borang kemasukan outlineadtectaiping.gov.my/v5/images/bppl/borang permohonan kemasuk… · borang...
TRANSCRIPT
-
hubungi
kami
-
PUSAT LATIHAN TEKNOLOGI TINGGI (ADTEC), PT 15643, KAMUNTING RAYA, MUKIM ASAM KUMBANG,
34600 KAMUNTING, TAIPING, PERAK DARUL RIDZUAN
AT/BPPL/BPKPAT – V4 19.11.2014
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN PELAJAR KE PUSAT LATIHAN TEKNOLOGI TINGGI (ADTEC) TAIPING PROGRAM DIPLOMA
A. MAKLUMAT PERIBADI (sila gunakan huruf besar) 1. Nama : ……………………………………………………………………………………… ……...…
2. No. Kad Pengenalan :
(sila sertakan salinan kad pengenalan) 3. Umur : ……………………….......... ............ 7. Jantina : …………………………… ………….…
4. Agama : …………………………… .……… 8. Bangsa : …………………………………………
5. Tempat Lahir : ……………………… ….…. 9. Warganegara : ………………………………….
6. Taraf perkahwinan : …………… .………… 10. No. Tel : …………………………… …………... . (R)
……………………………………….... (H/P)
11. Alamat Tetap / Surat Menyurat : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
B. PROGRAM YANG DIMOHON – DIPLOMA TEKNOLOGI KEJURUTERAAN (DTK) Sila isikan KOD KURSUS bagi kursus pilihan yang anda pohon pada ruang kotak yang disediakan.
C. PROGRAM YANG DIMOHON – DIPLOMA KEMAHIRAN MALAYSIA (DKM) Sila isikan KOD KURSUS bagi kursus pilihan yang anda pohon pada ruang kotak yang disediakan.
KOD KURSUS
KURSUS-KURSUS YANG DITAWARKAN
JABATAN MEKANIKAL
EL12 Diploma Teknologi Kejuruteraan Mekatronik
EK04 Diploma Teknologi Kejuruteraan Jaminan Kualiti
JABATAN ELEKTRONIK
EG01 Diploma Teknologi Kejuruteraan Komputer
EL08 Diploma Teknologi Kejuruteraan Mikroelektronik
JABATAN BAHAN TERMAJU
EK06 Diploma Teknologi Kejuruteraan Komposit
EK08 Diploma Teknologi Kejuruteraan Seramik
EK07 Diploma Teknologi Kejuruteraan Polimer
KURSUS PILIHAN
KOD KURSUS
Pilihan 1
Pilihan 2
Pilihan 3
KOD KURSUS
KURSUS-KURSUS YANG DITAWARKAN
JABATAN MEKANIKAL
MC-090-4 DKM Teknologi Mekatronik
MC-041-4 DKM Teknologi Jaminan Kualiti
JABATAN ELEKTRONIK
IT-020-4 DKM Teknologi Komputer
EE-020-4 DKM Teknologi Mikroelektronik
JABATAN BAHAN TERMAJU
MT-010-4 DKM Teknologi Komposit
MT-020-4 DKM Teknologi Seramik
MC-100-4 DKM Teknologi Polimer
KURSUS PILIHAN
KOD KURSUS
Pilihan 1
Pilihan 2
Pilihan 3
_ _
-
D. KELAYAKAN AKADEMIK Sila isikan keputusan matapelajaran yang anda perolehi bagi peringkat peperiksaan SPM / SPMV :
Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Matematik Matematik Tambahan Sains Fizik Kimia Sekolah : …………… …………………………………………………………………………………………….
Tahun Peperiksaan : …………………… ……………….... .
E. KELAYAKAN TAMBAHAN Tandakan ( √ ) sekiranya anda mempunyai kelayakan tambahan seperti di bawah.
Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia (STPM) Ya
Sijil Kemahiran Malaysia (SKM) Ya Nyatakan kod, Bidang dan Tahap SKM :
…………………………………………………………………………………………………………………….
F. PENGESAHAN Saya mengaku bahawa semua kenyataan yang diberikan di atas adalah benar. Saya juga faham
bahawa permohonan yang mengandungi maklumat palsu dan tidak lengkap adalah berhak untuk
ditolak.
Tandatangan Pemohon : ……………………………………………
Tarikh : ……………………………………………
G. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Layak Tidak Layak
Ulasan (sekiranya ada) : ……… ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Tarikh : ……………………………………………
Nota : Borang ini diedarkan secara PERCUMA dan BOLEH DIBUAT SALINAN
PERHATIAN 1. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah disertakan dengan satu (1) salinan Kad Pengenalan,
Sijil / Slip keputusan SPM dan Sijil SKM / Sijil STPM (jika ada) yang telah disahkan. 2. Permohonan tuan dianggap tidak berjaya sekiranya pihak tuan tidak menerima sebarang jawapan dalam
tempoh 4 bulan daripada tarikh permohonan. 3. Sebarang pertanyaan atau kemusykilan sila hubungi Bahagian Pengurusan Pelajar dan Latihan (BPPL)
ADTEC Taiping di talian 05-8012600 ext 2076/2075/2084
Lain-lain matapelajaran (sila nyatakan) :
1. …………………………………………. 2. …………………………………………. 3. …………………………………………. 4. ………………………………………….