KIKYB-OPS-03-14/04

(SILA GUNAKAN PEN DAKWAT HITAM DENGAN TERANG DAN JELAS MENGGUNAKAN HURUF BESAR)

BAHAGIAN A : Maklumat Pemohon

Nama Pemohon

No. K.Pengenalan / No Tentera / Polis

Tarikh Lahir

Alamat Rumah

Poskod Daerah / Bandar

Negeri

No. Telefon

No. Tel Bimbit

1

2

3

4

5

6

7

JUMLAH KESELURUHAN

Saya mewakilkan pelaksanaan ibadah qurban / aqiqah di tempat yang dinyatakan bagi tahun 1435H / 2014 kepada Koperasi Ibadah Korban YaPEIM Berhad atas nama-nama berikut :-

BIL NAMA (HURUF BESAR) BILANGAN(Ekor/Bhg.)

JUMLAH (RM)

BAHAGIAN B : Aqad Wakalah

(Sila kemaskini alamat, Jika ada perubahan)

NAMA MAJIKAN (Sila tanda ( ) pada kotak yang berkenaan)

Lain-lain Institusi YaPEIM / Agensi Sila nyatakan ( ____________________________________ )

JENISIBADAH

JENISHAIWAN Lembu Kamb.Qurban Aqiqah

Sila Tandakan( ) √

PILIHAN NEGARA

- Sila rujuk maklumat kadar harga di bahagian C

No. Faks

E-mel :

MALAYSIA

VIET NAMTIMOR LESTECAMBODIA

THAILAND INDONESIA (AchehM

C

T

TL

IA

V

Padang )IP

(Sila guna kod Seperti di bawah)

- Sila gunakan kod di bawah untuk pemilihan negara pelaksana :-

Nota :-

TABUNG IBADAH QURBAN YaPEIM Tingkat 7, Grand Seasons Avenue

Tel 53000 Kuala Lumpur

E-melFax

:::

operasi@kikyb.yapeim.my03-2717 266203-2717 2666

KOPERASI IBADAH QURBAN YaPEIM BERHAD

No. 72, Jalan Pahang

BORANG PERMOHONAN PENYERTAAN PROGRAM IBADAH QURBAN YaPEIM

BAHAGIAN D : Maklumat Pembayaran

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

(Tandatangan Pemohon / Wakalah)......................................................

Tarikh.......................

Saya bersetuju membuat bayaran menggunakan saluran* seperti berikut :-

Potongan gaji bulanan oleh majikan (min. RM10.00) Bayaran secara sekali gus secara tunai /cek

Ansuran bulanan dengan cara bayaran terus kepada Tabung Ibadah Qurban YaPEIMKemudahan Perbankan mudah alih i-TAP Bank Islam

JUMLAH RM

(Mulai ............../ ..............)

Diterima oleh :Tarikh diterima :Status : Diluluskan / ditolakNo. Peserta : S

bulan tahun

BAHAGIAN C : Maklumat Kadar Harga

LEMBU (Ekor) RM3,255.00

RM465.00

MALAYSIA

RM3,150.00

RM450.00

THAILAND

RM3,990.00

RM570.00

INDONESIA (Acheh & Padang)

RM2,065.00

RM295.00

CAMBODIA

RM2,730.00

RM390.00

TIMOR LESTE

RM3,290.00

RM470.00

VIET NAM

RM780.00 Seekor

(Bhg.)

KAMBING

NEGARAHAIWAN

(Sila kemukakan bukti pembayaran, sekiranya pembayaran telah dilakukan)E-mel : operasi@kikyb.yapeim.my / Faks : 03 2717 2662

i.

Saya membenarkan majikan memotong gaji bulanan saya seperti arahan bayaran di BAHAGIAN D. ii. Saya membenarkan wang saya ditadbirkan oleh Koperasi Ibadah Korban YaPEIM Berhad untuk urusan dan aktiviti lain lain yang difikirkan perlu untuk faedah dan kebaikan bersama.

iii.

Saya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah benar.

. iv. Sekiranya jumlah tabungan saya mencukupi, saya membenarkan Koperasi untuk melakukan pengeluaran bagi pelaksanaan Ibadah Qurban pada tahun semasa.

v.

vi. Saya bersetuju untuk mematuhi semua perkara 11 (2) UUK Koperasi Ibadah Korban YaPEIM Berhad.

Sekiranya, tabungan saya tidak mencukupi, saya bersetuju untuk menambah jumlah tabungan bagi pelaksanaan Ibadah qurban pada tahun tersebut.

vii. Saya juga bersetuju untuk mematuhi semua perkara di bawah Aturan Tabung Ibadah Qurban YaPEIM, Koperasi Ibadah Korban YaPEIM Berhad.

Saya mewakilkan kepada Koperasi bagi urusan penyembelihan dan pengagihan daging tersebut kepada bakal penerima manfaat.

viii.

* Semua bayaran hendaklah dibuat melalui institusi perbankan seperti berikut:-

• Bank Islam : 14023010044994 TABUNG IBADAH QURBAN YaPEIM • BSN : 1410041000187343 TABUNG IBADAH QURBAN YaPEIM • Maybank : 564717502936 KOPERASI IBADAH QURBAN YaPEIM BERHAD

BAHAGIAN E : Pengakuan