Download - Borang Pjj_a Pin. 2014
-
7/25/2019 Borang Pjj_a Pin. 2014
1/3
No. Fail Peribadi (JPN) :..................................
ARAHAN
1.
2.
> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;> Salinan Kad Pengenalan;> Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.
3.
4. Si la tandakan ( ) pada yang berkenaan.
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1) Nama Penuh :
2) No. Kad Pengenalan : - -
3) Tarikh Lahir : / /
Hari Bulan Tahun
4) Alamat Tempat Bertugas :
Poskod : Daerah:
Negeri :
No. Tel. Pejabat : -
5) Alamat Surat Menyurat (Tetap) :
Poskod : Daerah:
Negeri :
No. Telefon : - (Rumah)
- (Telefon Bimbit)6) Alamat e-mel :
7) Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin
8) Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya :
Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pendidi kan Negeri/Ketua Jabatanhendaklah dipanjangkan ke Institusi Pengajian oleh pemohon.
samb:-.
......
Borang PJJ A (Pin. 2014)
PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKANBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
Is i dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan permohonan hendaklah melalui Ketua
Jabatan/Pengetua/Guru Besar. Setelah lengkap, buat t iga (3) sal inan (SATU SALINAN
PEMOHON, SATU SALINAN JPN DAN SATU SALINAN BPG) dan kemukakan permohonan
asal bersama salinan ke Bahagian Pendidikan Guru melalui Jabatan Pendidi kan Negeri.
Borang Permohonan ini hendak lah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar seperti berikut :-
-
7/25/2019 Borang Pjj_a Pin. 2014
2/3
B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
1) Skim dan Gred Jawatan : PPP AKS :
2) Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /
Hari Bulan Tahun
3) Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /Hari Bulan Tahun
4) Bidang Sijil & Tahun :
C. MAKLUMAT KURSUS / PENGAJIAN
1) Nama Program : KPM-OUM PGSR PPG
Lain-lain, sila nyatakan:
2) Peringkat Pengajian : Ijazah Pertama Ijazah Lanjutan
3) Nama Institusi yang dipohon :
4) Bidang Pengajian yang dipohon :
5) Tempoh Pengajian :
Tarikh Mula : / /
Hari Bulan Tahun
Tarikh Tamat : / /
Hari Bulan Tahun
6) Pengajian di bawah tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri :
7) Masa Pengajian : Dalam Waktu Pejabat
Luar Waktu Pejabat
8) Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :
Ya Tidak
9) Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu :
10) Tujuan mengikuti pengajian :
.
.
..
..........
..........
.
.
-
7/25/2019 Borang Pjj_a Pin. 2014
3/3
D. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
Tarikh :
E. SOKONGAN / ULASAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Sokong
Tidak Sokong
Ulasan :
Tarikh : . ..
F. KEBENARAN / ULASAN BAHAGIAN / JABATAN PENDIDIKAN NEGERI
Ulasan :
Tarikh : . ..
* Potong yang mana tidak berkenaan.
Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi
semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak
Jauh/Sambilan.
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
. ..
Tandatangan Pemohon
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar
dan betul.
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan