borang pjj_a pin. 2014

7/25/2019 Borang Pjj_a Pin. 2014

1/3

No. Fail Peribadi (JPN) :..................................

ARAHAN

1.

2.

> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;> Salinan Kad Pengenalan;> Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.

3.

4. Si la tandakan ( ) pada yang berkenaan.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1) Nama Penuh :

2) No. Kad Pengenalan : - -

3) Tarikh Lahir : / /

Hari Bulan Tahun

4) Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Daerah:

Negeri :

No. Tel. Pejabat : -

5) Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod : Daerah:

Negeri :

No. Telefon : - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)6) Alamat e-mel :

7) Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin

8) Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya :

Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pendidi kan Negeri/Ketua Jabatanhendaklah dipanjangkan ke Institusi Pengajian oleh pemohon.

samb:-.

......

Borang PJJ A (Pin. 2014)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKANBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

Is i dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan permohonan hendaklah melalui Ketua

Jabatan/Pengetua/Guru Besar. Setelah lengkap, buat t iga (3) sal inan (SATU SALINAN

PEMOHON, SATU SALINAN JPN DAN SATU SALINAN BPG) dan kemukakan permohonan

asal bersama salinan ke Bahagian Pendidikan Guru melalui Jabatan Pendidi kan Negeri.

Borang Permohonan ini hendak lah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang

disahkan oleh Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar seperti berikut :-


2/3

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1) Skim dan Gred Jawatan : PPP AKS :

2) Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

3) Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /Hari Bulan Tahun

4) Bidang Sijil & Tahun :

C. MAKLUMAT KURSUS / PENGAJIAN

1) Nama Program : KPM-OUM PGSR PPG

Lain-lain, sila nyatakan:

2) Peringkat Pengajian : Ijazah Pertama Ijazah Lanjutan

3) Nama Institusi yang dipohon :

4) Bidang Pengajian yang dipohon :

5) Tempoh Pengajian :

Tarikh Mula : / /

Hari Bulan Tahun

Tarikh Tamat : / /

Hari Bulan Tahun

6) Pengajian di bawah tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri :

7) Masa Pengajian : Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat

8) Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :

Ya Tidak

9) Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu :

10) Tujuan mengikuti pengajian :

.

.

..

..........

..........

.

.


3/3

D. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh :

E. SOKONGAN / ULASAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan :

Tarikh : . ..

F. KEBENARAN / ULASAN BAHAGIAN / JABATAN PENDIDIKAN NEGERI

Ulasan :

Tarikh : . ..

* Potong yang mana tidak berkenaan.

Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi

semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak

Jauh/Sambilan.

Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

. ..

Tandatangan Pemohon

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar

dan betul.

Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

borang pjj_a pin. 2014

Documents