BPSM/IKTISASS/2018 (Pin. 1/2020) - PERCUMA
1
BORANG PERMOHONAN PENAJAAN INISIATIF KEMAHIRAN TEKNIKAL &
IKHTISAS SMART SELANGOR
Gambar
ukuran
passport
NAMA PENUH : (seperti dalam Kad pengenalan)
NO. KAD
PENGENALAN :
- -
ALAMAT TETAP :
POSKOD : DAERAH :
NO. TEL 1 : - NO. TEL RUMAH : -
NO. TEL 2 : -
EMEL :
WARGANEGARA : UMUR : Tahun
BANGSA : NEGERI LAHIR IBU :
JANTINA : NEGERI LAHIR BAPA :
SYARAT-SYARAT KELAYAKAN PEMOHON
Pemohon dan ibu bapa adalah Warganegara Malaysia.
Pemohon mestilah terdiri daripada rakyat D.Y.M.M Sultan Selangor Darul Ehsan yang memenuhi kriteria-
kriteria seperti berikut:
Pemohon lahir dan menetap di Negeri Selangor; atau
Pemohon, Ibu atau Bapa lahir dan menetap di Negeri Selangor.
Pemohon telah bermastautin di Negeri Selangor 11 tahun dan ke atas.
Pemohon mestilah mempunyai Sijil Pelajaran Malaysia (SPM).
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Pusat Pembangunan Kemahiran Teknikal Negeri Selangor
Selangor Technical Skills Development Centre
BPSM/IKTISASS/2018 (Pin. 1/2020) - PERCUMA
2
PERINGKAT : DIPLOMA ( ) SIJIL TAHAP ( )
PENGAJIAN
NAMA KURSUS :
SEKTOR :
SESI KEMASUKAN :
JENIS PENGAJIAN : Sepenuh/Separuh Masa
TARIKH :
PENDAFTARAN DIRI
/ / Hari/Bulan/Tahun
*Sila potong mana yang tidak berkaitan.
**Pengesahan oleh pihak selain daripada yang dinyatakan di atas tidak akan dipertimbangkan.
BUTIR-BUTIR PENGAJIAN
Cop Rasmi Institusi :
: Jawatan Pegawai
: Nama Pegawai
Tandatangan Pegawai
Hari / Bulan / Tahun Tarikh:
PENGESAHAN OLEH PIHAK KOLEJ
(Untuk diisi oleh Bahagian Hal Ehwal Pelajar/Hal Ehwal Akademik/ Pusat Pemajuan Pelajar/Bendahari Institusi/Pendaftaran
Dekan Fakulti/Ketua Pusat/Ketua Program) Dengan ini saya mengesahkan bahawa Pelajar/Penuntut *TELAH PUN MENDAFTARKAN DIRI / TIDAK MENDAFTARKAN DIRI bagi mengikuti pengajian di institusi ini sepertimana yang
dinyatakan di dalam butir-butir di atas.
3
BPSM/IKTISASS/2018 (Pin. 1/2020) - PERCUMA
NAMA BANK :
(Bagi pilihan bayaran secara pengkreditan terus, sila nyatakan Nama
Bank dan pastikan akaun bank tersebut adalah aktif)
NO. AKAUN :
BUTIRAN BAPA IBU
1 NAMA
2 NO. K/P
3 BANGSA
4 NO. TEL H/P
5 PEKERJAAN
6 NAMA MAJIKAN
7
ALAMAT MAJIKAN
8 NO. TEL MAJIKAN
9 PENDAPATAN SEBULAN
10 PENDAPATAN SUMBER LAIN
11 JUMLAH PENDAPATAN
12
PENGESAHAN MAJIKAN (Tandatangan & Nama)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
( )
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
( )
13
COP RASMI MAJIKAN
*Sekiranya TIDAK BEKERJA / SURI RUMAH, sila dapatkan pengesahan daripada ADUN /
PENGHULU / PENGERUSI JKKK / KETUA KAMPUNG di ruangan pengesahan cop rasmi majikan.
MAKLUMAT / BUTIRAN AKAUN
LATAR BELAKANG KELUARGA DAN KEWANGAN
4
BPSM/IKTISASS/2018 (Pin. 1/2020) - PERCUMA
PERAKUAN PERMOHONAN DAN PENGESAHAN (Untuk diisi oleh Pemohon)
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam Borang Permohonan ini adalah benar dan pengakuan ini dibuat menurut Undang-undang Surat Akuan 1960. Saya
juga faham sekiranya terdapat maklumat yang dinyatakan adalah tidak benar, permohonan ini boleh dibatalkan / ditarik balik dengan serta merta.
