PERTUBUHAN KESELAMATAN SOSIAL

UNTUK DIISI OLEH PEJABAT PERKESO

SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN BORANG 34 – BUTIRAN NOTIS DAN TUNTUTAN FAEDAH

AKUAN PENERIMAAN DOKUMEN BUTIRAN NOTIS DAN TUNTUTAN FAEDAH (Untuk Diisi Oleh Penghantar/Pengirim)

Nama Orang Berinsurans : ……………………………………………………………………………………

No. Kad Pengenalan :

Kepada: Alamat Majikan / Orang Berinsurans :

Dokumen Diterima Melalui :

Kaunter

Pos

Diterima Oleh :

…………………………………………………………

(Nama)

Petugas Kaunter / Kerani Pentadbiran

MAKLUMAT ORANG BERINSURANS

Baru

Lama

Nama Orang Berinsurans : _________________________________________________________________________

Baru Lama No. Kad Pengenalan :

1.0 SENARAI DOKUMEN YANG DIPERLUKAN DOKUMEN UTAMA

Borang 34 - Butiran Notis Dan Tuntutan Faedah

Salinan Pengenalan Diri Orang Berinsurans ( depan & belakang )

Perakuan Perubatan [Peraturan 57(1)]

Laporan Polis Asal / Salinan (disahkan balai polis yang mengeluarkannya) bagi kemalangan jalan raya [Peraturan 71(1)]

A. NOTIS KEMALANGAN

Laporan Perubatan [Peraturan 68A(1)]

Salinan Sijil Kematian / Permit Menguburkan [Per. 56B & Per. 88(1)]

Resit perbelanjaan pengurusan mayat bagi pihak yang menuntut selain daripada balu / duda, ibu/bapa atau anak / anak angkat [Peraturan 98(1)] Dokumen sokongan yang menyokong perhubungan di antara orang berinsurans yang meninggal dunia dan orang tanggungan: a) Jika orang berinsurans meninggalkan balu, duda, anak

Salinan Sijil Nikah / Daftar Perkahwinan

Salinan Pengenalan Diri Balu/Duda

Salinan Sijil Kelahiran / dan Kad Pengenalan Anak-anak / Pengesahan Anak Angkat

b) Jika tiada (a), tetapi orang berinsurans meninggalkan ibu, bapa, adik Salinan Sijil Kelahiran Orang Berinsurans

Salinan Pengenalan Diri Ibu dan Bapa

Salinan Sijil Kelahiran / dan Kad Pengenalan Adik-Beradik

c) Jika tiada (a) dan (b), tetapi orang berinsurans meninggalkan nenek, datuk Salinan Sijil Kelahiran Orang Berinsurans

Salinan Sijil Kematian Ibu/Bapa

Salinan Sijil Kelahiran Bapa

Salinan Pengenalan Diri Nenek/Datuk

B. NOTIS PENYAKIT KHIDMAT

C. NOTIS KEILATAN

Laporan Perubatan [Peraturan 46(ii)]

D. NOTIS KEMATIAN

DOKUMEN SOKONGAN

COP TARIKH TERIMA

COP TARIKH TERIMA

DOKUMEN TAMBAHAN

Salinan muka hadapan buku akaun bank / penyata akaun simpanan / penyata akaun semasa / surat pengesahan bank mengenai butiran pemegang akaun / cetakan butiran akaun melalui laman web bank

2.0 PERHATIAN DAN MAKLUMAN

1. Sila pastikan Borang 34 diisi lengkap dengan menggunakan pen dakwat HITAM atau BIRU dan

kemukakan bersama-sama dokumen yang diperlukan.

2. Semua salinan dokumen (fotostat) hendaklah menggunakan kertas berukuran A4.

3. Dokumen dan maklumat yang lengkap akan menjamin tuntutan diproses dengan kadar segera.

4. Tuan/puan adalah dinasihatkan supaya TIDAK menggunakan khidmat Orang Tengah atau Agen

yang mengenakan bayaran/komisen kerana khidmat menguruskan tuntutan faedah PERKESO

adalah PERCUMA.

5. Majikan digalakkan melaporkan kemalangan dengan kadar segera untuk memastikan tuntutan

faedah dapat diproses dengan cepat.

6. PERKESO berhak meminta apa-apa dokumen tambahan sekiranya diperlukan daripada mana-

mana pihak.

7. Elakkan daripada:

a) Membuat atau menyebabkan dibuat apa-apa pernyataan palsu atau representasi palsu; atau

b) Membuat secara bertulis atau menandatangani apa-apa akuan, borang, laporan, perakuan

atau dokumen lain yang dikehendaki oleh Akta Keselamatan Sosial Pekerja 1969 atau mana-

mana peraturan yang dibuat di bawah Akta yang tidak benar atau tidak betul.

Jika disabit kesalahan, boleh dihukum dengan pemenjaraan selama tempoh yang boleh

sampai dua tahun, atau denda tidak melebihi sepuluh ribu ringgit atau kedua-duanya.

(Seksyen 93, AKSP 1969)

3.0 CARA MENGHANTAR BORANG PERMOHONAN TUNTUTAN

Borang permohonan tuntutan yang lengkap boleh dihantar sama ada melalui serahan di

kaunter ATAU melalui pos di mana-mana pejabat PERKESO berhampiran.

Sekiranya tuan/puan mempunyai sebarang masalah/pertanyaan, sila hubungi: Talian Am : 03 - 4264 5000 | Khidmat Pelanggan : 1-300-22-8000 | Faksimili : 03 - 4256 7798 E-mel : perkeso@perkeso.gov.my

SIKAP TERBUKA LAYANAN MESRA

NOTIS KEMALANGAN NOTIS PENYAKIT KHIDMAT NOTIS KEILATAN NOTIS KEMATIAN

A. BUTIR-BUTIR ORANG BERINSURANS

A1. Nama

BORANG 34 - BUTIRAN NOTIS DAN TUNTUTAN FAEDAH

A2. No. Kad Pengenalan baru A3. No. Kad Pengenalan lama

A4. No. Pasport / No. Polis / No. Tentera / No. Keselamatan Sosial (SSN)

A7. Jantina Perempuan

A5. Tarikh lahir

A9. Alamat surat menyurat

Lelaki

A6. Bangsa Melayu Cina India Bumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Lain-lain______________________

A8. Pekerjaan :

Negeri Poskod

A10. No. Tel. Rumah A11. No.Tel. Bimbit

A12. E-mel : __________________________________________________________

- -

B2. Nama Perusahaan

B1. No. Kod Majikan

Negeri Poskod

B4. No. Telefon B5. No. Faks

B6. E-Mel : ______________________________________________________________

- -

B3. Alamat surat -menyurat

B. BUTIR-BUTIR MAJIKAN

C. BUTIR-BUTIR GAJI ORANG BERINSURANS

Bil Bulan Tahun Gaji (RM)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

C4. Butir-butir gaji bagi tempoh 6 bulan berturut-turut sebelum bulan kemalangan / kematian / notis keilatan / notis penyakit khidmat

Hari Bulan Tahun

C2. Tarikh pemberhentian kerja (jika terpakai)

C3. Adakah gaji dibayar pada hari kemalangan? Ya Tidak

C1. Tarikh mula pengambilan kerja

Hari Bulan Tahun

Hari Bulan Tahun

BORANG 34 BORANG BUTIRAN NOTIS DAN TUNTUTAN FAEDAH

PERATURAN-PERATURAN (AM) KESELAMATAN SOSIAL PEKERJA 1971 (Peraturan 46, 53, 56(B), 58, 66(1), 68A(2), 71, 71(A), 83,88 dan 98)

JENIS NOTIS (Tandakan ( √ ) pada Notis berkaitan)

D. BUTIR-BUTIR NOTIS KEMALANGAN

E. BUTIR-BUTIR NOTIS PENYAKIT KHIDMAT

D1. Tarikh kemalangan

Hari Bulan Tahun

D2. Masa kemalangan : a.m / p.m

Luar premis majikanD3. Tempat kemalangan

Dalam premis majikan

D4. Bila kemalangan berlaku?

