borang permohonan penajaan inisiatif kemahiran … · *sekiranya tidak bekerja / suri rumah, ......

BPSM/IKTISASS/2018 (Pin. 1/2020) - PERCUMA

1

BORANG PERMOHONAN PENAJAAN INISIATIF KEMAHIRAN TEKNIKAL &

IKHTISAS SMART SELANGOR

Gambar

ukuran

passport

NAMA PENUH : (seperti dalam Kad pengenalan)

NO. KAD

PENGENALAN :

- -

ALAMAT TETAP :

POSKOD : DAERAH :

NO. TEL 1 : - NO. TEL RUMAH : -

NO. TEL 2 : -

EMEL :

WARGANEGARA : UMUR : Tahun

BANGSA : NEGERI LAHIR IBU :

JANTINA : NEGERI LAHIR BAPA :

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN PEMOHON

Pemohon dan ibu bapa adalah Warganegara Malaysia.

Pemohon mestilah terdiri daripada rakyat D.Y.M.M Sultan Selangor Darul Ehsan yang memenuhi kriteria-

kriteria seperti berikut:

Pemohon lahir dan menetap di Negeri Selangor; atau

Pemohon, Ibu atau Bapa lahir dan menetap di Negeri Selangor.

Pemohon telah bermastautin di Negeri Selangor 11 tahun dan ke atas.

Pemohon mestilah mempunyai Sijil Pelajaran Malaysia (SPM).

BUTIR-BUTIR PERIBADI

Pusat Pembangunan Kemahiran Teknikal Negeri Selangor

Selangor Technical Skills Development Centre


2

PERINGKAT : DIPLOMA ( ) SIJIL TAHAP ( )

PENGAJIAN

NAMA KURSUS :

SEKTOR :

SESI KEMASUKAN :

JENIS PENGAJIAN : Sepenuh/Separuh Masa

TARIKH :

PENDAFTARAN DIRI

/ / Hari/Bulan/Tahun

*Sila potong mana yang tidak berkaitan.

**Pengesahan oleh pihak selain daripada yang dinyatakan di atas tidak akan dipertimbangkan.

BUTIR-BUTIR PENGAJIAN

Cop Rasmi Institusi :

: Jawatan Pegawai

: Nama Pegawai

Tandatangan Pegawai

Hari / Bulan / Tahun Tarikh:

PENGESAHAN OLEH PIHAK KOLEJ

(Untuk diisi oleh Bahagian Hal Ehwal Pelajar/Hal Ehwal Akademik/ Pusat Pemajuan Pelajar/Bendahari Institusi/Pendaftaran

Dekan Fakulti/Ketua Pusat/Ketua Program) Dengan ini saya mengesahkan bahawa Pelajar/Penuntut *TELAH PUN MENDAFTARKAN DIRI / TIDAK MENDAFTARKAN DIRI bagi mengikuti pengajian di institusi ini sepertimana yang

dinyatakan di dalam butir-butir di atas.

3


NAMA BANK :

(Bagi pilihan bayaran secara pengkreditan terus, sila nyatakan Nama

Bank dan pastikan akaun bank tersebut adalah aktif)

NO. AKAUN :

BUTIRAN BAPA IBU

1 NAMA

2 NO. K/P

3 BANGSA

4 NO. TEL H/P

5 PEKERJAAN

6 NAMA MAJIKAN

7

ALAMAT MAJIKAN

8 NO. TEL MAJIKAN

9 PENDAPATAN SEBULAN

10 PENDAPATAN SUMBER LAIN

11 JUMLAH PENDAPATAN

12

PENGESAHAN MAJIKAN (Tandatangan & Nama)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

( )

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

( )

13

COP RASMI MAJIKAN

*Sekiranya TIDAK BEKERJA / SURI RUMAH, sila dapatkan pengesahan daripada ADUN /

PENGHULU / PENGERUSI JKKK / KETUA KAMPUNG di ruangan pengesahan cop rasmi majikan.

MAKLUMAT / BUTIRAN AKAUN

LATAR BELAKANG KELUARGA DAN KEWANGAN

4


PERAKUAN PERMOHONAN DAN PENGESAHAN (Untuk diisi oleh Pemohon)

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam Borang Permohonan ini adalah benar dan pengakuan ini dibuat menurut Undang-undang Surat Akuan 1960. Saya

juga faham sekiranya terdapat maklumat yang dinyatakan adalah tidak benar, permohonan ini boleh dibatalkan / ditarik balik dengan serta merta.

