Page 1 of 3

UNIT ZAKAT AKADEMI PENGAJIAN ISLAM KONTEMPORARI

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA PERAK 32600 SERI ISKANDAR PERAK TEL: 053742426/2624/2075 NO SIRI:........................

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT

PANDUAN MENGISI BORANG

1. Sila tulis semua maklumat dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan HURUF BESAR. 2. Lengkapkan borang permohonan terlebih dahulu sebelum bertemu Panel Temuduga yang telah di tetapkan. 3. Pastikan dokumen-dokumen berikut disertakan semasa menyerahkan borang.

a) Salinan Kad Pelajar b) Salinan Penyata Gaji / Surat Pengesahan Pendapatan c) Salinan Slip Bayaran Yuran/Bil. Bayaran Yuran d) Salinan Slip Kemaskini No. Akaun Bank (Student Portal) e) Salinan Surat Pengesahan /Tajaan /Pinjaman ( Student Portal) f) Salinan Surat Perakuan Kematian (jika perlu)

4. Borang yang tidak lengkap tidak akan diproses.

5. Anda melakukan DOSA sekiranya: a) Memberikan maklumat palsu ketika memohon bantuan zakat b) Menyalahgunakan wang bantuan zakat setelah berjaya menerimanya

BUTIRAN PERIBADI

NAMA PELAJAR

NO. K/P NO. PELAJAR FAKULTI KOD KURSUS

JANTINA LELAKI PEREMPUAN

TARAF PERKAHWINAN BUJANG KAHWIN JANDA DUDA

SEMESTER/BAHAGIAN SESI KEPUTUSAN TERKINI CGPA GPA NO. TEL

TINGGAL DI UITM : KOLEJ MENYEWA/NR MENDAPAT BANTUAN KEWANGAN: YA PTPTN/JPA/YAYASAN/DLL........................... TIDAK SEBAB................................................................. PERNAH MENERIMA ZAKAT UITM : YA TAHUN................JUMLAH............................... TIDAK PENERIMA INSENTIF MAKANAN : YA TIDAK ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- KEGUNAAN PANEL PENEMUDUGA SAHAJA: KIFAYAH RM: CADANGAN ASNAF MISKIN FI SABILILLAH GHORIMIN PERMOHONAN INI : DI SOKONG TIDAK DI SOKONG ULASAN: 1).................................................................2)......................................................................

3).................................................................4)......................................................................

NAMA PANEL:.........................................................T. TANGAN&COP........................................TARIKH............................

Page 2 of 3

MAKLUMAT KETUA KELUARGA (IBUBAPA/PENJAGA)

NAMA KETUA KELUARGA

PEKERJAAN

STATUS PERKAHWINAN ( Contoh: ibutunggal)

ALAMAT SURAT MENYURAT

NO TEL

PENDAPATAN BULANAN BAPA/PENJAGA RM

IBU RM

LAIN-LAIN RM

ANGGARAN BELANJAWAN PERIBADI PELAJAR

PEN

DA

PATA

N BIL PERKARA RM RM

RM (CATATAN

PANEL)

1 PEMBERIAN IBU BAPA/PENJAGA UNTUK SATU SEMESTER

2 PINJAMAN /BIASISWA (Jumlah 1 Semester)

3 SUBSIDI MAKANAN

4 LAIN-LAIN (NYATAKAN……………………………………………… )

JUMLAH PENDAPATAN SATU SEMESTER

ANGGARAN PERBELANJAAN SATU SEMESTER (Isi yang berkaitansahaja)

PERB

ELA

NJA

AN

BIL PERKARA RM RM

RM (CATATAN

PANEL)

1 MAKANAN DAN MINUMAN X 150 HARI) X 150

2 YURAN PER SEMESTER

3 BUKU

4 KEPERLUAN KENDIRI HARIAN SEBULAN X 5 BULAN

5 ALAT TULIS / KEPERLUAN STUDIO / TUGASAN

6 PENGANGKUTAN PERGI BALIK KE KAMPUNG, NEGERI …… (Sekaliuntukpergidanbalikbagisatu semester)

7 BAYARAN PINJAMAN PELAJARAN WPP

8 RUMAH SEWA X 5 bulan)

9 PENGANGKUTAN PERGI BALIK KE KAMPUS DENGAN ……… (NR SAHAJA) X 150

10 PERUBATAN : (Penyakit…………………..)

JUMLAH PERBELANJAAN (KIFAYAH) SATU SEMESTER

KEPERLUAN TAMBAHAN YANG DIPERLUKAN: (Jumlahperbelanjaantolakjumlahpendapatan)

Page 3 of 3

JUMLAH RM

TUJUAN MOHON ZAKAT

1 2

3 4

SENARAI TANGGUNGAN IBUBAPA/PENJAGA BIL NAMA HUBUNGAN KELUARGA UMUR TEMPAT BELAJAR

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

SENARAI ADIK BERADIK YANG SUDAH BEKERJA

BIL NAMA PEKERJAAN SUMBANGAN KEPADA KELUARGA (RM)

1

2

3

4

5

6

Sabda Rasulullah SAW: "Sesiapa yang aku berikan kepdanya akan hak saudaranya, janganlah ia mengambilnya, demi sesungguhnya apa yang aku berikan itu adalah potongan api neraka" (Muttafaqun 'alaih) Saya mengakui bahawa segala maklumat yang diberikan adalah berasaskan anggaran yang benar dan saya berjanji tidak akan menyalahgunakan

wang bantuan zakat setelah berjaya menerimanya.

TANDATANGAN PEMOHON ………………………………………… TARIKH ………………………………