Semasa bekerja

Semasa menjalankan aktiviti berkaitan penggajian

Semasa kecemasan

Semasa perjalanan antara

tempat tinggal / kediaman dengan tempat kerja

Semasa perjalanan pada

masa rehat yang dibenarkan

Semasa perjalanan berkaitan dengan pekerjaan

Lain-lain Nyatakan: ____________________

D6. Bagaimana kemalangan berlaku?

D7. Tujuan perjalanan pada hari kemalangan (bagi kemalangan

jalan raya sahaja)

D8. Perihal kecederaan

Bil Nama & Alamat Majikan Tempoh Bekerja Pekerjaan

E1. Nama & alamat majikan bagi tempoh 5 tahun terakhir pekerjaan

E2. Perihal penyakit khidmat

E3. Adakah penyakit berkaitan dengan pekerjaan? Ya Tidak

E4. Sila nyatakan tugas & bagaimana orang berinsurans terdedah kepada bahaya

E6. Sila jelaskan simptom / tanda yang dihadapi

E7. Jumlah hari cuti sakit (jika ada)

E9. Nama & alamat klinik yang memberikan rawatan awal

hari

E8. Tempoh cuti sakit (jika ada)

Hari Bulan Tahun

Hari Bulan Tahun

hingga

Dokumen diperlukan: 1) Perakuan Perubatan (Per. 57(1) ) 2) Laporan Polis—bagi kemalangan jalanraya (Per. 71(1) )

-

D9. Adakah hari kemalangan hari orang berinsurans bekerja

Ya

Tidak

D10. Waktu kerja bermula pada hari kemalangan : a.m / p.m

D12. Waktu kerja tamat pada hari kemalangan : a.m / p.m

D13. Nama saksi (jika ada)

D14. No. telefon saksi (jika ada)

D15. Tarikh cuti sakit bermula

Hari Bulan Tahun

D16. Nama & alamat klinik yang memberikan rawatan awal

Dokumen diperlukan: Laporan Perubatan (Per. 68A(1) )

D11. Waktu rehat yang dibenarkan pada hari kemalangan : a.m / p.m

D5. Tarikh kematian (jika terpakai)

Hari Bulan Tahun

Hari Bulan Tahun

E5. Tarikh kematian (jika terpakai)

F. BUTIR-BUTIR NOTIS KEILATAN

G. BUTIR-BUTIR NOTIS KEMATIAN

F1. Perihal keuzuran

F3. Adakah orang berinsurans masih bekerja?

Ya TidakF4. Tarikh berhenti

kerja (jika terpakai)

Hari Bulan Tahun

F2. Tahun mula menghidap keuzuran

Bil Nama & Alamat Majikan Tempoh Bekerja Pekerjaan Gaji Bulanan (RM)

F5. Maklumat pengambilan kerja :

Hari Bulan Tahun

G2. Sebab kematian

G1. Tarikh kematian

G4. Status orang berinsurans (pada masa kematian)

Bujang Berkahwin

Bercerai

Dokumen diperlukan: Laporan Perubatan (Per. 46(ii) )

I. PERAKUAN MAJIKAN / WAKIL MAJIKAN

Tarikh Hari

Saya memperakui bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya bahawa semua butiran yang dinyatakan adalah benar. Tandatangan majikan / wakil majikan yang diberi kuasa : _________________________________________ Nama: Jawatan: Tandatangan tidak diperlukan sekiranya borang ini dihantar melalui medium elektronik tertakluk kepada pengesahan oleh PERKESO.