Tarikh : / / Tandatangan Pemohon :

Bersama-sama ini dilampirkan dokumen-dokumen yang TELAH DISAHKAN BENAR seperti berikut

(sila tandakan (X) pada dokumen yang berkaitan ):

1. Salinan Sijil Kelahiran Pemohon

2. Salinan Kad Pengenalan Pemohon

3. Salinan Kad Pengenalan Ibu

4. Salinan Kad Pengenalan Bapa

5. Salinan Sijil Kematian / Cerai / Akuan Sumpah

(Jika Berkaitan)

6. Surat Akuan Pemastautin Pengesahan daripada ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung/ Pengerusi Persatuan Penduduk/ Ketua Blok/ Ketua Rukun Tetangga

(Bagi Pemohon, Ibu & Bapa Yang Bukan Lahir Di Negeri Selangor)

7. Salinan Surat Tawaran Kemasukan Daripada IPT / Surat Pengesahan Pelajar

8. Salinan Sijil Berhenti Sekolah Rendah (Tahun 1-6) & Sekolah Menengah (Tingkatan 1-5)

9. Salinan Sijil Pelajaran Malaysia (SPM/SPMV)

10 Salinan Penyata Pendapatan / Slip Gaji Ibu Bapa / Penjaga Pemohon

(Jika Masih Bekerja)

11 Surat Perakuan Pendapatan Ibu Bapa / Penjaga Pemohon Pengesahan daripada ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung/ Pengerusi Persatuan Penduduk/Ketua Blok/ Ketua Rukun Tetangga

(Jika Bekerja Sendiri / Tidak Bekerja / Suri Rumah)

12 Salinan Kad Pesara & Penyata Bayaran Pencen Terkini Ibu Bapa / Penjaga Pemohon (Jika Pesara Kerajaan)

13 Cop Pengesahan Institusi Pengajian

14 Cop Pengesahan Pendapatan

15 Salinan Akaun Bank Pelajar

SENARAI SEMAK

LAMPIRAN DOKUMEN

Borang KRP 02

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN (BAGI IBUBAPA YANG BEKERJA SENDIRI atau TIADA PENYATA GAJI DARI MAJIKAN)

Kepada, Selangor Technical Skills Development Centre (STDC) Jalan Semarak, 45000 Kuala Selangor, Selangor Darul Ehsan. (u.p. BAHAGIAN KEMASUKAN & REKOD PELAJAR) Tuan/Puan, PENGESAHAN PENDAPATAN Adalah disahkan bahawa Encik / Puan / Cik …………………………………………………………............................ (nama ibu/bapa/penjaga) Ibu/bapa/penjaga kepada pelajar yang bernama …………………………………………………………….…………….. (nama pelajar) Adalah anak kariah / pekerja di ……………………………………………………………………………………...……………... (nama kampung / Syarikat) Bekerja sebagai …………………………………………………………………………………………….. dengan pendapatan RM ………………………. sebulan. Saya mempuyai tanggungan seramai ……….… orang sekeluarga. Sekian, harap maklum. Yang benar, Tandatangan Ketua Kampung/Majikan : ………………………………………………………. Tarikh : ………………………………………………………. Cop :

Sila ambil perhatian : Borang ini perlu diisi sekiranya ibubapa/penjaga pelajar tidak mempunyai slip gaji majikan.

Borang KRP 03

BORANG PENGESAHAN PEMASTAUTIN OLEH PENGHULU, KETUA KAMPUNG, PENGERUSI JKKK,

NAZIR MASJID, PENGERUSI JAWATANKUASA PENDUDUK/TAMAN PERUMAHAN DALAM NEGERI

SELANGOR DARUL EHSAN

BAHAGIAN A : BUTIRAN PEMOHON

1. NAMA PEMOHON :

2. NO. KAD PENGENALAN/ NO. PASSPORT

:

3. JANTINA :

4. TEMPAT KELAHIRAN :

5. ALAMAT DALAM KAD PENGENALAN/ PASSPORT

:

6. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG

:

7. NO. TELEFON : (H/P)

(R)

8. TEMPOH MASA TELAH MENETAP : TAHUN/BULAN/HARI

BAHAGIAN B : PERAKUAN PENGESAHAN PEMASTAUTINAN

Saya …………………………………………………………………………………...… No. Kad Pengenalan …………………………………..……

(Nama Orang Yang Mengesahkan)

Selaku …………………………………………………………………………………… setelah meneliti secara terperinci, berpuas hati

dengan maklumat yang diberikan oleh …………………………………………………………………….………………………………………

(Nama Pemohon)

Oleh yang demikian, saya mengesahkan bahawa penama di atas adalah salah seorang yang bermastautin di

kawasan saya dan beliau telah berada di sini selama ……………………………….. tahun/bulan.

Tarikh : …………………………………………………….. ……………………………………………………………………………

Tandatangan, Cop Rasmi, Nama & Alamat

Pegawai Yang Mengesahkan

borang permohonan penajaan inisiatif kemahiran … · *sekiranya tidak bekerja / suri rumah, ......

Documents