NO KP MURID:__________________________ Borang T1 SRK/SMKA/KRK/KAA 2018

BORANG PERMOHONAN TINGKATAN SATU SEKOLAH RANCANGAN KHAS / SMK AGAMA 2018

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI KEDAH SEKOLAH RANCANGAN KHAS, SMK AGAMA, KELAS RANCANGAN KHAS, KELAS ALIRAN AGAMA

PANDUAN AM: 1. Pemohon dikehendaki mengisi semua maklumat yang diperlukan dengan BETUL, LENGKAP dan TEPAT. 2. Kesilapan mengisi borang permohonan adalah tanggungjawab pemohon DAN BOLEH MENYEBABKAN PERMOHONAN TIDAK

DIPERTIMBANGKAN. 3. Borang Permohonan ini mestilah ditandatangani oleh ibu/bapa/penjaga. 4. Pemohon dikehendaki menghantar borang ini dan salinan dokumen yang berkaitan KEPADA GURU BESAR SEKOLAH ASAL

PEMOHON.

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PERIBADI MURID

1. NAMA SEKOLAH: ___________________________________ 2. NO. ANGKA GILIRAN UPSR: ___________________________

3. NO KAD PENGENALAN: _____________________________ 4. JANTINA : _______________________

5. NAMA MURID: ____________________________________ ___________________________________________________

6. ALAMAT: ________________________________________ ___________________________________________________

7. POSKOD: ____________ 8. BANDAR: _________________ 9. NO. TELEFON BIMBIT: ______________________________

10. MURID MENETAP BERSAMA: ________________________ 11. ADAKAH CALON: YATIM YATIM PIATU TIDAK

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PENCAPAIAN

1. KEPIMPINAN: Ahli Jawatankuasa Jawatan Khas/Imam Ketua Pengawas/Pen.Ketua Pengawas Pengawas / Pengawas Perpustakaan / Ketua Darjah Pen. Ketua Darjah Tiada

2. SUKAN: __________________________________________ 3. JAWATAN: Pengerusi Setiausaha Bendahari/Naib Pengerusi Ahli Jawatankuasa Ahli Biasa 4.PERINGKAT PENGLIBATAN: Mewakili Negara Mewakili Negeri Mewakili Daerah Mewakili Sekolah Mewakili Rumah

5. KELAB/PERSATUAN: ________________________________ 6. JAWATAN: Pengerusi Setiausaha Bendahari/Naib Pengerusi Ahli Jawatankuasa Ahli Biasa 7. PERINGKAT PENGLIBATAN: Mewakili Negara Mewakili Negeri Mewakili Daerah Mewakili Sekolah Mewakili Rumah

8. PASUKAN BERUNIFORM: ____________________________ 9. JAWATAN Pengerusi/Sarjan/Ketua Pasukan/Ketua Utama Seksyen Timb.Pengerusi/Setiausaha/Korporal/Ketua 6 Sekawan Bendahari/Lans Korporal/Pen.Ketua 6 Sekawan AJK/Ahli Aktif/Pen.Ketua Seksyen Ahli Biasa 10.PERINGKAT PENGLIBATAN: Mewakili Negara Mewakili Negeri Mewakili Daerah Mewakili Sekolah Mewakili Rumah

NO KP MURID:__________________________ Borang T1 SRK/SMKA/KRK/KAA 2018 11. PENCAPAIAN KHAS / ISTIMEWA: ___________________________________________________________________________ 12. TAHAP TERTINGGI PENCAPAIAN KHAS / ISTIMEWA: Mewakili Negara Mewakili Negeri Mewakili Daerah Mewakili Sekolah Mewakili Rumah

13. PENCAPAIAN KHAS / ISTIMEWA (ISLAM): ____________________________________________________________________ 14. TAHAP TERTINGGI PENCAPAIAN KHAS / ISTIMEWA (ISLAM): Mewakili Negara Mewakili Negeri Mewakili Daerah Mewakili Sekolah Mewakili Rumah

BAHAGIAN C: MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA

BAPA / PENJAGA UTAMA

1. NOMBOR KAD PENGENALAN:

2. NAMA:

3. WARGANEGARA:

4. PEKERJAAN:

5. PENDAPATAN BAPA / PENJAGA UTAMA:

6. NOMBOR TELEFON BIMBIT: * Pastikan no.tel. terkini dan aktif untuk dihubungi sekiranya berjaya

7. HUBUNGAN DENGAN MURID:

IBU / PENJAGA KEDUA

8. NOMBOR KAD PENGENALAN:

9. NAMA:

10. WARGANEGARA:

11. PEKERJAAN:

12. PENDAPATAN IBU / PENJAGA KEDUA:

13. NOMBOR TELEFON BIMBIT: * Pastikan no.tel. terkini dan aktif untuk dihubungi sekiranya berjaya

14. HUBUNGAN DENGAN MURID:

JUMLAH TANGGUNGAN (termasuk isteri dan diri sendiri): _______________ ORANG