Bulan Tahun

H. PILIHAN PEJABAT PERKESO UNTUK BERURUSAN

Bandar

Negeri

G3. Adakah kematian berkait dengan kemalangan? (Jika ‘Ya’, lengkapkan Seksyen D : Butir-butir Notis Kemalangan)

Ya Tidak

_________________________________ Tandatangan / cap ibu jari kanan pihak menuntut

Tandatangan atau cap jari tidak diperlukan sekiranya borang ini dihantar melalui medium elektronik tertakluk kepada pengesahan oleh PERKESO

Tarikh Hari Bulan Tahun

J. PENGESAHAN ORANG BERINSURANS / ORANG TANGGUNGAN / PIHAK YANG MENUNTUT

Saya

Alamat surat menyurat

Negeri Poskod

No. Kad Pengenalan baru No.Pasport/No.Polis /No.Tentera /No.Keselamatan Sosial (SSN) No. Kad Pengenalan lama

- -

No. Tel. Rumah No. Tel. Bimbit

E-Mel : ______________________________________________________________

- -

NAMA PIHAK MENUNTUT

SAYA DENGAN INI MENGESAHKAN BAHAWA:

1. * Saya, orang berinsurans dan akan memaklumkan PERKESO sekiranya saya hadir bekerja dan mendapat gaji untuk mana-mana hari dalam

tempoh hilang upaya bagi tuntutan Faedah Hilang Upaya Sementara dan menuntut apa-apa jua faedah yang layak.

2.* Saya telah menanggung perbelanjaan berjumlah RM untuk pengurusan mayat orang berinsurans yang meninggal

dunia dan ingin menuntut pembayaran amaun Faedah Pengurusan Mayat.

3.* Saya adalah *anak lelaki atau *anak perempuan yang tertua sekali yang masih hidup kepada orang berinsurans yang meninggal dunia dan

ingin menuntut Faedah Pengurusan Mayat.

4.* Saya adalah *orang tanggungan atau *penjaga orang tanggungan, kepada orang berinsurans yang telah meninggal dunia menuntut apa-apa

jua faedah yang layak untuk *saya atau / dan *orang tanggungan di bawah jagaan saya.

5.* Jumlah orang tanggungan MAKLUMAT ORANG TANGGUNGAN ADALAH SEPERTI BERIKUT:

Nama Bank: _________________________________________ No. Akaun

6. Maklumat Bank adalah seperti berikut:

Bil. Nama Orang Tanggungan No. Kad Pengenalan / Sijil Lahir

Tarikh Lahir Hubungan dengan Orang Berinsurans

Status (Bagi anak :belajar/ cacat/ berkahwin)

(Bagi adik : berkahwin)

Dokumen diperlukan: (Per. 56B & Per. 88(1)) 1)Sijil Kematian 2)Pengenalan diri / Sijil kelahiran 3)Sijil Nikah / Daftar Perkahwinan

-

Dokumen diperlukan: Resit perbelanjaan pengurusan mayat - bagi pihak yang menuntut selain daripada balu/duda atau ibu/bapa (Per. 98 (1) )

UNTUK KEGUNAAN PERKESO

TARIKH NOTIS : Tandatangan penerima: _________________________________________ Nama: Jawatan:

COP TARIKH TERIMA

Hari Bulan Tahun

Gunakan helaian tambahan jika tidak mencukupi

7. Saya mengaku maklumat dan butir-butir yang diberikan adalah betul sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya.

*Potong yang mana tidak berkenaan

PERTUBUHAN KESELAMATAN SOSIAL

PANDUAN MENGISI BORANG INI ADALAH MERUJUK KEPADA BAHAGIAN-BAHAGIAN UTAMA DI DALAM BORANG 34

PENTING : Pastikan Butiran Notis Dan Tuntutan Faedah ini untuk TUNTUTAN BAHARU sahaja

JENIS NOTIS

Sila Pilih Jenis Notis Yang Hendak Dibuat Tuntutan:

1. Notis Kemalangan Bagi kejadian yang berlaku secara tidak sengaja hingga menyebabkan kecederaan kepada orang berinsurans

