jawab Dokter, Dokter Gigi dan Tenaga Kesehatan Yang MerawatBerdasarkan UU Praktik Kedokteran No.29 Pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Tanggung jawab utama atas kelengkapan pengisian rekam medis terletak pada dokter dan dokter gigi yang merawat. Dokter atau dokter gigi yang merawat bertanggung jawab akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.Dalam mencatat beberapa keterangan medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada coasisten, asisten ahli dan dokter lainnya.Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis pasien harus dipelajari, dikoreksi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat. Saat ini banyak rumah sakit menyediakan staf dokter untuk melengkapi rekam medis. Namun demikian tanggung jawab utama dari isi rekam medis tetap berada pada dokter yang merawat.Nilai ilmiah dari sebuah berkas rekam medis adalah sesuai dengan standar pengobatan dan perawatan yang diberikan kepada pasienoleh dokter yang merawat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena:a. Rekam medis berguna bagi pasien. Untuk kepentingan riwayat perkembangan penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa yang akan datang.b. Rekam medis dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (medico legal). Jika terdapat rekam medis yang tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, dokter maupun rumah sakit itu sendiri.c. Rekam medis dapat dipergunakan untuk meneliti rekaman kegiatan dan pencatatan medik maupun rekaman kegiatan dan pencatatan administratif atas diri pasien. petugas rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang tertera didalam berkas rekam medis.d. Jika terdapat diagnosa yang tidak benar ataupun tidak lengkap maka secara otomatis kode penyakitnya pun tidak tepat, hal tersebut dapat mempengaruhi terhadap pengisian indeks penyakit dan laporan rumah. Data statistik dan laporan yang dilaporkan kepada instansi terkait harus berisi data-data yang akurat dan lengkap.

2. Tanggung Jawab Petugas Rekam MedisKegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis dilaksanakan sesuai dengan kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, staf medik dan berbagai organisasi, misalnya persatuan profesi yang resmi.Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali isi rekam medis. Analisa kuantitatif dilakukan untuk mengetahui kekurangan dari kelengkapan isi yang terdapat dalam berkas rekam medis.Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun diragukan dapat dikoreksi kembali sebelum data pasien terlupakan.Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa kualitatif dan analisa kuantitatif guna membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis yang lengkap dan akurat.Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam medis, sehubungan dengan hal tersebut diatas, petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut:a. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus dicatat di dalam resume akhir.b. Penggunaan simbol dan singkatan tidak di benarkan.c. Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal dan dibubuhi tanda tangan dokter yang bersangkutan. Jika pasien dirawat oleh lebih dari satu dokter maka dokter yang juga menjadi konsulen harus membuat catatan dan memberi tanggal serta tanda tangan didalam berkas rekam medis pasien tersebut.d. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembar ringkasan masuk dan keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukup apabila hanya ditandatangani oleh seorang dokter saja.e. Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dicatat dengan lengkap dan berisi semua catatan mengenai diri pasien baik yang positif maupun yang negatif.f. Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis mengenai keadaan pasien, frekuensi pencatatan ditentukan oleh keadaan perkembangan kesehatan pasien itu sendiri.g. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan rontgen harus dicatat disertai tanggal dan tanda tangan pemeriksa.h. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus dicantumkan tanggal serta ditandatangani oleh dokter.i. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap serta ditandatangani, dan harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan medik yang berlaku.j. Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.k. Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi dicatat secara lengkap, mencakup hasil tes dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit. Pencatatan secara lengkap mulai dari proses persalinan hingga kelahiran sejak pasien\ masuk rumah sakit sampai dengan pasien keluar rumah sakit.l. Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar, maka catatan observasi dan pengobatan, serta tindakan yang diberikan yang telah ditandatangani oleh petugas harus diikut sertakan pada saat pasien masuk rumah sakit.m. Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat ataupun meninggal. Resume harus berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan, kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan saat pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya.n. Bila dilakukan otopsi, diagnosa sementara / diagnosa anatomi, segera dicatat (dalam waktu kurang dari 72 jam), keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan berkas rekam medis pasien.o. Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter. Kegiatan tersebut dilakukan guna mengevaluasi mutu pelayanan medik yang diberikan oleh dokter yang merawat. Kualitas pencatatan rekam medis dapat mencerminkan kualitas pelayanan suatu instansi pelayanan kesehatan,.

3. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah SakitPimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan fasilitas untuk kegiatan unit / bagian rekam medis yang meliputi ruangan kegiatan, rak file, komputer, peralatan penunjang kegiatan dan petugas rekam medis. Dengan demikian petugas rekam medis dapat bekerja dengan efektif dan efisien.Seluruh kegiatan yang menyangkut uraian pekerjaan rekam medis dapatdilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh petugas rekam medis di instansi pelayanan kesehatan masing-masing.4. Tanggung Jawab Staf MedikStaf medik memiliki peranan penting didalam suatu rumah sakit karena secara langsung staf medik tersebut dapat menentukan kualitas pelayanan dari suatu instansi pelayanan kesehatan kepada pasien.Untuk memudahkan pengkoordinasian para staf medik dalam suatu instansi pelayanan kesehatan maka, Direktur Rumah Sakit beserta Wakil Direktur Medik membuat peraturan yang akan mengatur para anggota staf medik dan membentuk komisi khusus yang diperlukan, dimana keanggotaannya sendiri berasal dari para staf medik di rumah sakit tersebut.Wakil Direktur Medik yang merupakan atasan dari seluruh staf medik di rumah sakit. Komite staf medik melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang dipertanggung jawabkan langsung kepada Wakil Direktur Medik salah satunya bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medik di rumah sakit. Tanggung jawab Wakil Direktur Medik ini disesuaikan dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam keputusan Menteri Kesehatan R.I. tentang organisasi dan tata kerja rumah sakit umum kelas A, B dan C.

B. PEMILIKAN REKAM MEDISPenentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam UU RI Nomor 29 tentang Praktik Kedokteran pada pasal 46 ayat (1) menyatakan "Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan, nsedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien".Pada kenyataannya sering ditemukan para dokter yang membawa pulang berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis untuk tetap berada di rumah sakit. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/ membaca berkas yaang memuat riwayat sakitnya. Sehingga muncul pertanyaan tentang pemilikan sah rrekam medis.Sedangkan dalam UU RI Nomor 29 tentang Praktik Kedokteran pasal 47 ayat (2) menyatakan bahwa "Rekam medis sebagai mana yang dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan".Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada dirumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Sehingga rekam medis dapat dijadikan bukti dalam proses penyembuhan kepada pasien. Isi rekam medis dapat menunjukan bagaimana upaya penyembuhan yang dilakukan, sehingga baik atau buruknya kualitas pelayanan yang diberikan oleh suatu instansi pelayanan kesehatan dapat tercemin didalamnya.Beberapa hal penting yang harus diperhatikan oleh petugas pelayanan kesehatan yang terlibat didalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yaitu:1. Tidak dibenarkan membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan serta dengan sepengatuhuan kepala unit/ bagian rekam medis yang peraturannya telah digariskan oleh rumah sakit.2. Petugas unit rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan berkas rekam medis yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.3. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas tersebut disimpan dan ditata dengan baik sehingga terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.4. Petugas rekam medis harus mengerti dan memahami bagaimana prosedur penyelesaian serta prosedur pengisian berkas rekam medis yang dilaksanakan oleh para pemberi pelayanan kesehatan. Serta tata cara pengelolaan berkas rekam medis, sehingga berkas rekam medis dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.

Dalam hal ini boleh atau tidaknya pasien mengerti akan isi dari rekam medis tergantung pada kesanggupan pasien itu sendiri untuk mengetahui informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti pasien diperkenankan untuk membawa berkas rekam medisnya pulang.Jika pasien akan dirujuk ke rumah sakit lain, maka rumah sakit sebelumnya hanya mengeluarkan resume akhir pasien yang dibuat oleh dokter yang yang merawat untuk diteruskan kepada dokter/rumah sakit rujukan yang dianggap akan lebih membantu proses penyembuhan pasien. Apabila dokter/rumah sakit rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang diperlukann dan diteruskan kepada dokter/rumah sakit rujukan tersebut.Dan perlu diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang berkas rekam medis asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya kepentingan dari pihak ke tiga seperti badan -badan asuransi , polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap isi dari berkas rekam medis dari seorang pasien, maka tampak jelas bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca oleh masyarakat, karena walau bagaimanapun berkas rekam medis hanya dapat dikeluarkan hanya untuk kepentingan yang berdasarkan otoritas pemerintah/ badan yang berwenang secara hukum serta dapat dipertanggungjawabkan.Jika belum terdapat peraturan khusus , maka pengumuman ataupun penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk bersifat administratif. Rumah sakit harus memperhatikan berbagai kemungkinan faktor sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lain yang berkepentingan untuk melihat berkas rekam medis.Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum, dan berupaya agar informasi rekam medis seorang pasien tidak jatuh kepada orang yang tidak berwenang. Sistem pengamanan terhadap informasi medis seorang pasien harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat, dan sesudah pasien pulang.

C. KERAHASIAAN REKAM MEDISSecara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Tetapi jika dianalisa, konsep kerahasiaan ini maka akan banyak ditemui pengecualian. Dan yang menjadi masalah disini ialah: Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pada dasarnya terdapat dua kategori informasi yang bersumber dari rekam medis:

1. Informasi Yang Mengandung Nilai KerahasiaanYaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut informasi pribadi individu si pasien.Pemberitahuan/ informasi mengenai kondisi kesehatan/ penyakit yang diderita pasien serta resiko atau kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi terhadap diri pasien menjadi tanggung jawab dokter yang merawat dokter tersebut.

2. Informasi Yang Tidak Mengandung Nilai KerahasiaanJenis informasi yang dimaksud adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Biasanya informasi ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar).Tetapi perlu diperhatikan bahwa diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disebarluaskan kepada pihak lain yang tidak berwenang . Walau demikian perlu diingatkan kepada para petugas medis maupun non medis di rumah sakit, harus berhati-hati karena ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah seorang tanggungan polisi (Buronan). Hal ini dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya kemanan di rumah sakit dari pihak-pihak yang tidak berwenang.Oleh karena itu dimanapun petugas kesehatan itu bertugas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu informasi medis yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada pasal 48 UU RI No. 29 tentang Praktik Kedokteran yaitu mengenai "Rahasia Kedokteran" pada ayat (1) bahwa "Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran". Sedangkan pada ayat (2) menyatakan bahwa "Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan".Dengan adanya undang-undang yang mengatur mengenai hal tersebut maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan pasien berkewajiban untuk memberikan izin/ kuasa kepada pihak ketiga yang ingin mengetahui keadaan sakitnya, kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Namun satu hal, yang harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati.Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas rekam medis untuk memperhatikan:a. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan si-penanya, dan hanya informasi tersebut yang hanya diberikan/ dikirimkan.b. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada surat kuasa pasie disurat izin, lakukan pengecekan dan pencocokan dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat izin lainnya yang ada dalam berkas rekam medis.c. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah (nona menjadi nyonya).d. Resume akhir pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali apabila telah ditentukan lebih dari pada itu (misal seluruh berkas).

D. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)Setiap pasien yang datang berkunjung ke rumah sakit harus mengikuti peraturan yang diberlakukan di Rumah Sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat jalan maka aspek hukum yang diterimanya relatif lebih sederhana dari pada jika pasien itu harus dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan kesehatan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan.Berdasarkan undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran yang tercantum dalam pasal 45 ayat (1) menyatakan bahwa "setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapatkan persetujuan".Pada prinsipnya yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis adalah pasien yang bersangkutan. Namun, apabila pasien yang bersangkutan berada dibawah pengampuan (under curatele) persetujuan atau penolakan tindakan medis dapat diberikan oleh keluarga terdekat antara lain suami/istri, ayah/ibu kandung, anak-anak kandung atau saudara-saudara kandung.Dalam keadaan darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien tidak perlu persetujuan. Namun, setelah pasien sadar atau dalam kondisi yang sudah memungkinkan, segera diberikan penjelasan dan dibuat persetujuan.Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang yang tidak sadar, maka penjelasan diberikan kepada keluarganya atau yang mengantar. Apabila tidak ada yang mengantar dan tidak ada keluarganya sedangkan tindakan medis harus dilakukan maka penjelasan diberikan kepada anak yang bersangkutan atau pada kesempatan pertama pasien sudah sadar.Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus), yaitu:

a. Disaat pasien akan dirawat:Penanda tanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerimaan pasien ditempat pendaftaran. Penanda tanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur dan tata tertib rawat inap, diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.

b. Persetujuan khusus (informed consent):Penandatanganan informed consent dilakukan apabila seorang pasien dinyatakan harus mendapatkan suatu tindakan medois pembedahan. Dokter yang menangani pasien tersebut harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan kepada pasien, tetapi diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan serta resiko atau kemungkinan yang akan terjadi apabila pasien melaksanakan tindakan tersebut, sehingga pasien dapat berfikir dan menetapkan keputusannya.Apabila penyakit yang diderita pasien mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksinya atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan, maka dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/istri pasien. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.Dalam kenyataannya dilapangan rumah sakit sering menghadapi masalah dalam persetujuan mengenai penanda tanganan informed consent ini, permasalahan yang muncul seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi dan otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan.Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti tanda tangan bagi orang yang berhak. Berkas dari pada pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:1. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga si pasien.2. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.

Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku.Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenazah maka dalam berkas rekam medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal ini kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan otopsi.

E. PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDISInformasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-pihak terkait antara lain:a. Asuransib. Pasien/ Keluarga pasienc. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukand. Dokter lain yang merawat pasiene. Kepolisianf. Untuk keperluan pengadilan

Pemberian informasi medis harus mengikuti prosedur yang berlaku, informasi medis dapat diberikan, apabila pasien menandatangani serta memberikan kuasa kepada pihak ketiga untuk mendapatkan informasi medis mengenai dirinya, hal ini bertujuan untuk melindungi rumah sakit dari tuntutan yang lebih jauh.Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan menelit