PENGURUSAN IZZAH SDN BHD (Milik Penuh Majlis Agama Islam Negeri Kedah)

Bangunan Wan Mat Saman 05000 Alor Setar

Kedah Darul Aman No.Telefon : 04-7343755/7343990/7344043 Fax: 04-7316634 http://www.maik.gov.my

BORANG PERMOHONAN SEWA HARTANAH MAIK

Yang Berbahagia Dato’ Pengarah Pengurusan Izzah Sdn Bhd Bangunan Wan Mat Saman 05000 Alor Setar Kedah Darul Aman. (u/p: Pengurus Pengurusan Izzah Sdn Bhd)

Adalah dimaklumkan kepada pihak tuan, saya ingin memohon untuk menyewa tanah

bendang/tapak/premis perniagaan/premis kediaman milik Majlis Agama Islam Negeri Kedah.

BUTIRAN TANAH/ TAPAK/ PREMIS YANG DIPOHON

1. No.Hakmilik :_________________ 2. No.Lot :_____________________

3. Mukim :_________________ 4. Daerah :_____________________

5. Luas Dipohon :_________________

6. Alamat Premis :_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

*Sila masukkan maklumat dengan lengkap. Maklumat boleh didapati di ruangan iklan.

* Potong yang mana tidak berkenaan.

GAMBAR PEMOHON

BUTIRAN DIRI PEMOHON

1. Nama Pemohon :_________________________________________________________

2. No. K/Pengenalan :________________________(baru) (sertakan salinan k/pengenalan)

3. Alamat Kediaman Sekarang :_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ (sertakan salinan bil air / elektrik untuk semakan)

4. Status Pemilikan Kediaman Sekarang : Sendiri ( ) Sewa ( )

Lain-lain :__________________(nyatakan)

5. No. Telefon Rumah :___________________(h/p)___________________

6. Jantina : Lelaki ( ) Perempuan ( )

7. Bangsa / Agama : ____________/_____________

8. Status : Berkahwin ( ) Bujang ( ) Duda/Janda ( )

9. Pekerjaan :____________________

10. Pendapatan Sebulan :RM________________

11. Jumlah Tanggungan :__________orang

12. Nama Syarikat/Perniagaan (jika ada):__________________________________________ (sertakan salinan pendaftaran perniagaan SSM)

13. Jenis Perniagaan Yang Dijalankan :______________________________

14. Pengalaman Berniaga :__________tahun

15. Bank & No.Akaun :__________________________________________________

__________________________________________________ (sertakan salinan penyata / buku bank 3 bulan terkini)

16. Pendapatan Perniagaan :RM________________(sebulan)

17. Sekiranya permohonan ini diluluskan, tarikh mula sewa :________________

18. Jenis Perniagaan :_________________________________________________________

19. Kadar Sewa Yang Dipohon :RM_____________sebulan/ semusim

* Potong yang mana tidak berkenaan.

BUTIRAN DIRI SUAMI / ISTERI

1. Nama Penuh :________________________________________________________

2. No. K/Pengenalan :________________________(baru)

3. Alamat Kediaman Sekarang :________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. No. Telefon Rumah :___________________(h/p)___________________

5. Bangsa / Agama : ____________/_____________

6. Pekerjaan :____________________

7. Pendapatan Sebulan :RM________________

8. Nama & Alamat Majikan :_________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

9. No.Telefon Majikan :___________________

10. Nama Pegawai Yang Boleh Dihubungi :_____________________________________

BUTIRAN DIRI SAKSI YANG MENGENALI PEMOHON

1. Nama Penuh :______________________________________________________

2. No. K/Pengenalan :________________________(baru)

3. Alamat Kediaman Sekarang :______________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. No. Telefon Rumah :___________________(h/p)___________________

5. Jantina : Lelaki ( ) Perempuan ( )

6. Bangsa / Agama : ____________/_____________

7. Status : Berkahwin ( ) Bujang ( ) Duda/Janda ( )

8. Pekerjaan :____________________

9. Nama & Alamat Majikan :__________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

10. No.Telefon Majikan :_______________

PENGAKUAN PEMOHON

Saya yang bertandatangan di bawah ini mengaku dan mengesahkan bahawa semua maklumat

yang diberikan adalah tepat dan benar. Saya juga bersetuju bahawa Majlis Agama Islam Negeri

Kedah berhak menolak permohonan ini dan menarik balik tawaran yang diberikan kepada saya

sekiranya butir-butir yang diberikan adalah palsu serta akan mematuhi segala syarat-syarat

yang dikenakan oleh Majlis Agama Islam Negeri Kedah sekiranya permohonan saya

diluluskan.

Tarikh:_________________ Tandatangan/Cop jari pemohon:____________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Ulasan Pengurus Syarikat Pengurusan Izzah Sdn Bhd

1. Tarikh Permohonan Diterima :____________________

2. Jenis Permohonan : Individu ( )

Syarikat ( ) (Bumiputra / Bukan Bumiputra)

3. Jenis Sewaan : Bendang / Tapak / Premis Perniagaan / Premis Kediaman

4. Ulasan :___________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

...........................................

Tandatangan Pengurus

Nama :

Jawatan :

Tarikh :

SENARAI SEMAK

Sila pastikan senarai semak ditandakan dan maklumat yang berkaitan dilampirkan bersama-

sama Borang Permohonan Sewa.

BIL PERKARA UNTUK DITANDA

OLEH PEMOHON

UNTUK

KEGUNAAN

PEJABAT

1

2

3

4

Salinan Kad Pengenalan Pemohon

Salinan Bil Air/ Elektrik Kediaman

Pemohon Sekarang

Salinan Pendaftaran Perniagaan Pemohon

Salinan Penyata Bank/ Buku Bank

Pemohon 3 Bulan Terkini