borang ro1.doc
TRANSCRIPT
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : PASUKAN HOKI
PASUKAN : SK PERUMAHAN TAMPOI 2, JBJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN
R01
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama Pemain : MUHAMMAD NADZRY AZHARI B. ZAKARIA
Alamat Pemain : 65, JALAN BUKIT IMPIAN 11, TAMAN IMPIAN EMAS, 81300 SKUDAI, JOHOR(Alamat Rumah)
No. K.P. / Sijil Lahir : _________ No. Telefon (Rumah): -
Tahun : LIMA No. Daftar Sekolah : ________
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______________
Nama IbuBapa / Penjaga : NADZIRIN NADIA BT. ZAKARIA No. KP : _______________No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : _________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan Daerah Johor Bahru dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : _____________________________________ No. Telefon Sekolah : __________________
Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN TAMAN IMPIAN EMAS,
81300 SKUDAI, JOHOR BAHRU.
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama :
No. KP : Cop Rasmi:Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : PASUKAN HOKI
NEGERI : DAERAH JOHOR BAHRUJANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN
R01
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama Pemain : ADLINA BT SHARUDDIN
Alamat Pemain : NO 25,JALAN RAMBUTAN KG PASIR,81200 JOHOR BAHRU,JOHOR(Alamat Rumah)
No. K.P. / Sijil Lahir : AL 70942 No. Telefon (Rumah): -
Tahun : ENAM No. Daftar Sekolah : 14312
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03/01/2005
Nama IbuBapa / Penjaga : MARITA BT TALIB No. KP : 680619-71-5088No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0127683674
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan Daerah Johor Bahru dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : EN HARITH B ABD HAMID No. Telefon Sekolah : 07 2361936
Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PENGKALAN RINTINGI, BATU 5,,
81200 JOHOR BAHRU.
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama :
No. KP : Cop Rasmi:Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : PASUKAN HOKI
NEGERI : DAERAH JOHOR BAHRUJANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN
R01
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama Pemain : SITI NORFAIZAA BT RAHMAD
Alamat Pemain : 123 A,JLN KUPANG 4, BATU 4 ½,SKUDAI KIRI,81200 JOHOR BAHRU,JOHOR(Alamat Rumah)
No. K.P. / Sijil Lahir : AG 79920 No. Telefon (Rumah):-
Tahun : ENAM No. Daftar Sekolah : 14428
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03/1/2005
Nama IbuBapa / Penjaga : RAHMAD B MADON No. KP : 710415-01-5025No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 016-7834334
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan Daerah Johor Bahru dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : EN HARITH B ABD HAMID No. Telefon Sekolah : 07 2361936
Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PENGKALAN RINTINGI, BATU 5,,
81200 JOHOR BAHRU.
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama :
No. KP : Cop Rasmi:Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : PASUKAN HOKI
NEGERI : DAERAH JOHOR BAHRUJANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN
R01
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama Pemain : NURAINA BT ABDULLAH
Alamat Pemain : NO 15 JLN DATO’MUSA,KG PENGKALAN RINTING,81200 JOHOR BAHRU(Alamat Rumah)
No. K.P. / Sijil Lahir : AH28059 No. Telefon (Rumah):-
Tahun : ENAM No. Daftar Sekolah : 14423
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 3/1/2005
Nama IbuBapa / Penjaga : SARIMAH BT SELAMAT No. KP : 651028-01-6602No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0197072716
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan Daerah Johor Bahru dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : EN HARITH B ABD HAMID No. Telefon Sekolah : 07 2361936
Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PENGKALAN RINTINGI, BATU 5,,
81200 JOHOR BAHRU.
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama :
No. KP : Cop Rasmi:Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : PASUKAN HOKI
NEGERI : DAERAH JOHOR BAHRUJANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN
R01
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama Pemain : NOR SYAKILA B AWANG
Alamat Pemain : NO 29,JLN USAHA 1,KG USAHA JAYA,81200 JOHOR BAHRU,JOHOR(Alamat Rumah)
No. K.P. / Sijil Lahir : AI 40630 No. Telefon (Rumah):017 8437570
Tahun : ENAM No. Daftar Sekolah : 14485
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 3/1/2005
Nama IbuBapa / Penjaga : AWANG B OMAR No. KP : 631011-12-5011No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 017 8437570
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan Daerah Johor Bahru dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : EN HARITH B ABD HAMID No. Telefon Sekolah : 07 2361936
Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PENGKALAN RINTINGI, BATU 5,,
81200 JOHOR BAHRU.
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama :
No. KP : Cop Rasmi:Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : PASUKAN HOKI
NEGERI : DAERAH JOHOR BAHRUJANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN
R01
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama Pemain : NUR KHALISAH BT AGUS
Alamat Pemain : 6503 KAMPUNG USAHA JAYA,81200 JOHOR BAHRU,JOHOR(Alamat Rumah)
No. K.P. / Sijil Lahir : AH 24134 No. Telefon (Rumah):017 7875168
Tahun : ENAM No. Daftar Sekolah : 14456
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03/1/2005
Nama IbuBapa / Penjaga : AGUS BIN MAMIN No. KP : 761230-71-5025No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 012 7592378
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan Daerah Johor Bahru dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : EN HARITH B ABD HAMID No. Telefon Sekolah : 07 2361936
Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PENGKALAN RINTINGI, BATU 5,,
81200 JOHOR BAHRU.
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama :
No. KP : Cop Rasmi:Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : PASUKAN HOKI
NEGERI : DAERAH JOHOR BAHRUJANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN
R01
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama Pemain : NURUL NATASYA BT ALIAS
Alamat Pemain : 02-14 BLOK 16 TAMAN CEMPAKA,81200 JOHOR BAHRU,JOHOR(Alamat Rumah)
No. K.P. / Sijil Lahir : AH 24594 No. Telefon (Rumah): -
Tahun : ENAM No. Daftar Sekolah : 13465
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03/12005
Nama IbuBapa / Penjaga : SHARIFFAH BT BACHIK No. KP : 700409-04-5528No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 017 7145851
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan Daerah Johor Bahru dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : EN HJ SHAFIEE B OMAR No. Telefon Sekolah : 07 2341761
Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN TAMAN CEMPAKAJALAN PERSIARAN TAMAN DAHLIA1,
81200 JOHOR BAHRU.
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama :
No. KP : Cop Rasmi:Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : PASUKAN HOKI
NEGERI : DAERAH JOHOR BAHRUJANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN
R01
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama Pemain : ANIS AMIRAH BT ZAMRI
Alamat Pemain : 01-04 BLOK 18 TAMAN CEMPAKA,81200 JOHOR BAHRU,JOHOR(Alamat Rumah)
No. K.P. / Sijil Lahir : AH 23961 No. Telefon (Rumah):-
Tahun : No. Daftar Sekolah :
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :
Nama IbuBapa / Penjaga : ZAMRI B LAJIM No. KP : 660820-01-5069No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 012 7223936
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan Daerah Johor Bahru dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : EN HJ SHAFIEE B OMAR No. Telefon Sekolah : 07 2341761
Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN TAMAN CEMPAKAJALAN PERSIARAN DAHLIA 1,
81200 JOHOR BAHRU.
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama :
No. KP : Cop Rasmi:Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini