borang permohonan kemasukan uin - daulahmedic.com · hadith & mustolah adab & nusus fiqh...
TRANSCRIPT
[email protected] www.daulahmedic.com
BORANG PERMOHONAN KEMASUKANSESI 2020
Sila tampal gambar berukuran passport
di sini A. Maklumat Peribadi Pemohon
Nama Penuh
No.KP No.Passport Alamat Email
No. Tel (HP) No.Tel (Rumah) Warganegara
Jantina
Lelaki Perempuan
Status
Facebook ID
Bujang Berkahwin
Bangsa
Melayu Lain-lain
Alamat Surat-Menyurat
Tarikh Lahir
/ /
Umur
No. 1- 19 Jalan Pandan Prima 2, Dataran Pandan Prima, 55100 Kuala Lumpur
03 - 92851322 (Pejabat)018 - 9624322 (Khidmat Pelanggan)
Poskod Bandar Negeri
Daulah Educonsult
(UNIVERSITI ISLAM NEGERI INDONESIA)
B. Maklumat Ibu Bapa/ Penjaga
Nama Bapa/Penjaga
No.KP
No. Tel (HP)
Alamat Email
Pekerjaan
Nama Ibu/Penjaga
No.KP
No. Tel (HP)
Alamat Email
Pekerjaan
C. Maklumat Akademik
Sekolah semasa SPM
Tahun menduduki SPM
Keputusan SPM
( Sila isi keputusan subjek yang diambil sahaja )
Subjek Gred Subjek Gred Subjek Gred
Bahasa Melayu Matema�k Tambahan Pendidikan Quran &
Sunnah
Bahasa Inggeris Biologi Pendidikan Syariah Islamiah
Sejarah Fizik Bahasa Arab Tinggi
Matema�k Kimia *Lain-lain subjek
( Jika �dak mengambil STAM )*Lain-lain subjek*Lain-lain subjek*Lain-lain subjek
[email protected] www.daulahmedic.comDaulah Educonsult
Sekolah semasa STAM
Tahun menduduki STAM
Keputusan STAM
Subjek Gred Subjek Gred Subjek Gred
Hifz Al-Qur’an & Tajwid Hadith & Mustolah Adab & Nusus
Fiqh Nahu & Sorof Balaghah
Tafsir & Ulumuhu Insya’ & Mutola’ah Arudh & Qafiyah
Man�q & Tauhid *Lain-lain subjek *Lain-lain subjek
D. Pilihan Kursus dan Universi�
Nota : masukkan no 1, 2 & 3 sebagai tanda pilihan pertama, pilihan kedua dan pilihan ke�ga untuk kursus dan juga universi�.
Syari’ah dan Ilmu Hukum
Ushuluddin
Dakwah dan Ilmu Komunikasi
Tahap Terakhir Akademik (Matriks/Asasi/Lain-lain)
………………………………………… Keputusan Pengajian Tahap Akhir
…………………………………………
Tempat Pengajian Tahap Terakhir (Selain SPM & STAM)
…………………………………………
Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kassim, Riau. (UIN SUSKA)Universitas Islam Negeri Ar-Raniry, Acheh
(UIN Ar-Raniry)Ins�tut Agama Islam Negeri Sultan Thaha Saifuddin Jambi (IAIN Jambi) Sila nyatakan bidang yang lebih detail berdasarkan fakul� yang di pilih (Jika anda mempunyai pilihan sendiri):
Tarbiyah dan Keguruan
Sains dan Teknologi
Psikologi
Ekonomi dan Ilmu
................................................................
................................................................
................................................................
KURSUS UNIVERSITI
E. Perakuan Diri
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan tepat. Saya faham segala isi kandungan yang disebut di dalam borang ini dan menerima bahawa penyerahan maklumat yang �dak betul atau keterangan yang salah boleh mengakibatkan pembatalan penda�aran saya. Diharapkan pihak tuan dapat memper�mbangkan perrmohonan saya.
Nama & Tandatangan Pemohon Nama & Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga Tarikh: ……………………………………. Tarikh: …………………………………….
Diisi oleh pemohon / ibu / bapa/ penjaga.
Saya mengenali “Daulah Educonsult” melalui :
Iklan di flyers/ banner/ brochures
Carian di Internet / Social Media
Melalui konsultan Daulah Educonsult
Nama penuh konsultan : …………………….……………..
No HP konsultan : …………………….……………..
Untuk Kegunaan Pejabat.
Tarikh Penerimaan Borang :......................................
[email protected] www.daulahmedic.comDaulah Educonsult
Catatan: ........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................