SENARAI SEMAK UNTUK PERMOHONAN MENUKAR NAMA HAKMILIK SENAPANG PATAH

Nama Pemohon :

I. JENIS SENAPANG

√ Menukar nama hakmilik senapang patah daripada ayah/emak kepada anak lelaki

Menukar nama hakmilik senapang patah melalui probet

II. TUJUAN MEMILIKI SENAPANG PATAH

Pertanian Sukan Memburu Menjagadiri/harta Harta Pusaka

Pemilik senapang telah tua dan uzur Lain-lain sebab ( sila nyatakan) ………………………………

Catatan : Sila Pangkah ( ) dalam petak yang berkenaan untuk Bahagian (I) dan (II)

III. DOKUMEN-DOKUMEN SOKONGAN YANG DIPERLUKAN

Dua (2) keping gambar pemohon berukuran saiz passport

Bayaran proses permohonan –sebanyak RM 2.00

Salinan kad pengenalan pemohon

Salinan kad pengenalan pemilik senapang/pemegan probet

Salinan sijil lahir pemohonan/surat sumpah

Salinan lesen senapang patah

Salinan surat probet (Letter of administration)

Surat persetujuan daripada pemilik senapang /pemegang probet

Surat daripada pemilik senapang/pemegang probet memberi penjelasan /sebab sebab penyerahan senapang patah kepada pemohon (jukalau pemohon bukan anak lelaki kepada pemilik senapang/pemegang probet)

Dokumen lain yang dapat membuktikan tali persaudaraan diantara pemohon dengan pemilik senapang dan/atau pemegang probet (untuk pemohonan selain daripada permidahan senapang daripada bapa kepada anak)

Sesalinan geran tanah/surat pengesahan Ketua kaum/Ketuan Masyarakat(untuk pemohon berkaitan dengan tujuan pertanian bi Bahagian II di atas)

Resit Simpanan Senjata Api daripada Balai Polis

Catatan : Disertakan Tidak Berkaitan

IV. CATATAN KETUA JABATAN YANG BERKAITAN

Surat pengesahan pemeriksaan senapang patah oleh Pegawai Daerah/Daerah Kecil

Surat pengesahan pemeriksaan senapang patah oleh Ketua Polis Daerah/Daerah Kecil

Surat pengesahan Kesihatan oleh Pegawai Kesihatan

Surat pengesahan pemeriksaan keselamatan oleh pihak polis

Komen/sokongan Pegawai Daerah

Komen/Sokongan Residen Limbang

TB

SCHEDULE

(Regulation 3 and 4 )Form 1

UNDANG-UNDANG SENJATA , 1960-Seksyen 4 (1)ARMS ACT 1960-Section 4(1)

*PERMINTAAN MEMBELI /MENUKAR NAMA/MEMBAWA MASUK /MEMBAWA KELUAR /MENGGUNAKAN SENJATA DAN PELURU

*APPLICATION TO PURCHASE/TRANSFER/IMPORT/EXPORT/CARRY AND USE ARMS AND AMMUNITION

BAHAGIAN A (KETERANGAN DIRI)PART A (PERSONAL PARTICULAR)

1 Nama Penuh ABDUL RASHID BIN SABANGFull Name

2 Umur……48…. 3) Laki-laki/Perempuan ……LELAKI…… 4 Nombor Kad Pengenalan 681207-13-5313Age Sex N.R.I.C.No.

5 Warna Kad Pengenalan BIRU . 6 Pekerjaan GURU Colour Of N.R.I.C Occupation 7 Alamat NO.100 KAMPUNG SADONG JAYA ULU, SAMARAHAN Address

8 Adakah tuan mahir menggunakan jenis senjata-senjata yang diminta itu? …………YA……………………………. What experience have you in handling arm of the type applied for ?

BAHAGIAN B (KETERANGAN SENJATA)PART B (PARTICULAR OF ARM)

1 Jenis 0NE 12 BORE SBBL SHOTGUN 2 Bangsa dan panjang laras WINCHESTER / 48”Type Calibre and length of barrel

3 Nama penuh dan nombor senjata ………WINCHESTER N0.34862………………………..Maker`s name and No.

4 * Tujuan Purpose :

(a) Untuk Pertanian (Untuk mencegah musuh-musuh tanam-tanaman)Agriculture (Pest Control )Nombor geran ……………33333333…………………………………………………………………………….Title No.Luas tanah ………………3.5 EKAR……………………………………………………………………………..AcreageJenis tanaman …..KELAPA, PISANG DAN BUAH-BUAHAN.……………………………………………….

Type of cultivation(b) Untuk Sukan

SportingJenis sukan (misalnya berlatih sasaran dan lain-lain)…………………………………………………………….What type of sport (e.g target practice, etc )Adakah tuan ahli kelab menembak? (keterangan)………………………………………………………………..Are you member of any gun club? (Give detail)

(c ) Untuk memburu Hunting Jenis misalnya binatang buas dan / rusa /burung-burung ………………………………………………………... What type – eg. Bid game and /deer or birds

(d ) Untuk menjaga diri/harta - Beri sebab-sebab mengapa mustahaknya memiliki senapang Self/ property protectiob – Give reasons for the necessity for possession of arm …………………………………………………………………………………………………………………….. ( e ) Lain-lain sebab ……………………………………………………………………………………………………. Any reasons

*Potong mana yang tiada digunakanDelete where not applicable

5 Dari siapa hendak dibeli /diperolehi……..……SABANG BIN MAGU (BAPA) ………………………………………... From Whom to be purchase / acquired

6 Berkenaan dengan lesen membawa keluar /membawa masuk : Details relating to export/import licence :

(i) Ke negeri mana senapang /peluru hendak dibawa keluar …………-…………………………………………………Country to which arm/ammunition is to be exported

(ii) Dari negeri mana senapang /peluru hendak dibawa masuk ………-………………………………………………….Country from which arm/ammunition is to be imported

(iii) Di pelabuhan /di perhentian kapal terbang /di sempadan mana senjata/peluru hendak di bawa masuk /dibawa keluar ……………-………………………………………………………………………………………………….Port/Airport/frontier where arm/ammunition will be exported /imported……………………………………………………………………………………………………………………………………….

