1

BORANG PERMOHONAN CUTI

1 DATA PERIBADI / PERKHIDMATAN

1.1 Nama : _ALEXANDER GAI ANAK MANSOR________

1.2 Jawatan dan Gred : PPPLD / DGA 32( KUP) __________

1.3 No. Fail Peribadi : S. 34I55 ____

1.4 Tarikh lantikan tetap oleh SPP : 14.01.2012 ____

2 MAKLUMAT PEPERIKSAAN

2.1 Nama Peperiksaan : PEPERIKSAAN AKHIR SEMESTER 3 ____

Mata Pelajaran Tarikh

2.1.1 BUDAYA DAN PEMBELAJARAN 13.05.2013

2.1.2 PENDIDIKAN LUAR 14.05.2013

2.1.3 PENDIDIKAN KESIHATAN SEKSUALITI 15.05.2013

2.1.4

2.1.5

2.2 Pusat Peperiksaan :_IPG TUN ABDUL RAZAK SAMARAHAN____

2.3 Angka Giliran : 2012311360056__________________________________

2.4 Menduduki Peperiksaan yang sama kali yang :________________________________

( Jika Berkenaan )

PERMOHONAN CUTI TANPA REKOD MENUDUKI PEPERIKSAAN

Di Bawah Perkara 44 Perintah Am Bab C dan

Pekeliling Perkhidmatan Bil. 9 Tahun 1991 ( PINDAAN )

Alamat Pemohon :

ALEXANDER GAI ANAK

MANSOR__________

SK SUMPAS, 94700 SERIAN____

Pegawai Pelajaran Daerah,

Pejabat Pelajaran Daerah Serian,

Batu 1, Jalan Serian / Sri Aman,

94700 Serian, Sarawak.

Melalui dan Salinan

Guru Besar

Sekolah Kebangsaan Sumpas

94700 Serian, Sarawak.

Telefon (Pejabat)

(Rumah) : ___________

Rujukan Kami : ___________

Tarikh : 9 MEI 2013_

2

3 TARIKH / TEMPOH CUTI TANPA GAJI YANG DIPERLUKAN

( JIKA BERKENAAN )

3.1 Sebelum Peperiksaan _____________________________(________hari)

3.2 Semasa Peperiksaan _____________________________(________hari)

3.3 Selepas Peperiksaan _____________________________(________hari)

Tarikh :__9 Mei 2013___

(Tandatangan Pemohon)

4 ULASAN OLEH KETUA JABATAN / PENGETUA / GURU BESAR

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi di atas diperiksa dengan teliti dan didapati

benar, betul dan teratur.

Cuti bagi tempoh untuk meninggalkan tugas selama __________ hari (termasuk masa

perjalanan, jika berkaitan) yang dipohon itu diperakui / tidak diperakui.

Tarikh : ________________

5 PERHATIAN

5.1 Sertakan sesalinan Jadual Waktu

5.2

Cuti Tanpa Rekod hanya dipertimbangkan pada hari peperiksaan (hari ketika

ada kertas peperiksaan sahaja). Pemohon perlu memohon Cuti Tanpa Gaji

atau Cuti Rehat (jika berkenaan) untuk pengambilan hari selebihnya.

5.3 Calon peperiksaan dikehendaki mendaftar / menduduki peperiksaan di pusat

terdekat dengan stesen / tempat bertugas.

5.4 Hanya satu salinan borang ini perlu dikemukakan ke Ibu Pejabat Jabatan

Pelajaran Negeri Sarawak.

5.5 Potongan gaji (elaun) akan dikenakan terhadap pemohon yang belum dilantik

ke jawatan tetap oleh kuasa-kuasa tertentu.

(Tandatangan Dan Cop

Ketua Jabatan / Pengetua / Guru Besar )