KOD BORANG: 107/L7 TARIKH KEMASKINI TERAKHIR: MAC 2015
BORANG PERMOHONAN PULANGAN BALIK WANG CAGARAN
BUTIR-BUTIR PEMOHON
NAMA INDIVIDU / NAMA SYARIKAT ATAS CEK :_____________________________________________
NO. K/P / NO. PENDAFTARAN SYARIKAT : ______________________ NO. TEL : __________________
NO. AKAUN BANK : __________________________________________(PENYATA BANK DIKEPILKAN)
ALAMAT POS CEK : ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
NO. AKAUN CAGARAN : __________________________ NO. RESIT : ___________________________
TARIKH CAGARAN : _________________ JUMLAH (RM) : _________ NO. FAIL : __________________
TUJUAN / PERIHAL : ___________________________________________________________________ * DIKEPILKAN ( TANDAKAN ): SALINAN KAD PENGENALAN INDIVIDU(UTK PENYEDIAAN CEK). BAGI SYARIKAT/SEKOLAH/ PERSATUAN DAN INDIVIDU SEDIAKAN SURAT RASMI UNTUK PERTUKARAN NAMA ATAS CEK SEKIRANYA NAMA TIDAK SAMA ATAS RESIT ASAL RESIT ASAL CAGARAN / SURAT AKUAN SUMPAH(HILANG RESIT ASAL)
PENYATA BANK
**SEMAKAN JABATAN / KAUNTER (TERTAKLUK KEPADA DIMANA PERMOHONAN DITERIMA)
NO. AKAUN CUKAI TAKSIRAN PEMOHON: ___________________________
JUMLAH TUNGGAKAN RM ______________ (DIKEPILKAN BIL CUKAI BERSAMA SEKIRANYA ADA
TUNGGAKAN), JIKA TIADA TUNGGAKAN TANDAKAN “ -- “
________________________
NAMA :
JAWATAN : TARIKH : ____________________
_________________________________________________________________________________________
PENGESAHAN PEMOHON
BERSETUJU / ** TIDAK BERSETUJU MENGKONTRAKAN KESELURUHAN ATAU SEBAHAGIAN
RM______________CAGARAN DENGAN TUNGGAKAN CUKAI TAKSIRAN/SEWA GERAI/SEWA
TANAH/SEWA BANGUNAN NO AKAUN __________________ (JIKA ADA) **SEMAKAN OLEH JABATAN
BERKAITAN SEBELUM PROSES KELULUSAN
* Dokumen yang perlu dikepilkan sekiranya pemohon tidak bersetuju:
i) Surat perjanjian jualbeli premis atau
ii) Resit asal bayaran atau perjanjian sewaan premis
iii) Lain-lain (nyatakan) : ..........................................................
__________________________
NAMA : TARIKH : ____________________
KELULUSAN JABATAN YANG MENYEDIAKAN BAUCAR BAYARAN
PENGESAHAN JABATAN
DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN UNTUK PEMBAYARAN BALIK CAGARAN
KOMEN:______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________
NAMA :
JAWATAN: TARIKH : ____________________