LAMPIRAN T1

BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH MALAYSIA (SPRM) TAHUN 2014(MANDATORI)

PERINGATAN

Semua ruangan hendaklah dipenuhkan.Jika tidak berkenaan tulis “TIDAK BERKENAAN” jika tiada,Tulis “TIADA”

A. 1. GELARAN : ENCIK

2. NAMA : FADZLIL ALIA BIN GHAZALI

3. NO.KAD PENGENALAN3.1 (BARU) 82091508-5879 3.2 (LAMA)

4. NO.PASSPORT/NO.POLIS/NO.TENTERA :(JIKA ADA,SILA NYATAKAN)

5. TARIKH LAHIR :15/09/1982 6. TEMPAT LAHIR :HOSPITAL BATU GAJAH

7. BANGSA :MELAYU 8.AGAMA : ISLAM

9. JANTINA :LELAKI 10.WARGANEGARA :MALAYSIA

11. GRED JAWATAN TERKINI : PPLD DGA29

12. GELARAN JAWATAN TERKINI :GURU PENOLONG

13. SKIM PERKHIDMATAN :PENCEN

14. GAJI HAKIKI :RM 2980.93

15. TEMPAT BERTUGAS :SK BAGAN PASIR

16. ALAMAT TEMPAT BERTUGAS :SK BAGAN PASIR KM 32 JALAN BAGAN DATOH 36200 SELEKOH PERAK

17. ALAMAT RUMAH :TEBUK TUKANG EMAS BATU 20 TEL :05-6488689 36200 SELEKOH PERAK

18. EMEL RASMI PEGAWAI:TIADA

BUTIR-BUTIR PASANGAN CALON (Jika Berkaitan)

B. 1. NAMA ISTERI/SUAMI :

NOOR FADZILAH BT AHMAD

2. NO.KAD PENGENALAN ISTERI/SUAMI :2.1 (BARU) : 820622-08-5402 2.2 (LAMA) :

3. NO.PASSPORT/NO POLIS/NOTENTERA PASANGAN(JIKA ADA,SILANYATAKAN)

__________________________________________

4. JAWATAN/PEKERJAAN ISTERI/SUAMI:PEMBANTU TADBIR N17

5. ALAMAT PEJABAT ISTERI/SUAMI:PEJABAT KESIHATAN DAERAH HILIR PERAK JALAN MAHARAJALELA 36000 TELUK INTAN

DENGAN INI,SAYA SEPERTI NAMA DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT-MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH

26/02/2014 TARIKH (TANDATANGAN PEMOHON)