Tarikh : / / Tandatangan Pemohon :
Bersama-sama ini dilampirkan dokumen-dokumen yang TELAH DISAHKAN BENAR seperti berikut
(sila tandakan (X) pada dokumen yang berkaitan ):
1. Salinan Sijil Kelahiran Pemohon
2. Salinan Kad Pengenalan Pemohon
3. Salinan Kad Pengenalan Ibu
4. Salinan Kad Pengenalan Bapa
5. Salinan Sijil Kematian / Cerai / Akuan Sumpah
(Jika Berkaitan)
6. Surat Akuan Pemastautin Pengesahan daripada ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung/ Pengerusi Persatuan Penduduk/ Ketua Blok/ Ketua Rukun Tetangga
(Bagi Pemohon, Ibu & Bapa Yang Bukan Lahir Di Negeri Selangor)
7. Salinan Surat Tawaran Kemasukan Daripada IPT / Surat Pengesahan Pelajar
8. Salinan Sijil Berhenti Sekolah Rendah (Tahun 1-6) & Sekolah Menengah (Tingkatan 1-5)
9. Salinan Sijil Pelajaran Malaysia (SPM/SPMV)
10 Salinan Penyata Pendapatan / Slip Gaji Ibu Bapa / Penjaga Pemohon
(Jika Masih Bekerja)
11 Surat Perakuan Pendapatan Ibu Bapa / Penjaga Pemohon Pengesahan daripada ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung/ Pengerusi Persatuan Penduduk/Ketua Blok/ Ketua Rukun Tetangga
(Jika Bekerja Sendiri / Tidak Bekerja / Suri Rumah)
12 Salinan Kad Pesara & Penyata Bayaran Pencen Terkini Ibu Bapa / Penjaga Pemohon (Jika Pesara Kerajaan)
13 Cop Pengesahan Institusi Pengajian
14 Cop Pengesahan Pendapatan
15 Salinan Akaun Bank Pelajar
SENARAI SEMAK
LAMPIRAN DOKUMEN
Borang KRP 02
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN (BAGI IBUBAPA YANG BEKERJA SENDIRI atau TIADA PENYATA GAJI DARI MAJIKAN)
Kepada, Selangor Technical Skills Development Centre (STDC) Jalan Semarak, 45000 Kuala Selangor, Selangor Darul Ehsan. (u.p. BAHAGIAN KEMASUKAN & REKOD PELAJAR) Tuan/Puan, PENGESAHAN PENDAPATAN Adalah disahkan bahawa Encik / Puan / Cik …………………………………………………………............................ (nama ibu/bapa/penjaga) Ibu/bapa/penjaga kepada pelajar yang bernama …………………………………………………………….…………….. (nama pelajar) Adalah anak kariah / pekerja di ……………………………………………………………………………………...……………... (nama kampung / Syarikat) Bekerja sebagai …………………………………………………………………………………………….. dengan pendapatan RM ………………………. sebulan. Saya mempuyai tanggungan seramai ……….… orang sekeluarga. Sekian, harap maklum. Yang benar, Tandatangan Ketua Kampung/Majikan : ………………………………………………………. Tarikh : ………………………………………………………. Cop :
Sila ambil perhatian : Borang ini perlu diisi sekiranya ibubapa/penjaga pelajar tidak mempunyai slip gaji majikan.
Borang KRP 03
BORANG PENGESAHAN PEMASTAUTIN OLEH PENGHULU, KETUA KAMPUNG, PENGERUSI JKKK,
NAZIR MASJID, PENGERUSI JAWATANKUASA PENDUDUK/TAMAN PERUMAHAN DALAM NEGERI
SELANGOR DARUL EHSAN
BAHAGIAN A : BUTIRAN PEMOHON
1. NAMA PEMOHON :
2. NO. KAD PENGENALAN/ NO. PASSPORT
:
3. JANTINA :
4. TEMPAT KELAHIRAN :
5. ALAMAT DALAM KAD PENGENALAN/ PASSPORT
:
6. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG
:
7. NO. TELEFON : (H/P)
(R)
8. TEMPOH MASA TELAH MENETAP : TAHUN/BULAN/HARI
BAHAGIAN B : PERAKUAN PENGESAHAN PEMASTAUTINAN
Saya …………………………………………………………………………………...… No. Kad Pengenalan …………………………………..……
(Nama Orang Yang Mengesahkan)
Selaku …………………………………………………………………………………… setelah meneliti secara terperinci, berpuas hati
dengan maklumat yang diberikan oleh …………………………………………………………………….………………………………………
(Nama Pemohon)
Oleh yang demikian, saya mengesahkan bahawa penama di atas adalah salah seorang yang bermastautin di
kawasan saya dan beliau telah berada di sini selama ……………………………….. tahun/bulan.
Tarikh : …………………………………………………….. ……………………………………………………………………………
Tandatangan, Cop Rasmi, Nama & Alamat
Pegawai Yang Mengesahkan