BANK SIMPANAN NASIONAL SKIM PINJAMAN / PEMBIAYAAN PERUMAHAN

CAWANGAN :

Sila lengkapkan semua bahagian di dalam borang dan tandakan di petak yang berkenaan. www.mybsn.com.my

BUTIR-BUTIR PEMBIAYAAN

Skim: Jenis Pembiayaan: q Pembiayaan Rumah Baru q Pembiayaan Rumah Terpakai

q Pinjaman Konvensional q Individu/Bersama q Mengubahsuai Rumah q Membiayai Semula Gadaijanji

q Pembiayaan Perbankan Islam q Bukan Individu q Lain-Lain (Sila Nyatakan) :

q Saya ingin memohon Kad Kredit BSN bersama permohonan ini. q Saya bersetuju untuk menyertai perkhidmatan wasiat. q HOME GUARD PLUS

A. MAKLUMAT PEMOHON B. MAKLUMAT PEMOHON BERSAMA / PENJAMIN

Nama Penuh : Nama Penuh :

No. K/P (Baru): No.K/P (Lama) No. K/P (Baru): No.K/P Lama:

Alamat Kediaman : Alamat Kediaman :

Jenis Kediaman : q Kediaman Sendiri q Sewa q Keluarga/Kuarters Jenis Kediaman : q Kediaman Sendiri q Sewa q Keluarga/Kuarters

q Lain-lain q Lain-lain

Alamat Surat-Menyurat (Jika berlainan dari alamat tetap) : Alamat Surat-Menyurat (Jika berlainan dari alamat tetap) :

No. Telefon Rumah : No.Tel Bimbit No. Telefon Rumah : No.Tel.Bimbit

Tarikh Lahir : - - Jantina q Lelaki q Perempuan Tarikh Lahir : - - Jantina q Lelaki q Perempuan

Bangsa: q Melayu q Cina q India q Lain-lain Bangsa: q Melayu q Cina q India q Lain-lain

Taraf Perkahwinan : Bil Tanggungan Taraf Perkahwinan : Bil.Tanggungan

Nama & Alamat Majikan/Perniagaan : Nama & Alamat Majikan/Perniagaan :

Jawatan/Pekerjaan : Jawatan/Pekerjaan :

NoTel. Pejabat : Tempoh berkhidmat: tahun NoTel. Pejabat : Tempoh Berkhidmat : tahun

Jika mengusahakan perniagaan sendiri, nyatakan jenis perniagaan: Jika mengusahakan perniagaan sendiri, nyatakan jenis perniagaan:

No. Akaun GIRO / GIRO-i* No. Akaun GIRO / GIRO-i*

E-mel : Pertalian dengan pemohon:

C. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI (Jika ada)

Nama Penuh : Nama Penuh :

No. K/P (Baru): No.K/p (Lama): No. K/P (Baru): NoTel Rumah :

Nama & Alamat Majikan / Perniagaan: NoTel.Pejabat : No Tel. Bimbit :

Hubungan : E-mel :

Jawatan/Pekerjaan:

E. MAKLUMAT RAKAN YANG TIDAK TINGGAL BERSAMA PEMOHON

No.Tel Pejabat: No Tel. Bimbit : Nama Penuh :

E-mel : Pendapatan Bulanan: RM No Tel. Bimbit : No.Tel Pejabat

F. BUTIR - BUTIR HARTA

Harga Belian : RM No. Unit* / Parcel

Nilai Semasa : RM No. Lot* / PT

HS(M)* / (D)

CL / *TL

Mukim

Daerah

Negeri

Jenis Harta: q Satu Tingkat Berasingan q Dua Tingkat Berasingan Harta adalah q Siap Dibina q Dalam Pembinaan: Tarikh dijangka siap tahun

q Satu Tingkat Berkembar q Dua Tingkat Berkembar Sijil Layak Menduduki (CF) telah dikeluarkan q Ya q Tidak

q Berderet Satu / Satu Setengah Tingkat q Lot Banglo Pegangan Hak Milik q Geran Kekal q Geran Pajakan ( Baki tempoh pajakan): tahun

q Berderet Dua / Dua Setengah Tingkat q Rumah Kedai Satu Tingkat Keperluan Perlindungan Insuran/Takaful Gadai janji (MRTA/MRTT): q Ya q Tidak

q Berderet Tiga / Tiga Setengah Tingkat q Ruang Pejabat Nama Pemilik/Pemaju Berdaftar:

q Town House

q Kondo / Pangsapuri / Rumah Pangsa

G. MAKLUMAT PINJAMAN / PEMBIAYAAN SEDIA ADA (Jika BSN, Nyatakan Nombor Akaun Pembiayaan)

NAMA TARIKH TAMAT

BANK PINJAMAN / PEMBIAYAAN

HLGL-a(0914)_B

Amaun Pinjaman /

Pembiayaan yang

dipohon :