2. Notis Penyakit Khidmat Jika mengalami penyakit yang disebabkan atau berpunca daripada aktiviti dan faktor persekitaran di tempat kerja

3. Notis Keilatan Jika mengalami keuzuran/penyakit yang berkekalan akibat sebarang sebab

4. Notis Kematian Jika orang berinsurans meninggal dunia akibat sebarang sebab atau kemalangan yang berkaitan dengan pekerjaan

SEKSYEN A

Hendaklah dilengkapkan pihak yang mengemukakan Borang Butiran Tuntutan walau apapun pilihan Jenis Notis

BAGI NOTIS KEMALANGAN : Mesti dikemukakan oleh MAJIKAN

• MAJIKAN hendaklah melengkapkan Seksyen berikut: Seksyen B, C, D, H & I (Beserta cop majikan)

• ORANG BERINSURANS hendaklah membuat pengesahan pada Seksyen J – Para 1, Para 6 dan menurunkan tandatangan di ruangan yang disediakan di Para 7

BAGI NOTIS PENYAKIT KHIDMAT: Dikemukakan sama ada oleh MAJIKAN atau ORANG

BERINSURANS

• Jika Notis dikemukakan oleh MAJIKAN, Seksyen berikut hendaklah dilengkapkan: B, C, E , H & I (Beserta cop majikan)

• Jika Notis dikemukakan oleh ORANG BERINSURANS, Seksyen berikut hendaklah dilengkapkan: B, C, E , H & J - Para 6 dan menurunkan tandatangan di ruangan yang disediakan di Para 7

PANDUAN MENGISI BORANG 34 – BUTIRAN NOTIS DAN TUNTUTAN FAEDAH

Sekiranya tuan/puan mempunyai sebarang masalah/pertanyaan, sila hubungi: Talian Am : 03 - 4264 5000 | Khidmat Pelanggan : 1-300-22-8000 | Faksimili : 03 - 4256 7798 E-mel : perkeso@perkeso.gov.my

BAGI NOTIS KEILATAN:

ORANG BERINSURANS hendaklah melengkapkan Seksyen berikut: Seksyen F, H & J - Para 6 dan menurunkan tandatangan di ruangan yang disediakan di Para 7

BAGI NOTIS KEMATIAN:

• Jika orang berinsurans meninggal dunia akibat kemalangan dan masih lagi bekerja, MAJIKAN hendaklah melengkapkan Seksyen berikut: Seksyen G, D & I

• ORANG TANGGUNGAN hendaklah melengkapkan- Seksyen G & J berikut: - Para 2 atau 3 (Bagi Tuntutan Faedah Pengurusan Mayat) - Para 4 - Para 5 dengan mengisi senarai maklumat orang tanggungan - Para 6 - Para 7 dan menurunkan tandatangan di ruangan yang disediakan

SEKSYEN H

Perlu dilengkapkan bagi Notis Kemalangan, Notis Penyakit Khidmat dan Notis Keilatan. Walau bagaimanapun, pilihan adalah tertakluk kepada keputusan PERKESO.

SEKSYEN I

Hendaklah dilengkapkan oleh majikan atau wakil beserta cop majikan bagi Notis Kemalangan dan Notis Kematian yang berkaitan dengan pekerjaan .

SEKSYEN J

Perlu dilengkapkan sama ada oleh orang berinsurans, orang tanggungan atau pihak yang menuntut mengikut Jenis Notis .

SEKSYEN J Para 6

• Sila pilih salah satu sahaja nama bank daripada senarai Bank berikut: CIMB BANK BERHAD / MAYBANK / BANK SIMPANAN NASIONAL (AKAUN GIRO) / BANK MUAMALAT / RHB BANK BERHAD / PUBLIC BANK BERHAD/ HONG LEONG BANK/ AMBANK/ BANK ISLAM dan lengkapkan nama dan no. akaun di ruangan yang disediakan.

• Pastikan akaun masih AKTIF dan BUKAN akaun bersama (Joint Account)

SIKAP TERBUKA LAYANAN MESRA