7 Lain-lain senjata yang kamu miliki.Beri keterangan , misalnya jenis dan sebagainya dan butir-butir lesen……………….. ……………-……………………………………………………………………………………………………………….. What other arm do you possess. Give details e.g type etc and licence details

BAHAGIAN C (KETERANGAN PELURU)PART C ( PARTICULAR OF AMMUNATION )

1 Jenis peluru yang dikehendaki ……………………………………………………………………………………………..Type of ammunition required

2 Bangsa peluru yang dikehendaki …………………………………………………………………………………………..Calibe of ammunition required

3 Banyaknya ………………………………………………………………………………………………………………….Quantity

4 Tarikh yang akhir sekali tuan membeli dan berapa banyaknya dibeli,juka ada ………………-………………………...Date and amount of last purchase if any, by you)

BAHAGIAN D (PEGAKUAN)PARTD (DECLARATION)

Bahawa sesungguhnya saya mengaku sepanjang pengetahuan dan pendapat saya keterangan –keterangan yang diberi di atas ini adalah benar.I declare that to the best of my knowledge and belief the detail given above area true.

Tarikh : ……………………………….. ……………………………………….Date Tandatangan Peminta

Signature of application

SA/PDLWY/F.155(2)

SURAT PERSETUJUAN MANUKAR NAMA

Untuk pemohon menukar nama Hak Milik Senjata Api daripada pemilik kepada anak lelaki ataupun anak perempuan.

Saya, RAPIAH BINTI SALENGHAH No.KPT 55555555555555555555 dan pemilik Senjata api (Senapang Patah) jenis WINCHESTER bersetuju untuk menyerahkan senapangPatah ini kepada ABDUL RASHID BIN SABANG No.KPT 681207-13-5313 atas sebabSebab yang berikut :

i. Sata sudah tua ( umur 65 tahun) dan mempunyai penglihatan yang tidak jelasii. Saya adalah cacat dan tidak berupaya untuk menjaga senjata apiiii. Si pemohon adalah merupakan anak kandung/anak angkat sayaiv. Si pemohon hidup bersama saya dan dialah yang memelihara saya sekarang

………………………………….. Nama: RAPIAH BINTI SALENGHAH (Tandatangan pemilik) Tarikh :…………….

PERSETUJUAN AHLI KELUARGA /ADIK BERADIK

Saya /kami yang bertandatangan dibawah ini bersetuju bahawa senapang patah kepunyaan ayahKami seperti yang disebutkan diatas ditukarkan nama Hak Milik kepada pemohon dan kami tidakakan membuat tuntutan terhadap senapang ini .

Bil Nama No.KPT Umur Hubungan Tandatangan

1 .................................... …………………… ……….. …………… …………….

2 ……………………… …………………… ………... …………… …………….

3 ……………………… …………………… ………… …………… …………….

4 ……………………… …………………… ………… …………… …………….

5 ……………………… …………………… ………… …………… …………….

6 ……………………… …………………… ………… …………… …………….

PENGESAHAN KETUA MASYARAKAT /KETUA KAUM

Dengan ini, saya__________________________ mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan Saya segala keterangan daripada pemilik senjata api (senapang patah) serta ahli keluarganya adalah benar dan tepat. Selain daripada itu, semua tandatangan diatas adalah diperturunkan dihadapan saya.

…………………………………………….(Tandatangan : Pegawai kerajaan/Temenggong/Pemanca/Ketua Kaum

Dan Cop Jawatan)Tarikh :…………………..

CARTA SALASILAH KELUARGA

(Untuk membuktikan tali persaudaraan di antara pemohon dengan pemilik)

SABANG BIN MAGU (BAPA) + RAPIAH BINTI SALENGHAH (IBU)

PENGESAHAN KETUA MASYARAKAT /KETUA KAUM

Dengan ini, saya mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya tali persaudaraan yang diterangkan kepada saya seperti di atas adalah benar dan tepat.

…………………………………………….(Tandatangan : Pegawai kerajaan/Temenggong/Pemanca/Ketua Kaum

Dan Cop Jawatan)Tarikh :…………………..

PENGESAHAN PEMILIK KAWASAN PERTANIAN

OLEH KETUA KAUM/KETUA MASYARAKAT

(Memo.SUK.Ruj.JKM.P/SEC/01/003/06 bertarikh 13.08.1998)

Saya …………………………………………………………………………...................dengan ini (nama ketua kaum/ketua masyarakat)

Mengesahkan ………………………………………………………………………………………. (nama pemohon)

1. Keluasan : a) Kebun …………………………………………………………………………..

b) Sawah/Huma …………………………………………………………………..

2. Lokasi : a) …………………………………………………………………………………..

b)…………………………………………………………………………………...

3. Jenis tanaman : …………………………………………………………………………………

Tandatangan Saksi ……………………………………

Nama ……………………………………

Tarikh ……………………………………

Cop Mohor ……………………………………