RM

Tempoh Pinjaman /

Pembiayaan :Tahun

JENIS PINJAMAN / PEMBIAYAAN DAN ANSURAN BAKI TERKINI

AKAUN PINJAMAN / PEMBIAYAAN BULANAN (RM) (RM)

JUMLAH

(RM)PEMOHON / PENJAMIN

D. MAKLUMAT SAUDARA TERDEKAT YANG TIDAK TINGGAL BERSAMA PEMOHON

PENILAIAN HARTA ALAMAT HARTANAH BUTIRAN HARTANAH

H. PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN BULANAN

PENDAPATAN PEMOHON (RM) PEMOHON BERSAMA / PENJAMIN (RM)

Gaji pokok

Elaun-elaun tetap

Pendapatan perniagaan

Pendapatan dari harta

Lain-lain pendapatan

JUMLAH

PERBELANJAAN PEMOHON (RM) PEMOHON BERSAMA / PENJAMIN(RM)

Sara hidup

Sewa Rumah

Ansuran Pinjaman

Cukai pendapatan

EPF/SOCSO

Insuran/Takaful

Lain-lain

JUMLAH

PENDAPATAN BERSIH (RM)

I. PENGAKUAN PEMOHON DAN PEMOHON BERSAMA / PENJAMIN

Saya/Kami* mengaku bahawa saya/kami* telah membaca dengan teliti dan memahami syarat-syarat pinjaman/pembiayaan dan dengan ini membuat pengakuan berikut:

a) Saya/Kami* mengakui bahawa saya/kami* telah cukup umur dan bebas dari halangan undang-undang dan tiada sebarang tindakan mahkamah yang telah dikenakan/sedang diambil ke atas saya/kami*;

b) Saya/Kami* juga mengaku semua butiran/maklumat di atas adalah betul dan benar;

c)

d)

e)

f)g)

q

q

h)

i)

J. SEKIRANYA BERSETUJU MENGAMBIL PERLINDUNGAN BSN HOME GUARD PLUS (ditawarkan untuk produk/Pinjaman konvensional)

q

a)

b)

c)

*Potong mana yang tidak berkenaan.

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pemohon Bersama / Penjamin (jika berkenaan)Tarikh: Tarikh:*Potong mana yang tidak berkenaan.

ISIKAN RUANGAN INI JIKA PEMOHON MEMOHON KAD KREDIT

Bilangan kad kredit sedia ada: kad q Kerajaan q Swasta Pilihan alamat surat menyurat: q Rumah Pejabat

Saya ingin mohon : q Kad Kredit Konvensional q Visa Classic q MasterCard Gold q 1 TeachersCard q Lain lain jenis kad kredit BSN(sila nyatakan)q Kad Kredit-i Al-Aiman q Visa Gold q MasterCard Platinum q UUM-BSN MasterCard Gold (Kad Kredit-I sahaja)

q UUM-BSN MasterCard Platinum (Kad Kredit-I sahaja)

Nama tertera di atas kad (tidak melebihi 19 huruf):

Nama Penuh Ibu (Untuk Pengesahan Keselamatan) :

Pengakuan pemohon :-

a) Saya mengesahkan bahawa telah membaca, memahami dan bersetuju untuk tertakluk kepada segala terma-terma dan syarat-syarat Perjanjian Kad Kredit BSN dan sebarang pertukaran pada masa akan datang;

b)c)

Tandatangan PemohonTarikh:

*Potong mana yang tidak berkenaan.

HLGL-a(0914)_B

Jika permohonan saya/kami* diluluskan dan butiran/maklumat yang diberikan didapati tidak benar, Bank Simpanan Nasional (sekarang dirujuk sebagai ”Bank”) berhak menarik balik pinjaman/pembiayaan tersebut

atau mengenakan sebarang syarat lain;

Saya mengesahkan bahawa ADA / TIADA* pasangan, ibu bapa dan/atau anak-anak saya yang bekerja dengan Bank Simpanan Nasional atau anak-anak syarikatnya;Pemegang Kad Utama (Principal Cardholder) hendaklah bertanggungjawab kepada Bank terhadap segala caj yang patut dan perlu dibayar kepada Bank yang timbul berhubung penggunaan Kad Utama

atau Kad Tambahan (Supplementary Card) yang disediakan.

Saya memahami dan bersetuju bahawa perlindungan BSN HOME GUARD PLUS adalah dengan hanya RM360 sekali pembayaran untuk setiap 2 tahun perlindungan. Perlindungan ini disediakan oleh

ACE Jerneh Insurance Berhad (9827-A) di atas kerjasama BSN. Saya mengaku bahawa saya telah membaca dengan teliti dan memahami butiran Lembaran Pendedahan Produk untuk BSN HOME

GUARD PLUS dan ianya boleh didapati di laman web BSN www.mybsn.com.my dan di kaunter-kaunter utama BSN.

