KOD BORANG: 107/L7 TARIKH KEMASKINI TERAKHIR: MAC 2015

BORANG PERMOHONAN PULANGAN BALIK WANG CAGARAN

BUTIR-BUTIR PEMOHON

NAMA INDIVIDU / NAMA SYARIKAT ATAS CEK :_____________________________________________

NO. K/P / NO. PENDAFTARAN SYARIKAT : ______________________ NO. TEL : __________________

NO. AKAUN BANK : __________________________________________(PENYATA BANK DIKEPILKAN)

ALAMAT POS CEK : ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

NO. AKAUN CAGARAN : __________________________ NO. RESIT : ___________________________

TARIKH CAGARAN : _________________ JUMLAH (RM) : _________ NO. FAIL : __________________

TUJUAN / PERIHAL : ___________________________________________________________________ * DIKEPILKAN ( TANDAKAN ): SALINAN KAD PENGENALAN INDIVIDU(UTK PENYEDIAAN CEK). BAGI SYARIKAT/SEKOLAH/ PERSATUAN DAN INDIVIDU SEDIAKAN SURAT RASMI UNTUK PERTUKARAN NAMA ATAS CEK SEKIRANYA NAMA TIDAK SAMA ATAS RESIT ASAL RESIT ASAL CAGARAN / SURAT AKUAN SUMPAH(HILANG RESIT ASAL)

PENYATA BANK

**SEMAKAN JABATAN / KAUNTER (TERTAKLUK KEPADA DIMANA PERMOHONAN DITERIMA)

NO. AKAUN CUKAI TAKSIRAN PEMOHON: ___________________________

JUMLAH TUNGGAKAN RM ______________ (DIKEPILKAN BIL CUKAI BERSAMA SEKIRANYA ADA

TUNGGAKAN), JIKA TIADA TUNGGAKAN TANDAKAN “ -- “

________________________

NAMA :

JAWATAN : TARIKH : ____________________

_________________________________________________________________________________________

PENGESAHAN PEMOHON

BERSETUJU / ** TIDAK BERSETUJU MENGKONTRAKAN KESELURUHAN ATAU SEBAHAGIAN

RM______________CAGARAN DENGAN TUNGGAKAN CUKAI TAKSIRAN/SEWA GERAI/SEWA

TANAH/SEWA BANGUNAN NO AKAUN __________________ (JIKA ADA) **SEMAKAN OLEH JABATAN

BERKAITAN SEBELUM PROSES KELULUSAN

* Dokumen yang perlu dikepilkan sekiranya pemohon tidak bersetuju:

i) Surat perjanjian jualbeli premis atau

ii) Resit asal bayaran atau perjanjian sewaan premis

iii) Lain-lain (nyatakan) : ..........................................................

__________________________

NAMA : TARIKH : ____________________

KELULUSAN JABATAN YANG MENYEDIAKAN BAUCAR BAYARAN

PENGESAHAN JABATAN

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN UNTUK PEMBAYARAN BALIK CAGARAN

KOMEN:______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

________________________

NAMA :

JAWATAN: TARIKH : ____________________