Saya/Kami* dengan ini memberi kuasa kepada Bank atau wakil Bank untuk mendapatkan daripada bank-bank lain/Majikan saya/kami* ataupun punca lain sebarang butiran/maklumat yang diperlukan berkaitan permohonan ini;

Saya/kami* memberi jaminan kepada pihak Bank bahawa saya/kami* tidak akan menggunakan saluran ini untuk kutipan atau saluran dana kegiatan haram atau keganasan dan saya/kami* bersetuju untuk membekalkan

maklumat-maklumat dan dokumen-dokumen yang relevan, apabila dikehendaki, untuk tujuan pengenalan diri saya/kami* atau pengesahan sumber dana berdasarkan prinsip-prinsip “Know Your Customer Policy”.

Panel insurans / takaful yang dilantik adalah untuk memudahkan saya / kami mendapat perlindungan bagi pinjaman/pembiayaan yang diluluskan. Walau bagaimanapun, saya / kami boleh menyertai pelan perlindungan dari syarikat-syarikat

insuran / takaful yang lain.

Saya /Kami* dengan ini BERSETUJU dan MEMBENARKAN pihak Bank menzahirkan dan berkongsi apa-apa maklumat saya yang relevan untuk jualan silang, pemasaran dan aktiviti promosi dengan

anak syarikatnya, pembekal perkhidmatan dan rakan kongsi perniagaan strategik

Bank berhak menolak permohonan ini pada bila-bila masa tanpa memberi sebarang sebab kepada saya/kami*;

Saya/kami *dengan ini bersetuju dan membenarkan Bank menzahirkan apa-apa maklumat saya berkaitan dengan permohonan ini kepada mana-mana biro, lembaga atau agensi yang ditubuhkan oleh

Saya/kami* mengaku bahawa saya/kami tidak mempunyai isteri/suami* atau anak atau ibu/bapa* yang bekerja di Bank Simpanan Nasional.

Bank Negara Malaysia seperti Biro Kredit Pusat ("CCRIS"), (DCHEQS) atau mana-mana pihak berkuasa lain, Persatuan Bank-bank Malaysia termasuk mana-mana anak syarikat Bank untuk tujuan pemprosesan

permohonan ini atau tujuan lain yang dianggap wajar oleh Bank.

Saya /Kami* dengan ini TIDAK BERSETUJU dan TIDAK MEMBENARKAN pihak Bank berkongsi apa-apa maklumat saya yang relevan untuk jualan silang, pemasaran dan aktiviti promosi dengan anak syarikatnya, pembekal

perkhidmatan dan rakan kongsi perniagaan strategik

Pengakuan sekiranya bersetuju mengambil perlindungan BSN HOME GUARD PLUS:-

Seterusnya saya membenarkan mana-mana organisasi, institusi atau individu yang mempunyai rekod dan pengetahuan mengenai kesihatan dan latarbelakang perubatan dan sebarang rawatan tentang saya /

ahli keluarga yang diinsurankan / orang yang dicadangkan untuk mendedahkan maklumat tersebut kepada pihak Bank. Maklumat ini (selagi tidak dipinda atas permintaan saya) akan mengikat saya / ahli

keluarga yang diinsurankan/orang yang dicadangkan, waris dan pemegang serah hak, dan akan terus berkuatkuasa, walaupun dengan kematian atau ketidakupayaan saya / ahli keluarga yang diinsurankan/

orang yang dicadangkan. Salinan pemberikuasaan ini adalah sah seperti yang asal.

Mana-mana maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh pihak Bank (sama ada terkandung dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) diberikan kepada pihak Bank dan boleh

dipegang, diguna dan dikemukakan oleh pihak Bank kepada individu, badan atau organisasi yang menyediakan perkhidmatan, organisasi yang berkaitan dengan Bank bagi tujuan memproses permohonan

ini dan memberikan perkhidmatan seterusnya untuk produk dan perkhidmatan kewangan Bank dan pemadanan data, soal selidik dan untuk berkomunikasi dengan saya untuk tujuan seperti itu. Saya faham

bahawa saya berhak memperoleh akses kepada, dan memohon pembetulan kepada apa-apa maklumat peribadi yang dipegang oleh pihak Bank berkaitan dengan saya. Permohonan seperti itu boleh dibuat

secara bertulis kepada pihak Bank di Wisma BSN, 117 Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur atau di talian: 1 300 88 1900 fax: 603-2613 1888 atau e-mel: servicemanager@bsn.com.my.

Semua maklumat bertulis yang disediakan oleh saya untuk produk ini atau soal selidik rasmi atau lain-lain dokumen yang ditandatangani oleh saya berhubung dengan permohonan dan jawapan yang diberi

kepada Bank adalah penuh, lengkap, benar dan betul, dan saya faham bahawa pihak Bank meyakinkan kebenaran maklumat yang diberi akan bergantung dan bertindak berdasarkan maklumat tersebut, jika

tidak mana-mana polisi yang dikeluarkan atau perlindungan yang diberi oleh pihak Bank adalah tidak sah dan boleh dibatalkan atas budi bicara pihak Bank.

Saya dengan ini mengisytiharkan dan bersetuju bahawa: